Les Journées Montfort 16 Avril 2015 Marie-Françoise Mégie, Médecin de famille Professeure-agrégée de clinique Département de Médecine Familiale Université de Montréal
Conférencière pour: Merck Canada Inc. M-FM LF-L 2
À la fin de cette activité, le participant pourra : Évaluer de façon globale un patient souffrant d une plaie chronique Déterminer le type de plaie et sa phase de cicatrisation Élaborer un plan de traitement approprié dans un contexte multidisciplinaire Référer au spécialiste lorsque requis M-FM LF-L 3
Mme Marguerite Tremblay 89 ans, vit en CHSLD M-FM LF-L 4
M. Marcel Cloutier - 64 ans Diabète de type 2 évoluant depuis 15 ans M-FM LF-L 5
Adapté de Sibbald G. et coll. Ostomy/Wound Management; 2000, 46 (11): 16 M-FM LF-L 6
Plaie aigue: lacération, brûlure, plaie chirurgicale, etc. (ne font pas l objet de cette présentation) Plaie chronique «Une plaie qui ne guérit pas dans les délais habituels de cicatrisation.» (livre de l OIIQ, 2007, p. 14 ) «Processus de cicatrisation retardé ou compromis» Lazarus G et coll. Definitions and guidelines for assessment of wound and evaluation of healing. Arch Dermatology 1994; 130:489-493 Temps de cicatrisation au-delà de 6 à 12 semaines Dans un contexte de maladies systémiques telles que: diabète, insuffisance veineuse, maladie artérielle périphérique ou néoplasie. M-FM LF-L 7
Ulcère de pression Ulcère veineux Ulcère artériel Ulcère du pied diabétique Ulcère d origine néoplasique Plaie chirurgicale compliquée (déhiscence, infection, etc.) M-FM LF-L 8
Manifestations cliniques.. Phase de cicatrisation Érythème, oedème, chaleur, douleur tissus non viables, exsudat ±abondant ------------------------------------------- Hémostase Inflammation ± 0-4 jrs Idem inflammation + exsudat et rougeur périphérique - Inflammation prolongée -Colonisation critique? Lit de la plaie avec tissu de granulation rosé ou rouge exsudat Rapprochement des bords de la plaie. Prolifération ± 4-21 jrs Retour graduel de la coloration de la plaie se rapprochant de celle de la peau normale. Maturation et remodelage 1an Objectif (s) de soins Rétablir un lit de plaie propre - Réduire le fardeau bactérien - Prévenir la macération Protéger le tissu de granulation Protéger le nouvel épithélium Interventions - Nettoyage - Débridement - Gestion de l humidité - Nettoyage - Débridement - Gestion de l humidité - Nettoyage - Gestion de l humidité - Mesures préventives - Éducation du patient et des soignants M-FM LF-L 9
Plaie «s auto-nettoie» M-FM LF-L 10
Phase inflammatoire prolongée
Tissu de granulation Bourgeons d épithélialisation Épithélium débutant M-FM LF-L 12
But: Enlever de la surface de la plaie les débris cellulaires, les toxines libérées par les micro-organismes et les corps étrangers. Moyen: Solution saline physiologique ou eau stérile. Méthode: (selon phase de cicatrisation et le type de tissu observé) Nettoyage avec gaze imbibée de liquide Irrigation avec ou sans pression: Pression: seringue de 30ml et une aiguille 18g. (8lb/p 2 ) Rodeheaver GP et Ratliff Cr 2007 -Réf 2 M-FM LF-L 13
Exérèse des tissus dévitalisés Pourquoi débrider? Les tissus dévitalisés favorisent la prolifération bactérienne. Leur élimination est essentielle à l amorce du processus de cicatrisation. Ne pas débrider si: Plaie sans potentiel de guérison (plaie ischémique, plaie néoplasique) M-FM LF-L 14
Mécanique - «wet to dry»!!! - hydrothérapie Chirurgical - conservateur (au chevet) - salle d opération Autolytique - produits et pansements qui contrôlent l humidité - gel hypertonique (NaCl 20%) (Hypergel de Mölnlycke) Enzymatique - enzyme protéolytique (collagénase Santyl de S&N) Biologique - larves de mouches à pêche (Maggots) M-FM LF-L 15
Choisir le débridement approprié Paramètres recommandés pour le choix d une méthode de débridement, le # 1 étant le premier choix selon le paramètre recherché. Méthodes de débridement Paramètres Chirurgical Enzymatique Autolytique Mécanique Vitesse 1 2 4 3 Sélectivité 2 1 3 4 Douleur 4 2 1 3 Exsudat 1 4 3 2 Coût 4 2 1 3 Infection 1 3 4 2 Sibbald RG, et coll. Preparing the wound bed: Debridement, bacterial balance and moisture balance. Réf 3. M-FM LF-L 16
La cicatrisation en milieu humide Favorise le débridement autolytique Stimule le processus de cicatrisation l activité des macrophages l angiogénèse la migration cellulaire Sibbald RG. et coll. Preparing the wound bed: cf réf 4 M-FM LF-L 17
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Maintien de l humidité Composantes Polyuréthane, adhésif Indications Plaie peu exsudative Plaie de pression (Stade I et II) Site donneur de greffe Contre-indication Peau fragile Exemples Mefilm (Mölnlycke) Op-Site (Smith&Nephew) Tegaderm (3M) M-FM LF-L 19
Hydratation + Autolyse Composantes Base d eau ou de NaCl Polymères Additifs (alginate, collagène, carboxyméthylcellulose) Présentés en gel, feuille et gaze imprégnée Indications Plaie sèche Débridement autolytique Contre-indications Plaie exsudative Peau environnante macérée* Exemples Curagel, Curafil (Kendall) Duoderm gel (ConvaTec) IntraSite gel (Smith&Nephew) Normlgel 0.9% (Mölnlycke) Nu-gel (Systagénix) Purilon (Coloplast) Restore (Hollister) Tégagel (3M) M-FM LF-L 20
Maintien de l humidité + autolyse Composantes Carboxyméthylcellulose (CMC) Pectine, gélatine Indications Plaie avec exsudat léger Débridement autolytique Contre-indications ± Peau fragile Plaie à colonisation critique ou infectée Exemples Comfeel (Coloplast) Cutinova (Smith/Nephew) Duoderm (ConvaTec) Nu-Derm (Systagénix) Restore (Hollister) Tégasorb (3M) M-FM LF-L 21
Composantes Polyuréthane Polymères Indication Plaie exsudative Contre-indication Plaie sèche Absorption Exemples Allevyn (Smith&Nephew) Biatain (Coloplast) Curafoam (Kendall) Mépilex (Mölnlycke) Pansement mousse (3M) Tielle (Systagénix) M-FM LF-L 22
Absorption Composante Carboxyméthylcellulose (CMC) Indication Plaie très exsudative Contre-indication Plaie sèche Exemple Aquacel (ConvaTec) M-FM LF-L 23
Absorption + hémostase Composantes Fibres dérivées d algues marines Ions de Ca Indications Plaie avec saignement Plaie très exsudative Contre-indications Plaie sèche Sinus étroit et profond Exemples Algisite (Smith&Nephew) Curasorb (Kendall) Kaltostat (ConvaTec) Melgisorb (Mölnlycke) Nu-Derm (Systagénix) Restore, Calcicare (Hollister) Seasorb (Coloplast) Tegagen (3M) M-FM LF-L 24
Gestion du fardeau bactérien Composantes Base d argent Base d iode Biguanides Miel de Manuka (Cochrane 2013) Indications Colonisation critique Infection locale (plusieurs pathogènes + SARM) Contre-Indications Hypersensibilité au produit Iode: recommandations du manufacturier Exemples Acticoat (Smith&Nephew) Actisorb Silver, Silvercell (Systagénix) Aquacel Ag (ConvaTec) Biatain Ag (Coloplast) Iodosorb (S&N) Medihoney (Derma Sciences) M-FM LF-L 25
En présence de signes cliniques d infection Nettoyer la plaie au sérum physiologique Frotter la surface de la plaie (granulation rouge) en exerçant une rotation de 360, sur une surface de 1 cm 2 pendant 5 secondes Éviter de toucher les rebords de la plaie Bates-Jensen (2001a); Dow (2003); Dow et al. (1999); Landis et al. (2007); RNAO (2005) Rodeheaver et Ratlif (2007) M-FM LF-L 32
Quels sont les besoins de la plaie? Quels sont les besoins du patient? Comment agit le produit? Est-il disponible? Son efficacité est-elle reconnue? Ai-je l habileté pour m en servir? Une plaie sèche doit être hydratée Un excès d exsudat doit être absorbé Toute nécrose doit être débridée Le tissu de granulation doit être protégé Toute plaie amorphe doit être stimulée / irritée M-FM LF-L 33
Après évaluation du potentiel de cicatrisation Débridement Chirurgical Enzymatique (collagénase) Autolytique M-FM LF-L 28
Irrigation avec pression + Compresse hypertonique à 15% de NaCl Alginate Hydrofibre Hydrogel sauf si exsudat ++ Recouvrement Hydrocolloïde Pansement mousse M-FM LF-L 2 9
Enzyme (collagénase) Hydrogel Recouvrement Pansement mousse Hydrocolloïde M-FM LF-L 30
Compresse hypertonique Hydrofibre avec coutures Thérapie par pression négative Avec réserve: Alginate Hydrofibre sans couture M-FM LF-L 31
Ulcères d origine veineuse
Tulle imprégné/siliconé Recouvrement: compresse pellicule transparente (zones d incontinence) Mousse hydrocellulaire bordée Hydrocolloïde mince M-FM LF-L 33
Plaie de Mme Tremblay Zones de nécrose humide Zones d escarre Zones d érythème Quel stade? M-FM LF-L 34
Facteurs de risque de Braden : 16 Humidité: Mobilité: Nutrition: Friction et cisaillement: Gestion de la pression: Activité: Autres facteurs aggravant ses risques Antécédents de plaies Âge > 80 ans Soin des plaies Nettoyage Débridement autolytique (choix?) Pansement de recouvrement (choix?) M-FM LF-L 35
Facteurs de risque de Braden : 16 Humidité: Culotte d incontinence/sonde urinaire Mobilité: Physio/ergo Nutrition: Évaluation + suppléments alimentaires Friction et cisaillement: Positionnement (Inf / PAB) Gestion de la pression: Surface Tx + changts de position Activité: Physio/ergo Autres facteurs aggravant ses risques Antécédents de plaies Âge > 80 ans Soin des plaies Nettoyage Débridement autolytique (choix?) Pansement de recouvrement (choix?) M-FM LF-L 36
M. Marcel Cloutier - 64 ans Diabéte de type 2 évoluant depuis 15 ans M-FM LF-L 37
Peau craquelée et fissurée : Ongles mal entretenus : Chaussures non adaptées: Amplitude des mouvements: Sensibilité monofilament : Pouls pédieux non palpable : Soins globaux (HTA, diabète et plaies): Soins de la plaie? M-FM LF-L 38
Peau craquelée et fissurée : Soins de pieds Ongles mal entretenus : Soins de pieds Chaussures non adaptées: Orthésiste Amplitude des mouvements: Orthésiste /physio Sensibilité monofilament : Orthésiste Pouls pédieux non palpable : ITB ou Vascul.PRN Soins globaux (HTA, diabète etc ) MdFam/Inf Clinique du diabète (endocrino) ÉDUCATION Soins de la plaie MdFam/Inf Nettoyage Débridement chirurgical conservateur Pansement M-FM LF-L 39
La majorité des études mentionnent le pourcentage de changement dans la surface de la plaie comme meilleur prédicteur de guérison i.e. (20 40% de réduction des dimensions en 2 4 semaines) Tenir compte de la grandeur de la plaie Flanagan. J Wound Care 2003;12(5):189-194 Fréquence? 1 fois /semaine, sauf si signes de détérioration et/ou inconfort du patient. M-FM LF-L 40
Toute personne présentant une plaie chronique doit avoir une évaluation globale de sa santé L identification de la cause de la plaie est nécessaire pour un plan de traitement efficient La prise en charge d une plaie chronique doit être multidisciplinaire Il est nécessaire de connaître les caractéristiques des produits et pansements pour leur utilisation judicieuse
1- Lazarus G et coll. Definitions and guidelines for assessment of wound and evaluation of healing. Dermatology 1994; 130:489-493 2- Rodeheaver, G.T. et Ratliff C.R. (2007)«Wound Cleansing, Wound Irrigation, Wound Disinfection», dans D.L Krasner, G.T. Rodeheaver et R.G. Sibbald. Chronic Wound Care : A Clinical Source Book for Healthcare Professionals (4e éd.), Malvern (PA), HMP Communications, 2001, p. 331-342. 3- Sibbald RG, Williamson D, Orsted HL, Campbell K, Keast D, Krasner D, Sibbald D. Preparing the wound bed: Debridement, bacterial balance and moisture balance. Ostomy/Wound Management. 2000;46(11):14-35. 4- Sibbald RG. et coll. Preparing the wound bed: Debridement, bacterial balance and moisture balance. Ostomy/Wound Management. 2000;46(11):14-35. 5- Orsted LH.-Basic Principles of Wound Healing dans Wound Care Canada / Soins des plaies Canada / Volume 9, numéro 2 2011 6- Ordre des infirmières- Les soins de plaie au cœur du savoir infirmier. Centre de documentation, 2007 www.cawc.net Honey study.com/jwocn http://lemedecinduquebec.org/articles-meme-sujet/?mois=3&annee=2015 M-FM LF-L 42
Merci à Mme Louise Forest Lalande Inf.M.Ed. Stomothérapeute pour sa collaboration à l élaboration de ce diaporama M-FM LF-L 43
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