Radiofréquence, Cryoablation et autres techniques de destruction tumorale. CHU Bordeaux Hervé Trillaud. Laboratoire d imagerie moléculaire et fonctionnelle ERT/CNRS/Université Victor Segalen Bordeaux 2
RF Laser Ultrasons Focalisés Electroporation Micro-ondes Cryo-ablation
Objectif du traitement Destruction de la tumeur et d une marge de 0.5-1 1 cm autour par nécrose de coagulation ««Un CHC de 2 cm présente des nodules satellites microscopiques métastatiques dans un rayon de 10 mm autour de la tumeur dans 10% des cas et un envahissement vasculaire microscopique des vaisseaux portes dans 25% des cas» (Kojiro M. Liver Transpl 2004) Respect des structures adjacentes
La Radiofréquence Technique la plus utilisée Foie, poumon, tissu mous, os ect. Accessible Vaste Bibliographie
Indications reconnues
Aiguilles RF
Aiguille multipolaire 56 mm - Tumeurs > 3,5 cm - Technique «no touch»
2008
Proximité du côlon droit Limitations Proximité de la convergence biliaire Anastomoses bilio-digestives Proximité des vaisseaux portes ou sus- hépatiques
Resultats Tumor type Number of tumors ablated Mean diameter Mean follow-up (months) Control modality % of tumors with complete necrosis Recurrence rates Author HCC 63 2,8 cm 32 CT 93,6 41% Solmi et al. (2006) HCC and metast atic 169 3,4 cm 15 CT or MRI 98 28% Curley et al. (2000) HCC 149 3,2 cm 19 CT or MRI 96 45,5% Curley et al. (2000) HCC 247 2,6 cm 12,7 MRI 85,2 48% Laumonier et al. (2006) HCC 68 3,1 cm 24,1 CT 73,5 57,6% Cabassa et al. (2005)
Summary of evidence-based recommendations for RFA in HCC The following are acceptable uses for RFA: 1. Primary therapy for unresectable HCC less than 3.0 cm in size: level 1 and 2 evidence. 2. A potential alternative to surgery for resectable HCC: level 1 and 2 evidence. 3. Combination treatment with surgery for multifocal HCC: level 2 evidence. 4. Combination treatment with chemical ablation for large HCC (3 cm): level 2 evidence.
Survie à 5 ans Résultats: Entre 33%-55% Variables prédictives pour la survie Childs-Pugh Nombre de tumeurs Ethiologie de la cirrhose: Alcool > virus
Localisation secondaire de K du colon Survie à 5 ans si M+ Tt médical: 5% Résection: 30-50% Seul 10% des patients ont des méta résécables chirurgicalement Poumon ++
Les résultats de la RF Les séries s sont hétérogh rogènes (sélection, taille, nombre de lésions, l type de traitement, surveillance) Mc Kay et al BJS 2006 Récidive locale: plus importante que pour CHC: 25%-30% vs 10%-15% 15% La survie à 5 ans est fonction de la selection des patients et de la technique de RF: 25%-35% NB: : en chirurgie survie à 5 ans: 30% à 50% Indications et métastasesm - métastases non résécablesr - Traitements combinés
Une autres techniques avec des ondes: les micro-ondes ondes D après une présentation de Covidien
Avantages: les micro-ondes ondes Durée de chauffage plus court Pas de limites conduction/impédance Moins d effet de convection Comparaison histologique Micro-onde/RF/Cryo onde/rf/cryo Bhardwaj N et al Pathology. 2009 Absence d hépatocyte viable avec mico-onde onde RF et Cryo Coût > RF
le laser: photo-coagulation Coût > RF
Les autres techniques: ELECTROPORATION 1. Augmentation de la perméabilitémembranaire par une brusque modification du potentiel transmembranaire: destruction cellulaire Electroporation Membrane cellulaire intacte Application d une impulsion de courant continu de voltage élevé Rupture de la Membrane cellulaire multiple (80) et courtes impulsion, 100 µsec à haut voltage, 2.5-3kV D après S T Kee et Angiodynamics
Les autres techniques: ELECTROPORATION Work in progress - Angiodynamic Destruction rapide (1 minute) Absence de nécrose de coagulation pas de cavité résiduelle Pas d effet de convection
Les autres techniques: Cryo-ablation Silverman et al Radiology 2000 Visualisation de la destruction tumorale en temps réel
Les autres techniques: Ultrasons Focalisés Pas d effraction cutanée Procédures guidées par US Procedures guidées par IRM: Work in progress Limitation: Mouvements respiratoires Interfaces: côtes et air
Thermométrie en présence de mouvement Respiration libre 10 C 5 C Image anatomique Déviations standards de T (Sans correction) Déviations standards de T (Avec correction) 0 C Principe : - création d un d atlas d images d de référence r rence avant le chauffage - soustraction des images du chauffage aux images de référence rence correspondantes
Dose thermique
MRI guided FUS for spatio-temporal control of gene expression under control of a heat sensitive promoter FUS heating with automatic feedback MR temperature control f z x Fully automatic temp control in focal point: SD of 0.58 C Guilhon et al, J. Gene Med, J. Mol. Imag. 2003
Analysis of Green Fluorescent Protein gene Expression using Confocal Microscope 1 cm Heated area Transmission Image Fluorescence Image
Conclusions Développement des techniques mini- invasives Rôle central dans le traitement des tumeurs du foie Nécessité d évaluation Efficacité Coût/Efficacité Evolution vers l ambulatoire?