19 septembre 2015 St-Martin aux Chartrains Rôle de la diététicienne en oncogériatrie LECLER Aline Diététicienne
Sommaire Objectifs de la consultation diététique La dénutrition Cas cliniques
Objectifs de la consultation diététique au cours de l évaluation oncogériatrique Évaluer l état nutritionnel du patient Donner des conseils adaptés au patient pour améliorer ou maintenir son statut nutritionnel en vue des traitements
L évaluation de l état nutritionnel => le dépistage de la dénutrition Prévalence de la dénutrition chez la personne âgée (HAS 2007 PNNS 3) 4 à 10 % chez les personnes âgées vivant à domicile 15 à 38 % chez les personnes âgées vivant en institution 30 à 70 % (50 % en moyenne) chez les personnes âgées malades hospitalisées. La prévalence de la dénutrition augmente avec l âge.
Etat des lieux ETAT NUTRITIONNEL DES PATIENTS vus en ONCOGERIATRIE - 2014 ( 254 patients ) Risque de dénutrition; 23,2% Etat nutritionnel satisfaisant; 40,9% Dénutrition modérée; 19,3% Dénutrition sévère; 16,5% 59.1 % de patients dénutris ou à risque de dénutrition
Dénutrition : les causes - modifications physiologiques liées au vieillissement, - carences d apports, - augmentation des besoins énergétiques, - dépendance, - dépression, - troubles cognitifs entre autres.
Dénutrition : les conséquences Augmente la morbidité et la mortalité. Modifie la réponse et la tolérance aux traitements. Entraîne un déficit immunitaire et donc une moins bonne résistance aux infections et un risque plus élevé de maladies nosocomiales Augmente le risque d escarres, la dépendance Et donc : Diminue la qualité de vie. Augmente la durée et les coûts d hospitalisation.! FRAGILITÉ
Il existe donc de nombreuses recommandations pour dépister et prendre en charge la dénutrition Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) Le Programme National Nutrition Santé (PNNS) n 1 (2001-2005), n 2 (2006-2010) et n 3 (2011-2015) Les Plans Cancer 1 (2003-2007), 2 (2009-2013) et 3 (2014-2019) Les SOR «Standards Options Recommandations» de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) La Direction Générale de l offre des soins (DGOS)
Comment dépister une dénutrition chez la personne âgée? Le dépistage de la dénutrition repose sur : la recherche de situations à risque de dénutrition ; l estimation de l appétit et/ou des apports alimentaires ; la mesure du poids ; l évaluation de la perte de poids par rapport au poids antérieur ; le calcul de l indice de masse corporelle (IMC < 21); le questionnaire MNA (Mini Nutritional Assessment) le taux d albumine et le calcul du GNRI
La prise en compte attentive de tous ces paramètres va permettre de prévenir, de dépister et/ou de corriger la dénutrition.
Cas clinique - 1 Mme H, 72 ans, cancer du sein 1,55 m, 61 kg (poids de forme, stable) Alimentation de texture normale, 3 repas / jour Bon appétit, ingesta à 2000 kcal, 70 g de protéines (Baisse d appétit à l annonce du diagnostic, reprise depuis) Hydratation 1,5 litre / jour Absence de troubles digestifs Albumine à 44 g/l MNA 26 Dégoût alimentaire pour la viande
Mme H, cancer du sein IMC 25,4 Ingesta 33 kcal/kg/jour EPA 8/10 Hydratation correcte Albumine correcte GNRI à 113,5 MNA 26 Dégoût pour la viande Bon état nutritionnel
«Je n aime pas la viande» La viande est riche en protéines d excellente qualité (indispensables pour protéger la masse musculaire). Le poisson et les œufs sont équivalents. 2 portions de VPO* par jour sont recommandées 100 g de viande, c est autant de protéines que : 100 g de poulet, de jambon 100 g de poisson 2 œufs ½ litre de lait ou 70 g d emmental VPO* : viandes, poissons, œufs
Cas clinique -1 Bon état nutritionnel Conseils diététiques donnés : Conseils spécifiques / équilibre alimentaire Surveillance de l évolution du poids En cas de perte de poids mettre en place une collation, enrichir, alerter l équipe médicale En cas de prise de poids rééquilibrer l alimentation, demander une consultation diététique
Cas clinique - 2 Mr T, 77 ans, cancer digestif 1,64 m, 56 kg (poids de forme à 73 kg) poids en baisse depuis 6 mois Alimentation de texture normale, 3 petits repas / jour Baisse d appétit, mange moins Ingesta à 1200 kcal, 45 g de protéines Hydratation <1 litre / jour Transit régularisé avec traitement médicamenteux Albumine à 29 g/l MNA 16
Mr T, cancer digestif IMC actuel 20.8 < 21 Perte de 7 kg soit 11% en 1 mois Perte de 17 kg soit 23 % en 6 mois Anorexie modérée (21 kcal/kg/jour) (besoins estimés à 2000 kcal, 70 g protéines) EPA 6/10 Hydratation insuffisante Albumine basse GNRI à 81.8 MNA 16 Dénutrition sévère
Objectifs/ prise en charge diététique de la dénutrition Améliorer l état nutritionnel L urgence = stopper la perte de poids Augmenter les apports énergétiques et protéiques Donner des conseils adaptés aux habitudes du patient Respecter les goûts et dégoûts
En cas de petit appétit (ou d anorexie) il est possible d enrichir l alimentation : en protéines ajout de fromage, râpé ou à tartiner, dans le potage ajout de petits morceaux de jambon, de fromage ou de poisson dans les salades ajout de fromage râpé ou à tartiner, de lait en poudre, d'œufs, de jambon, de béchamel dans la purée, les pâtes, le riz, etc. en calories Beurre, crème fraîche, sauces, huile, mayonnaise Choix d aliments caloriques : charcuteries, pâtisseries, crèmes glacées
On peut proposer : De tester des compléments nutritionnels oraux + conseils spécifiques
Plusieurs mesures sont recommandées pour augmenter les apports alimentaires : Fractionner les prises alimentaires dans la journée (collations dans la matinée, l AM, en soirée) ; Privilégier des produits riches en énergie et/ou en protéines, proposer des CNO Adapter les menus aux goûts de la personne et adapter la texture des aliments à ses capacités de mastication et de déglutition ; Organiser une aide technique et/ou humaine au repas en fonction du handicap de la personne ( service social, entourage familial)
Rôles de la diététicienne Compte-rendu informatisé Lien avec structures extérieures : EHPAD, SSR Transmissions de données : IDE, assistant social, gériatre Proposition de soins de support (psychologue, relaxologue )
Pour conclure, 59.1% des patients évalués en oncogériatrie au CFB en 2014 étaient dénutris ou à risque de dénutrition Au cours de l année suivant l évaluation d oncogériatrie : 22% de ces patients ont maintenu leur poids et 52% ont été pris en charge par l Equipe Mobile d Assistance Nutritionnelle Dépister et prendre en charge la dénutrition fait partie intégrante des soins.
Comment dépister la dénutrition? Les critères d évaluation (1 seul critère suffit)
Les critères d évaluation L Indice de Masse Corporelle (IMC) I.M.C. = Poids (kg) Taille² (m²) pour les + de 70 ans : IMC < 21 : dénutrition modérée IMC < 18 : dénutrition sévère Attention! l IMC n est pas un critère fiable pour les personnes en surpoids.
Les critères d évaluation % et vitesse d amaigrissement % amaigrissement /poids habituel Perte de poids = X 100 Poids habituel Amaigrissement 5% en 1 mois ou 10% en 6 mois = dénutrition modérée Amaigrissement 10% en 1 mois ou 15% en 6 mois = dénutrition sévère
Les critères d évaluation Paramètres biologiques L albuminémie Après 70 ans : inférieure à 35 g/l : dénutrition modérée inférieure à 30 g/l : dénutrition sévère L albuminémie doit être interprétée avec prudence (elle peut être basse sans pour autant être liée à un état de dénutrition) Facteurs influençant l'albuminémie : syndrome inflammatoire insuffisance hépatique fuite glomérulaire ou digestive inflation hydrique (œdèmes, ascite..)
Les critères d évaluation Le GNRI (Geriatric Nutritional Risk Index) Pour les patients à partir de 70 ans GNRI = [1.489 x albuminémie (g/l) + 41.7] x (poids actuel / poids idéal) 82 < GNRI < 92 = dénutrition modérée GNRI < 82 = dénutrition sévère Calcul du poids idéal (formule de Lorentz) : Poids idéal ( ) = taille (cm) 100 ((taille (cm) 150 / 2,5) Poids idéal ( ) = taille (cm) 100 ((taille (cm) 150 / 4)
Résultat Les critères d évaluation Le MNA (mini nutritional assessment) 6 questions de dépistage Si 12 points : 12 questions supplémentaires 17 à 23,5 pts : risque de malnutrition < 17 points : mauvais état nutritionnel
Les critères d évaluation L EPA, l évaluation de la prise alimentaire «Je ne mange rien» «Je mange comme d habitude» L EPA permet d identifier un risque de dénutrition si le score est < 7.
Autres éléments à prendre en compte pour dépister la dénutrition RECHERCHE DE SITUATIONS à RISQUE : Le patient a-t-il moins d appétit que d habitude? A-t-il des difficultés pour s alimenter? Suit-il un régime? Vit-il seul? A-t-il beaucoup de médicaments?
Besoins recommandés en cancérologie (recommandations décembre 2012) Besoins Péri-opératoire Oncologie médicale Énergie 25 à 30 kcal/kg/j 30 à 35 Kcal/kg/j Protéines 1.2 à 1.5 g/kg/j Eau 25-35 ml/kg/j