[«LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE: RÔLE DES MUTUELLES SOCIALES»]

Abidjan, le 05 mars 2015 [«LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE: RÔLE DES MUTUELLES SOCIALES»] 1

Conférence à l Université Félix-Houphouët-Boigny Abidjan le 25 février 2015 Intervention de Thierry BEAUDET Président du Groupe MGEN, Vice-président de la Mutualité française, membre du Conseil Economique, Social et Environnemental Monsieur KONE Kipéa, Représentant Monsieur le Ministre d Etat, Ministre de l Emploi, des Affaires Sociales et de Formation Professionnelle, Parrain de ladite conférence, Professeur NGUESSAN Yao, Directeur de cabinet représentant monsieur le Ministre de l Enseignement Supérieur et de la recherche scientifique, Professeur MANSILLA représentant Madame le Ministre de la Famille, de la Femme et de l Enfant, Monsieur le Directeur de cabinet représentant Monsieur le Président du Conseil Economique et Social, Excellence Mesdames et Messieurs les représentants des chancelleries et ambassades, Mesdames et Messieurs les représentants des organismes internationaux, (OMS, Banque mondiale, Coopération japonaise), Monsieur le Président du Conseil d Administration de la Caisse Nationale d Assurance Maladie, Monsieur le Directeur Général de la Caisse Nationale d Assurance Maladie, Madame la Directrice de l AIRMS, Mesdames et messieurs les délégués membres du Bureau ouest africain UAM, Mesdames et messieurs Administrateurs de la MUGEF-CI, Messieurs les responsables des Mutuelles sociales, Distingués participants, 2

La santé est notre bien le plus précieux. A la fois une aspiration individuelle et un défi collectif. La santé, nous y sommes tous attachés, que ce soit pour nous-mêmes ou pour ceux qui nous sont proches. Ce n est pas un hasard si, au début de chaque année, nous nous souhaitons des vœux de bonne santé. La bonne santé est indispensable au bien-être individuel, à l émancipation personnelle, à la réussite collective. Garantir un droit à la santé pour tous permet de lutter contre la pauvreté, de réduire les inégalités et de prévenir l exclusion. Comme chacun le sait, garantir ce droit constitue un vrai levier de développement économique. C est en ce sens que la santé est aussi un défi collectif. La santé est un idéal exigeant. De la prévention au soin, elle requiert l investissement de tous, pour donner accès à chacun à un système de santé de qualité, à des coûts maitrisés. L individu seul ne peut faire face aux aléas de santé et aux accidents de la vie. Il faut mutualiser le risque, organiser des solidarités. Depuis plusieurs décennies, quand ce n est pas plusieurs siècles, c est ce à quoi les mutuelles œuvrent à travers le monde, au nord comme au sud : protéger le plus grand nombre, hommes et femmes, jeunes et vieux, malades et bien portants, tout au long de la vie, du berceau au tombeau. Je dirais qu une mutuelle permet à ses membres, à ses adhérents : - de faire ensemble ce que l on ne peut entreprendre seul ; - de s assurer ensemble contre un risque dont on ne peut assumer seul les conséquences et les incidences. Et si le mouvement mutualiste agit depuis des décennies dans le champ de la santé c est parce qu il est porteur de valeurs et de principes intangibles qui fondent son identité. En premier lieu, la solidarité. 3

De tout temps se sont organisées des solidarités familiales, communautaires et professionnelles. Elles s exerçaient dès lors qu un membre du groupe décédait ou était touché par la maladie. Avec souvent la difficulté de mobiliser des moyens dans l urgence. Cette forme de solidarité est encore très présente dans de nombreux pays et notamment en Côte d Ivoire. Ce que le mouvement mutualiste a apporté, c est l idée de mettre en commun des ressources avant même que des membres du groupe ne soient victimes d un décès ou touchés par la maladie. La solidarité entre malades et bien portants, tout au long de la vie. Cette solidarité mutualiste s exerce également à travers les cotisations qui, pour être supportables par chacun, sont souvent liées aux revenus des mutualistes. C est la solidarité entre revenus élevés et revenus moins élevés. Dans les sociétés du nord, c est d abord le décès qui a fait l objet de solidarités mutualistes. Quand le décès mettait dans la difficulté une veuve et des orphelins, la solidarité mutualiste permettait d intervenir pour que ces derniers ne se retrouvent pas sans moyens. Par la suite, on a constaté des difficultés de même nature quand une maladie grave survenait. La personne se retrouvait privée d emploi et exposait sa famille à la pauvreté et à des difficultés pour subvenir à ses besoins vitaux. Alors la solidarité mutualiste est également intervenue pour réparer les conséquences de la longue maladie et de l invalidité. Et progressivement, au fil des ans, c est l ensemble des problématiques de santé qui ont fait l objet de solidarités mutualistes. Dans les pays du Sud, il semble que ce soit plus souvent la maladie, avant même le décès, qui a fait l objet des premières solidarités mutualistes. Après la solidarité, la non lucrativité. Une mutuelle n a pas d actionnaires à rémunérer, n est donc pas à la recherche de profits. Son seul but est de redistribuer les cotisations perçues sous forme de 4

prestations. La non lucrativité ne signifie pas qu il faille être étranger aux exigences d une bonne et saine gestion. Aussi, quand l activité génère des excédents, ils sont entièrement réinvestis au bénéfice de la mutuelle et de ses membres par le biais d améliorations des prestations, d investissements, ou mis en réserve pour renforcer la solidité de la mutuelle. La santé n est pas une marchandise, ne peut pas, ne doit pas être considérée comme un commerce. Non lucratives, les mutuelles considèrent la santé comme un bien commun attaché à la personne humaine. En dernier lieu, la démocratie. La gouvernance mutualiste est fondée sur le principe «un adhérent = une voix». L essence même du mouvement mutualiste consiste à regrouper des femmes et des hommes qui s associent librement, qui définissent ensemble les problématiques de santé qu ils souhaitent couvrir et les moyens qu ils souhaitent y attribuer. Bien entendu, les besoins de protection en santé sont importants et la satisfaction de tous ces besoins n est pas nécessairement possible. Alors, du souhaitable au possible, les représentants des adhérents déterminent, chaque année en assemblée générale, les cotisations et les prestations nécessaires. Si j insiste sur ce point, c est que le mouvement mutualiste, ancré dans la réalité de ses adhérents, est efficace : il met en relation les moyens disponibles et les besoins des personnes couvertes. Solidarité, non lucrativité, démocratie, forte de ces valeurs et de ces principes, la mutualité a incontestablement ouvert une voie qui vise à organiser l accès de tous ses adhérents à des soins de qualité, à des tarifs maitrisés. Ce dernier point est essentiel. Vous le savez tous, pour satisfaire les besoins des populations, le versement de prestations est insuffisant s il n existe pas une offre de soins, une offre sanitaire significatives. C est pourquoi le mouvement mutualiste a toujours œuvré au développement d une offre de santé de proximité, efficace, de qualité et à des coûts abordables. La contractualisation avec les professionnels de santé est au cœur de l action mutualiste. A travers les prestations mutualistes, les mutuelles adressent aux 5

professionnels de santé des adhérents solvables et en contrepartie les mutuelles attendent des actes et des prestations de qualité à des tarifs maitrisés. Et quand l offre de soins publique ou privée ne s avère pas suffisante pour garantir l accès de tous les mutualistes à des soins de qualité, alors les mutuelles sont en capacité de créer hôpitaux, centres dentaires et optiques, maisons de santé. Le mouvement mutualiste a été et demeure précurseur. Les systèmes mutualistes aident les personnes et les sociétés à comprendre la nécessité des couvertures santé, à comprendre la nécessité de cotiser, la nécessité d améliorer l offre. Ainsi les systèmes mutualistes diffusent une culture de la protection sociale qui favorise ensuite son extension à l ensemble de la population par la création de couvertures universelles. Le plus souvent, les systèmes mutualistes ont précédé et inspiré les systèmes de couverture santé universelle. Et partout une question s est à un moment posée au mouvement mutualiste avec l avènement des couvertures maladies universelles. Les mutuelles doivent-elles dès lors s effacer, disparaitre? Ont-elles rempli leur œuvre ou bien ont-elles un rôle majeur à jouer dans l extension des couvertures santé à l ensemble des populations? Sur ce sujet, je peux en quelques mots témoigner de l expérience française. Vous le savez, les français sont très attachés à leur système de protection sociale. Si la Sécurité sociale française a été créée au lendemain de la seconde guerre mondiale, de nombreuses sociétés de secours mutuel étaient déjà actives tout au long du 19ème siècle. Bien avant la création d un régime obligatoire d assurance maladie, la Mutualité avait développé des assurances sociales, ce que l on appelait alors la prévoyance libre. Les mutuelles avaient donc une longue expérience derrière elles quand a été créée la Sécurité sociale. Ainsi la Mutualité a été une source importante d inspiration avant de s affirmer comme un solide appui pour la mise en œuvre du système français de Sécurité sociale. Tout n a pas été simple. 6

Quand certaines mutuelles considéraient la création de la Sécurité sociale comme une opportunité, d autres y voyaient une menace. Mais il est rapidement apparu à toutes les femmes et tous les hommes de bonne volonté que le travail d extension de la protection sociale serait complexe et difficile. Raison suffisante pour mobiliser, autour d un but commun et de valeurs humanistes partagées, tous les acteurs qui avaient de l expérience et de la bonne volonté. J aime à rappeler, qu à l origine, les fonctionnaires français étaient hors du système de Sécurité sociale naissant. La MGEN que je préside aujourd hui s est alors battue pour que ses adhérents puissent être intégrés au grand régime général d assurance maladie. Avec succès. La Sécurité sociale et la MGEN ont collaboré et se sont mutuellement renforcées. Aujourd hui encore, en 2015, la MGEN, pour le compte de la Sécurité sociale, gère le régime obligatoire en même temps qu elle continue de gérer son régime mutualiste complémentaire. La collaboration entre la Sécurité sociale et la MGEN a permis d organiser un guichet unique pour le paiement des prestations des régimes obligatoire et complémentaire, au plus grand bénéfice des adhérents et des professionnels de santé. Au-delà de la MGEN, je veux souligner devant vous que c est l action combinée et complémentaire de la Sécurité sociale et de l ensemble des mutuelles qui a considérablement facilité l accès aux soins pour tous et, par voie de conséquence, amélioré l état de santé de la population française. En effet, aussi bien à sa création qu aujourd hui, le régime obligatoire français n est jamais parvenu à couvrir, seul, tous les besoins de la population. Au fil des ans, les dépenses de santé n ont cessé d augmenter du fait de l allongement de la durée de la vie, du recours plus fréquent au système de santé à tous les âges de la vie, de l utilisation de techniques médicales plus onéreuses. Tous ces progrès ont nécessité des besoins de financement toujours plus importants. Aussi en 2015, 96% des français disposent d une complémentaire pour financer la globalité de leur couverture santé. Et pour plus de la moitié d entre eux, cette complémentaire est une mutuelle. 7

C est bien la collaboration entre la Sécurité sociale et les mutuelles qui a permis et permet toujours à la population française d améliorer grandement son espérance de vie et son état de santé. En France, la Mutualité c est une fédération regroupant 450 mutuelles qui protègent 38 millions de mutualistes, qui gèrent 2400 services de soins et d accompagnement mutualiste ouverts à l ensemble de la population : hôpitaux, centres médicaux, centres dentaires, centres optiques, établissements pour personnes âgées ou en situation de handicap, Si l exemple français est illustratif, il n est pas unique. Il y a près de 80 ans maintenant que l AISS (l Association Internationale de la Sécurité Sociale) a été créée. Peu de personnes le savent : des mutuelles ont participé à sa création. Les régimes de protection obligatoire et les couvertures universelles n existaient alors que très peu. Naturellement, quand les régimes obligatoires se sont développés, ils ont pris le relais du pilotage de l association. Les mutuelles qui ont voulu conserver un lieu d échanges, de réflexion et d action pour leur propre modèle ont créé en 1954 l Association Internationale de la Mutualité (AIM). Depuis cette date, l AISS et l AIM continuent de travailler ensemble tant sur les couvertures santé universelles que sur le modèle mutualiste. Ce travail est continu, confiant et fructueux. Pour preuve, en 2013, les 170 pays représentés dans l AISS ont approuvé un rapport présentant les mutuelles comme un levier de généralisation des couvertures santé. Ce rapport intitulé «Les Mutualités, outils d extension de la protection sociale» résulte d un travail collaboratif auquel ont fortement contribué des mutuelles d Amérique latine, d Afrique et d Europe. Les mutuelles ont beaucoup à gagner à la coopération internationale. Ce rapport me semble particulièrement important pour l Afrique de l Ouest au moment où les acteurs mutualistes de l UEMOA viennent d obtenir un règlement 8

communautaire qui institue un cadre propice au développement des activités mutualistes (ce qu en Europe nous ne sommes pas parvenus à obtenir). Aussi je forme le vœu que ce rapport puisse inspirer plusieurs pays de l UEMOA, la Côte d Ivoire tout particulièrement, après la promulgation en mars 2014 de la loi instaurant la couverture maladie universelle. Je voudrais en effet, humblement, évoquer ma compréhension des enjeux et des défis qu ensemble vous allez devoir relever. Je ne suis ici que depuis quelques jours mais j ai eu l opportunité d échanger avec des hauts responsables de la Caisse Nationale d Assurance Maladie, avec des dirigeants mutualistes de même qu avec d éminents représentants de la société civile. J ai mesuré combien les uns et les autres partageaient une même ambition, celle de permettre à la population ivoirienne de disposer d un accès à des soins de santé de qualité, dans des conditions financièrement soutenables. J ai aussi mesuré combien les uns et les autres partageaient une même conscience de l immensité de la tâche à accomplir. Le début d une longue marche. Très clairement les uns et les autres relèvent des éléments de contexte favorables, tout particulièrement la détermination politique forte du Président de la République et de son gouvernement, mais aussi l engagement et le professionnalisme de nombreux acteurs publics et privés autour de cette ambition ou encore le dynamisme de la croissance économique, pour n en citer que quelques uns. Les uns et les autres m ont aussi fait part d éléments moins favorables, qu il s agisse d un secteur informel important et difficile à toucher et à faire contribuer, d une faible bancarisation de la population, d un taux de pauvreté qui demeure élevé, d une population d indigents difficile à définir et à identifier, ou encore d un réseau de soins qui en dépit de ses progrès demeure insuffisant. Des éléments favorables, d autres qui le sont moins, mais quels que soient les éléments de contexte, la réussite de la CMU nécessitera obligatoirement la définition d un panier de soins adapté aux besoins des citoyens ainsi qu aux moyens disponibles, 9

l enrôlement de l ensemble de la population vivant en Côte d Ivoire, l organisation de la collecte et de la gestion des cotisations, la construction d un système de gestion des prestations de qualité pour un coût raisonnable - les cotisations encaissées devront servir à payer des prestations et non pas à financer des coûts de gestion élevés ou encore la mise en place et le développement d un réseau d offreurs de prestations de qualité à tarifs négociés. Mamadou SORO, qui a ouvert cette conférence, préside une mutuelle, la MUGEF-CI qui, forte de plus de 40 années d expérience, possède un outil de gestion, plus de 40 agences locales de proximité et a constitué un réseau de plus de 5000 professionnels de santé. Elle a la confiance de ses adhérents et protège ainsi plus de 600 000 personnes. Cette expérience acquise par la MUGEF-CI en 40 années d existence, mais aussi l expérience acquise par l ensemble des mutuelles de Côte d Ivoire, l expérience acquise par l ensemble des complémentaires de Côte d Ivoire sera sans aucun doute un élément décisif pour appuyer la CNAM dans le processus de déploiement puis d extension progressive de la CMU à l ensemble de la population. Les apports des mutuelles peuvent être importants et nombreux. J en citerai quatre qui sont à mes yeux fondamentaux. Le premier apport, c est le panier de soins mutualiste. Le panier de soins de la Couverture Maladie Universelle va s adresser à tous et constituer une avancée considérable pour la très grande majorité de la population aujourd hui dépourvue de toute couverture santé. Mais ce panier de soins CMU ne pourra répondre seul à l ensemble des besoins de protection de la population ivoirienne ; c est un socle de protection sociale que nous évoquons. Parallèlement, il faut garder à l esprit qu à travers leurs mutuelles, des Ivoiriens disposent aujourd hui de couvertures supérieures à celle de la CMU. La substitution pure et simple de la CMU aux couvertures mutualistes marquerait un recul pour les intéressés. Ces constats objectifs confèrent une responsabilité particulière aux acteurs, CNAM et mutuelles, qui vont devoir prendre en compte les situations existantes pour répondre à l ensemble des besoins des populations. 10

Les mutuelles vont avoir la responsabilité de repenser leurs offres, de développer des offres qui ne se superposent pas au panier de soins de la CMU, mais qui soient articulées avec ce panier de soins, qui le complètent. C est l addition des paniers de soins de la CMU et des mutuelles qui apportera une réponse complète. De ce point de vue, conserver quand c est déjà le cas le caractère obligatoire de l adhésion mutualiste constituerait un levier décisif. Le deuxième apport, c est la contribution au maillage du territoire par des structures de proximité. L un des enjeux majeurs de la CMU va résider dans la capacité à toucher les individus, les citoyens et à les enrôler. Professionnelles ou locales, les mutuelles par leur relation de proximité avec les adhérents, par leur ancrage dans le territoire au plus près des citoyens, vont pouvoir aider à l enrôlement et à la perception des cotisations. Comme elles vont pouvoir participer à la mise en place d outils de gestion. Si elles intègrent et articulent le panier de soins CMU et le panier de soins complémentaire, elles pourront même assurer le guichet unique. Mais pour se faire, elles devront impérativement mesurer qu une gestion de qualité nécessite des moyens importants d où la nécessité de se regrouper pour partager outils et structures. Elles pourront enfin participer au développement d une offre de soins de qualité à des tarifs maitrisés. La CMU orientera prioritairement vers l offre de soins publique qui pourrait ne pas suffire. Aussi les mutuelles devront développer leurs réseaux d établissements et de professionnels, de même qu elles pourront créer de nouvelles structures de santé mutualistes. Elles permettront ainsi l accès à une offre plus large, ce qui pourrait constituer un vrai moteur économique pour le développement d une offre de soins privée. Vous l avez compris, c est le thème de mon intervention, je plaide pour que les mutuelles sociales puissent, partout dans le monde et notamment ici en Côte d Ivoire, accompagner le déploiement et l extension des socles de protection sociale. Mais pour y parvenir au bénéfice des sociétés et des citoyens, encore faut-il que le mouvement mutualiste soit uni. 11

Et en tant que Vice Président de la Fédération de la Mutualité française, je veux vous dire combien je me félicite de la création en décembre dernier par l Union Africaine de la Mutualité de son premier bureau régional pour l Afrique de l Ouest appelé UAM AFRO. Ainsi, dans cette zone de l UEMOA (étendue aux pays de la CEDEAO), les mutuelles disposeront d une structure qui les appuiera et les accompagnera dans leur développement. Vous avez eu l honneur de recevoir à Abidjan le siège de son bureau et c est Mamadou SORO qui en est le premier Président. La mutualité accélère ainsi sa structuration régionale pour renforcer son unité et sa visibilité auprès des populations et des pouvoirs publics. L action prioritaire de l UAM AFRO sera de structurer le mouvement dans chacun des pays. Les mutualistes sénégalais viennent de montrer la voie et je salue le Président de la nouvelle Fédération des mutuelles du Sénégal, Aboubacri SARR. Quand se présentent aux mutuelles des sujets décisifs pour leur avenir, alors pour y faire face la mutualité doit être structurée, organisée, représentée par un interlocuteur identifié. Eu égard à ces défis et enjeux, les organisations internationales que sont l AISS et l AIM ont compris que c était le moment de vous épauler. Et concrètement la mutualité et les mutuelles françaises ont décidé de créer un programme d appui aux stratégies mutualistes de santé. Ce programme appelé PASS est opérationnel depuis septembre dernier. Aide à la création et au développement des mutuelles et du mouvement mutualiste, au développement d offres de santé et d outils de gestion efficaces, actions de plaidoyer, de communication, de formation, de diffusion de la culture mutualiste et de la protection sociale auprès de la société civile, des médias, des enseignants, des jeunes,, le programme PASS viendra en appui des stratégies définies par les responsables mutualistes africains. C est un programme pérenne, financé pour six années par les mutuelles françaises. Au terme de ces six années, il sera transformé en une plate forme technique financée et intégrée à l UAM-AFRO. 12

J arrive au terme de mon intervention et je veux conclure en insistant sur l unité nécessaire au mouvement mutualiste dans chaque pays, au niveau régional et en général. L unité est indispensable. L unité de vos mutuelles doit être à la hauteur des enjeux. Trop souvent, au nord comme au sud, en France, le mouvement mutualiste a été divisé. Quand les mutualistes sont divisés, tous les acteurs, les praticiens, les pouvoirs publics en jouent. C est contraire à l intérêt des citoyens. Dès lors que le mouvement mutualiste est uni, il gagne en force, en efficacité, en capacité économique et d action et cette capacité est exclusivement mobilisée dans l intérêt des mutualistes et des citoyens. Sachez que divisées, les mutuelles ne peuvent rien. Unies, elles sont un outil formidable au service de la population, au service du progrès social, au service du progrès humain. Je vous remercie de votre attention. 13