UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES FACULTÉ DE MÉDECINE ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE

UNIVERSITÉ LIBRE DE BRUXELLES FACULTÉ DE MÉDECINE ÉCOLE DE SANTÉ PUBLIQUE ORGANISATION ET MISE EN PLACE DES MUTUELLES DE SANTÉ Défi au développement de l assurance maladie au Rwanda Thèse présentée par Laurent MUSANGO en vue de l obtention du titre de docteur en sciences de la santé publique, février 2005 Promoteur : professeur Bruno DUJARDIN Co-promoteur : professeur Bart CRIEL

Résumé Introduction Le Rwanda a connu de nombreuses difficultés au cours des deux dernières décennies : la situation économique précaire, les guerres civiles, le régime politique défaillant, l instabilité de la sous-région des Grands Lacs, la pandémie du VIH/SIDA ; tous ces bouleversements ont plongé le pays dans l extrême pauvreté. Au lendemain de la guerre et du génocide, le ministère de la Santé avec l appui de différents partenaires a canalisé tous ses efforts dans la reconstruction du système de santé. Une meilleure participation communautaire à la gestion et au financement des services de santé était un des objectifs retenus dans cette reconstruction du système de santé. Pour ce faire, le ministère de la Santé, en partenariat avec le PHR (Partnership for health reform) a mis en place des mutuelles de santé «pilote» dans trois districts sanitaires (Byumba, Kabgayi et Kabutare) sur les 39 districts que compte le pays. L objectif du ministère de la Santé était de généraliser ce système d assurance maladie après une évaluation de ce projet pilote. Cette initiative de mise en place des mutuelles s est heurtée au début de sa mise en œuvre à différents problèmes : le faible taux d adhésion, les problèmes de gestion de la mutuelle, une faible implication des autorités de base dans la sensibilisation, une mauvaise qualité de soins dans certaines formations sanitaires, une utilisation abusive des services par les mutualistes, etc. Malgré ces problèmes d autres initiatives de mise en place de mutuelles de santé ont vu le jour et continuent de s implanter ici et là dans les districts sanitaires du pays. Dans le souci de renforcer cette réforme de financement alternatif par les mutuelles de santé, nous avons évalué l impact des mutuelles sur l accessibilité aux soins et le renforcement de la participation communautaire aux services de santé et nous avons proposé des voies stratégiques susceptibles d améliorer le fonctionnement des mutuelles de santé. Méthodologie Pour atteindre ces objectifs de recherche, nous avons combiné trois approches différentes : la recherche qualitative qui a permis d une part, d analyser le processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et d autre part, de recueillir les opinions des bénéficiaires de services de santé sur ce processus. Ensuite la recherche quantitative nous a permis d étudier les caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles et l utilisation des services de

santé ; enfin la recherche action nous a permis d expérimenter les axes stratégiques susceptibles de renforcer le développement des mutuelles de santé. Cette approche méthodologique utilisée tout au long de notre travail de terrain a mené à une «triangulation méthodologique» qui est une combinaison de diverses méthodes de recherche. Dans chacune des méthodes citées, nous avons utilisé une ou plusieurs techniques : analyse de documents, observations et rencontres avec des individus ou des groupes, analyse et compilation des données de routine. Résultats Les résultats clés sont synthétisés selon les trois types de recherche que nous avons menés. 1. Processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et opinions des bénéficiaires Dans les trois districts pilotes (Byumba, Kabgayi et Kabutare), les mutuelles de santé prennent en charge le paquet minimum d activités complet offert au niveau des centres de santé. À l hôpital de district elles couvrent : la consultation chez un médecin, l hospitalisation, les accouchements dystociques, les césariennes et la prise en charge du paludisme grave. Pour bénéficier de ces soins une cotisation de 7,9 $ EU ($ des États-Unis) par an pour une famille de sept personnes est demandée, puis 1,5 $ EU par membre additionnel et 5,7 $ EU pour un célibataire. Le ticket modérateur est de 0,3 $ EU pour chaque épisode de maladie et la période d attente d un mois avant de bénéficier des avantages du système de mutualisation. Des entretiens en groupes de concertation (focus groups) nous ont permis de confirmer que la population connaît l intérêt des mutuelles de santé et qu elle éprouve des difficultés pour réunir les fonds de cotisations pour adhérer aux mutuelles. L analyse critique du processus de mise en place des mutuelles dans les trois districts pilotes nous a permis de conclure que les autorités locales et les leaders d opinions étaient peu impliqués dans le processus de mise en place des mutuelles et que la sensibilisation était insuffisante. L appui au processus de mise en place par le PHR a été jugé insuffisant en termes de temps (18 mois) et de formation de cadres locaux qui devraient assurer la poursuite de ce projet. Les défaillances évoquées ont alerté le ministère de la Santé, qui a mis en place un comité de mise en place et de suivi des mutuelles de santé. Depuis ce temps, on observe une émergence des initiatives mutualistes. Le pays compte actuellement 21 % de la

population totale qui possède une certaine couverture (partielle ou totale) d assurance maladie. 2. Caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles de santé et utilisation des services de santé par la communauté Il a été constaté que la répartition selon le sexe, l état civil et le statut professionnel des membres et non-membres de la mutuelle les caractéristiques ne diffèrent pas significativement entre les adhérents et les non-adhérents à la mutuelle de santé (p > 0,05). Parmi les membres, les proportions des ménages avec revenus élevés sont supérieures à celles observées chez les non-membres (p < 0,001). Quant à la «sélection adverse» que nous avons recherchée dans les deux groupes (membres et non-membres de la mutuelle), nous avons constaté que l état de morbidité des membres de la mutuelle ne diffère pas de celui des non-membres (p > 0,05). Les personnes qui adhèrent à la mutuelle de santé s y fidélisent au fil des années (> 80 %) et fréquentent plus les services de santé par rapport aux non-membres (4 à 8 fois plus pour la consultation curative et 1,2 à 4 fois plus pour les accouchements). Les non-membres ont tendance à fréquenter les tradipraticiens et à faire l automédication. Bien que les mutualistes utilisent plus les services de santé que les non-mutualistes, ils dépensent moins pour les soins. 3. Axes stratégiques développés pour renforcer les mutuelles de santé Pour mettre en place les stratégies de renforcement des mutuelles de santé, cinq types d actions dans lesquelles nous avons joué un rôle participatif ont été menés. D abord la stratégie initiée pour faire face à l exclusion sociale : il s agit de l entraide communautaire développée dans la commune de Maraba, district sanitaire de Kabutare. Ce système d entraide, nommée localement ubudehe (qui signifie «travail collectif» en kinyarwanda), assure un appui aux ménages les plus pauvres selon un rythme rotatoire préalablement établi en fonction du niveau de pauvreté. Une autre stratégie est celle du crédit bancaire accordé à la population pour pouvoir mobiliser d un seul coup le montant de cotisation. Cette stratégie a été testée dans le district sanitaire de Gakoma. Un effectif de 27 995 personnes, soit 66,1 % du total des membres de la mutuelle de ce district ont souscrit à la mutuelle de santé grâce à ce crédit bancaire.

Les autorités politiques et des leaders d opinions ont été sensibilisés pour qu ils s impliquent dans le processus de mise en place des mutuelles dans leurs zones respectives. Il a été constaté que les leaders d opinions mobilisent plus rapidement et plus facilement la population pour qu elle adhère aux mutuelles de santé, que les autorités politiques. Cette capacité de mobiliser la population est faible chez les prestataires de soins. Certaines mesures ont été proposées et adoptées par les mutuelles de santé pour éviter les risques liés à l assurance maladie. Il s agit de l adhésion par ménage, par groupe d individu, par association ou par collectivité ; l exigence d une période d attente avant de bénéficier des avantages des mutualistes ; l instauration du paiement du ticket modérateur pour chaque épisode de maladie ; les supervisions réalisées par les comités de gestion des mutuelles de santé et les équipes cadres de districts ; l utilisation des médicaments génériques ; le respect de la pyramide sanitaire et l appui du pouvoir public et/ou partenaire en cas d épidémie. Ces mesures ont montré leur efficacité dans l appui à la consolidation des mutuelles de santé. Enfin, l «Initiative pour la performance» est la dernière stratégie qui a été développée pour renforcer les mutuelles de santé. Elle consiste à inciter les prestataires à produire plus et à améliorer la qualité de services moyennant une prime qui récompense leur productivité. Les résultats montrent que les prestataires de services ont développé un sens entrepreneurial en changeant leur comportement vis-à-vis de la communauté. Certaines activités du PMA (paquet minimum d activités) qui n étaient pas offertes ont démarré dans certains centres de santé (accouchement, stratégies avancées de vaccination, causeries éducatives, etc.). Des ressources supplémentaires ont été accordées aux animateurs de santé, aux accoucheuses traditionnelles et aux membres de comités de santé qui se sont investis plus activement dans les activités des centres de santé. L intégration des services a été plus renforcée que les années précédentes. Conclusions Les mutuelles de santé facilitent la population à accéder aux soins de santé et protègent leurs revenus en cas de maladies. Le modèle de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda est de caractéristique dirigiste : à partir des autorités (politiques, sanitaires ou leaders d opinions). Il ne serait pas le plus

adéquat dans la participation communautaire, mais plutôt adapté à un contexte politique de reconstruction d un pays.

Table des matières Résumé Remerciements... À propos de l auteur.. Table des matières. Abréviations utilisées. CHAPITRE I Problématique et objectifs du travail... Introduction.. Objectif général Objectifs spécifiques Références CHAPITRE II Méthodologie du travail et définitions de concepts. Méthodes.. Méthode qualitative. Méthode quantitative... Recherche action.. Définitions de concepts Références CHAPITRE III La situation socio-économique et le système d assurance maladie du Rwanda... Résumé. La situation socio-économique du Rwanda. Le système d assurance maladie au Rwanda... Conclusion Référence.. CHAPITRE IV Le système de pré-paiement au Rwanda (I) : analyse d une expérience pilote5... Résumé. Summary.. 1. Mise en place d un système de pré-paiement dans les districts de Byumba, Kabgayi et Kabutare. 2. Méthode 3. Résultats... 4. Discussion 5. Conclusion Références CHAPITRE V Le système de pré-paiement au Rwanda (II) : adhésion et utilisation des services par les bénéficiaires. Résumé. Summary.. Introduction.. Méthode Résultats... Discussion Conclusion Références CHAPITRE VI Le profil des membres et non-membres des mutuelles de santé au Rwanda. Le cas du district sanitaire de Kabutare.. 3 8 10 11 13 15 15 17 17 19 20 20 21 21 21 27 35 37 37 37 45 57 58 59 60 60 62 70 71 74 78 79 81 82 82 83 84 86 89 93 95 96

Résumé. Summary.. Introduction.. Matériel et méthode. Résultats... Discussion Conclusion Références CHAPITRE VII Les axes stratégiques développés pour le renforcement des mutuelles de santé au Rwanda... Cohésion sociale et soins des indigents... Crédit bancaire. Implication des autorités politico-administratives et leaders d opinions dans le processus de mise en place de mutuelles et de sensibilisation de la population. Les mesures prises pour éviter les risques liés à l assurance maladie. La qualité des soins comme moyen d amélioration du système de mutualisation «Initiative pour la Performance». Conclusion CHAPITRE VIII Discussion générale et conclusions... Points clés de l étude Discussion et recommandations... Conclusion et suggestions sur les recherches futures.. Références... 98 98 99 101 104 107 110 111 113 114 120 123 130 132 141 142 142 145 153 154

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