INTERET DES AMBULANCES DE TYPE A2 DANS LE SYSTEME DE TRANSPORT SANITAIRE FRANÇAIS

CONSERVATOIRE NATIONAL des ARTS et METIERS Chaire d Economie et Gestion des Services de Santé PARIS INTERET DES AMBULANCES DE TYPE A2 DANS LE SYSTEME DE TRANSPORT SANITAIRE FRANÇAIS Mémoire de fin d étude Licence Professionnelle MANAGEMENT DES ORGANISATIONS OPTION GESTION DES ETABLISSEMENTS SANITAIRES ET SOCIAUX Rédigé par Mr Laurent FACON Session juin 2010 Page 1 sur 58

CONSERVATOIRE NATIONAL des ARTS et METIERS Chaire d Economie et Gestion des Services de Santé PARIS INTERET DES AMBULANCES DE TYPE A2 DANS LE SYSTEME DE TRANSPORT SANITAIRE FRANÇAIS Mémoire de fin d étude Licence Professionnelle MANAGEMENT DES ORGANISATIONS OPTION GESTION DES ETABLISSEMENTS SANITAIRES ET SOCIAUX Rédigé par Mr Laurent FACON Session juin 2010 Page 2 sur 58

SOMMAIRE Sommaire...1 Glossaire...3 Introduction...4 1. Les ambulances de type A2 ne circulent pas en France...5 1.1. La norme Européenne......6 1.2. Description de l ambulance de type A2......7 1.3. Application de la norme Européenne en France 7 1.4. Fonctionnement actuel du transport sanitaire en France...9 1.4.1. Les entreprises de transport sanitaire 1.4.2. La prescription médicale de transport 1.4.3. La prise en charge des frais de transport sanitaire 1.4.4. Les types de transport pris en charge 1.4.5. Le transport des personnes à mobilité réduite 1.4.6. Le choix du moyen de transport 1.5. Interrogations sur le système de transport sanitaire Français..15 1.5.1. Responsabiliser les prescripteurs hospitaliers 1.5.2. Incidence de la loi HPST sur le transport sanitaire 1.5.3. La régulation des transports sanitaires 1.5.4. Le transport partagé 1.5.5. L adéquation entre prescription médicale de transport et pathologie 1.6. Hypothèse de recherche...16 2. Enquête...19 2.1. Procédure......19 2.2. Acteurs de l enquête......19 2.3. Avantages et inconvénients de la technique d entretien utilisée. 19 2.4. Analyse des réponses....20 2.5. Nouvelles informations identifiées lors des entretiens...26 Page 3 sur 58

2.6. Enquête Européenne...27 2.7. Synthèse...30 3. Projet......32 3.1. Préambule......32 3.2. Lettre de cadrage.....33 3.2.1. Identification du demandeur 3.2.2. Contexte 3.2.3. Constats 3.2.4. But du projet 3.2.5. Objectifs 3.2.6. Enjeux 3.2.7. Périmètre 3.2.8. Contraintes 3.2.9. Acteurs concernés 3.2.10. Ressources 3.2.11. Risques 3.2.12. Démarche 3.2.13. Budget 3.2.14. Planning prévisionnel 3.2.15. Dispositif de pilotage 3.2.16. Dispositif d accompagnement 3.3. Résultats attendus.... 39 Conclusion...40 Bibliographie...41 Table des annexes...44 Page 4 sur 58

GLOSSAIRE A.A A.D.E. A.F.N.O.R. A.L.D. A.M.E. A.M.U. A.P.H.P. A.R.S. A.S.S.U. A.T. A.T.S.U. C.B.P. C.C.M.U. C.E.C C.H.G. C.H.R. C.H.U. C.M.U. C.N.A.M.T.S C.P.A.M. C.S.N.A C.S.P. D.D.A.S.S. D.H.O.S. E.N. F.N.A.A. F.N.A.P. F.N.T.S. H1-2-3... H.P.S.T I.D.E. I.G.A.S. L1-2-3... M.P. N.H.S. N.I.T N.F. P.D.S. S.A.M.U. S.M.U.R. S.R.O.S. S.S.R. T.A.P. T.I.H T.I.I.H. T.M.S. T.P.M.R. U.K. U.M.H. U.R.C.A.M. V.S.A.V V.S.L. Auxiliaire Ambulancier Ambulancier Diplômé d Etat Association Française de Normalisation Affection de Longue Durée Aide Médicale d Etat Aide Médicale d Urgence Assistance Publique Hôpitaux de Paris Agence Régionale de Santé (anciennement ARH) Ambulance de Soins et de Secours d Urgence Accident de Travail Association des Transports Sanitaires Urgents Contrat de Bonnes Pratiques Classification Clinique des Malades aux Urgences Circulation Extra Corporelle Centre Hospitalier Général Centre Hospitalier Régional Centre Hospitalier Universitaire Couverture Médicale Universelle Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés Caisse Primaire d Assurance Maladie Chambre Syndicale Nationale des Ambulanciers Code des Santé Publique Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins European Norme Fédération Nationale des Artisans Ambulanciers Fédération Nationale des Ambulanciers Privés Fédération Nationale des Transporteurs Sanitaire Hauteur des utilitaires - H1 sans rehausse / H2 un niveau de rehausse / H3 Hôpital Patient Santé Territoire Infirmier Diplômé d Etat Inspection Générale des Affaires Sociales Longueur des utilitaires - L1 sans rallonge / L2 un niveau de rallonge / L3 Maladie Professionnelle National Health Service Note d Information Technique Norme Française Permanence des Soins Service d Aide Médicale d Urgence Service Mobile d Urgence et de Réanimation Schéma Régional d Organisation Sanitaire Soins de Suite et de Réadaptation Transport Assis Professionnalisé Transport Inter Hospitalier Transport Infirmier Inter Hospitalier Transport Médico Social Transport de Personnes à Mobilité Réduite United Kingdom Unité Mobile Hospitalière Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie Véhicule des Secours Aux Victimes Véhicule Sanitaire Léger Page 5 sur 58

INTRODUCTION Le transport sanitaire est structuré en France par une réglementation spécifique. Cette activité de santé est à la croisée du monde hospitalier et pré-hospitalier, sans oublier les contraintes législatives inhérentes au transport de personnes. Les normalisations Européennes et l ouverture du marché économique entraînent une remise en question de l organisation actuelle. En 2009, une convergence entre les normes Européennes, les normes Françaises et la réglementation existante a été entreprise. A l issue de la publication des différents textes réglementaires, l ambulance de type A2 n est pas intégrée dans les catégories de véhicules de transports sanitaires en France. Ce véhicule, pourtant aux normes Européenne et Française, est déjà en fonction dans de nombreux pays européens (Allemagne - Belgique - Portugal - Espagne - Angleterre - Irlande - Italie Andorre). Le transport sanitaire est un maillon à part entière de la chaîne de soins qu il convient de ne pas sous-estimer. Compte tenu des évolutions démographiques et de la réorganisation de la chaîne de soins, la demande de transport va croître dans les années à venir. Dans le cadre de l efficience des transports sanitaires, une réflexion sur l intérêt de l ambulance de type A2 dans le système Français mérite d être étudiée. Quel serait l intérêt de mettre en circulation des ambulances de type A2 dans le système de transport sanitaire Français? Afin de tenter de répondre à cette question, trois parties vont être développées : - une présentation des systèmes existants (Français et Européen) ; - une enquête menée auprès de professionnels du transport sanitaire Français et un questionnaire européen seront analysés afin de confirmer l hypothèse de l efficience de l ambulance de type A2 ; - un projet expérimental de mise en circulation d une ambulance de type A2. Page 6 sur 58

1. LES AMBULANCES A2 NE CIRCULENT PAS EN FRANCE Afin de comprendre cette situation il est indispensable de présenter l existant, les normes, les textes et leur application. 1.1 La norme Européenne En décembre 1999, la norme Européenne EN 1789 est publiée, définissant les «véhicules de transport sanitaire et leurs équipements ambulances routières». Cette dernière définie pour l ensemble des transports sanitaires en Europe : - des termes et définitions communs, - un niveau d exigence, - des normes d essai pour les constructeurs et les aménageurs, - les dispositifs médicaux selon le type d ambulance. La dernière actualisation de cette norme date de mai 2007 par le CEN (Comité Européen de Normalisation) 1. Chaque pays fonctionne différemment avec des organisations spécifiques ; l EN 1789 normalise des «standards» communs pour l ensemble de l Europe et notamment clarifie les transports transfrontaliers. Le texte normalise la définition du patient et du patient en détresse. Patient : Personne dont l état de santé requiert un personnel médicalement formé pour lui donner des soins et/ou permettre un transport sanitaire approprié. Patient en détresse : Patient qui, par maladie, traumatisme ou autres circonstances, est en danger de mort immédiat ou imminent, si aucun traitement d urgence et/ou une surveillance et un transport sanitaire approprié ne lui sont apportés afin de formuler un diagnostic ou de lui prodiguer les soins nécessaires 2. 1 Réf n EN 1789 :2007 F - CEN 1999 2 Réf n EN 1789 :2007 F CEN 1999 Page 7 sur 58

Le lien entre l état clinique du patient et le moyen de transport sanitaire est prévu dans la norme par la définition de 4 types d ambulance. Type d ambulance 3 Type A Type B Type C Rôle et missions Ambulance pour le transport de patient. Ambulance routière conçue et équipée pour le transport sanitaire de patients dont l'état de santé ne laisse pas présager qu'ils puissent devenir des patients en détresse : - type A1: adaptée au transport d un patient unique, - type A2 : adaptée au transport d un ou plusieurs patients sur un (des) brancard(s) et/ou fauteuil(s). Ambulance routière conçue et équipée pour le transport, les premiers soins et la surveillance de patients. Ambulance routière conçue et équipée pour le transport, les soins intensifs et la surveillance des patients. Chapitre 3 de la EN 1789 Les évolutions techniques (exemple la défibrillation) ont entrainé des additifs à la version initiale de la norme de 1999 mais aucune modification n a été faite au niveau des 4 types d ambulance. Il est important de noter que la norme Européenne ne se préoccupe pas de la structure de rattachement de l ambulance (privé, publique) mais uniquement du lien entre l état de santé du patient et l adaptation nécessaire du véhicule (contrairement à la traduction Française de la norme voir page 9). 1.2 Description de l ambulance de type A2 Ce type de véhicule est défini dans la EN 1789, voici ses principales caractéristiques 4 : - nombre minimal de sièges (hors conducteur) 4, - nombre de sièges accompagnateur 1 (celui-ci peut être dos à la route en configuration 4 fauteuils), - ouverture latérale 800x600 arrière 900x900, - zone de chargement : hayon élévateur de 16 et 350kg de charge constante, - cellule sanitaire de longueur 3100mm x 1500mm de largeur et 1750 de hauteur ; le châssis minimal est un utilitaire type L2H2 voir L3 ou L4 si plus de 4 fauteuils, - équipement médical identique au type A1 équipement de base pour apporter les premiers secours et les soins médicaux. La mission de ce type de véhicule est définie dans la norme adaptée au transport d un ou plusieurs patients sur un (des) brancard(s) et/ou fauteuil(s 5 ). 3 Annexe 1 4 Annexe 2 Page 8 sur 58

Les pays assurant des transports en type A2 s en servent comme un moyen de transport polyvalent. Le grand volume de sa cellule sanitaire ainsi que les systèmes de chargement par rampe ou hayon, permettent d accueillir tout type de patients stables à bord. Les illustrations 6 donnent une idée des transports pouvant être réalisés en type A2 : - transport de patients valides montant à bord par leurs propres moyens, - accueil de brancards normalisés pour les ambulances, - transport de patients handicapés sur leur fauteuil roulant, - accueil des appareillages médicaux volumineux du patient (extracteur CEC ), - installation dans l ambulance d un lit hospitalier, - transport bariatrique (patient obèse). Dans les questionnaires Européens, la polyvalence des transports est reprécisée. Une autre particularité de l ambulance de type A2 (contrairement à l A1), est d être conçue pour le transport partagé des patients. L intérêt est économique mais il permet également de rationnaliser et de mutualiser des transports pour des soins ou des examens. Par exemple, l ensemble des examens du UK-NHS est organisé en partagé, avec un central téléphonique commun. Ce dernier rassemble les demandes de transport des établissements de santé et prépare les circuits en fonction des trajets inter hospitaliers ou des domiciles des patients. 1.3 Application de la norme européenne en France. La norme Européenne devient Norme Française (NF) le 4 juillet 2007 par décision du Directeur Général de l AFNOR, pour prendre effet le 4 Août 2007. Cette normalisation intervient suite au travail de la commission de normalisation composée de : - constructeurs de véhicules utilitaires (PSA Peugeot/Citroën, Renault, ) - aménageurs d ambulances (Gifa/Collet, Petit/Picot, ) - représentants des autorités de santé (DHOS, AFSSAPS, ) - fabricants de matériels médicaux (RTS Chapuis, Dumont Sécurité, ) - syndicats patronaux de transports sanitaires (CSNA, FNTS, ) - représentants de l aide médicale d urgence (SAMU, ). Il est précisé dans ce document, cette norme européenne devra recevoir un statut de norme nationale, soit par publication d un texte identique, soit par entérinement au plus tard en 5 EN 1789:2007 F - CEN 1999 6 Annexe 2 Page 9 sur 58

novembre 2007, et toutes les normes nationales en contradiction devront être retirées au plus tard en novembre 2007. 7 En mars 2008 un Guide d Application est édité afin de donner des réponses aux questions des utilisateurs relatives à l application de la NF EN 1789 et afin d éviter les divergences d interprétation 8. Ce guide est intégralement repris dans un arrêté publié le 10 février 2009 9, qui entérine les normes Européenne (EN) et Française (NF) - NF EN 1789. Elles deviennent la base d équipement et de normalisation des véhicules de transport sanitaire en France avec un échéancier pour la mise en application (l ancien arrêté du 20 mars 1990 est abrogé) : Art. 10 : Les dispositions des articles 5, 6, 7 et 8 du présent arrêté s appliquent : - aux nouveaux types de véhicules réceptionnés à compter du 1 er janvier 2010; - aux véhicules, à leur première mise en circulation, à compter du 1 er janvier 2011; - à l ensemble des véhicules circulant à compter du 1 er janvier 2021. L article 2 de cet arrêté précise : «Les véhicules spécialement adaptés aux transports sanitaires terrestres des catégories A et C prévus à l'article R. 6312-8 du code de la santé publique répondent aux conditions minimales de la norme NF EN 1789 «Véhicules de transport sanitaire et leurs équipements - Ambulances routières» selon les modalités décrites dans le guide d'application GA 64-022 «Guide d'application de la norme NF EN 1789» et aux dispositions du code de la route.» Ce premier arrêté ne faisant qu un renvoi vers la norme et son guide d application, de nombreuses interprétations ont eu lieu, notamment dans la compréhension de la convergence entre la NF EN 1789 et l article R6312-8 du Code de Santé Publique (qui n a pas été abrogé et qui fixe les catégories de véhicule de transport sanitaire). Un nouvel arrêté modificatif est publié en date du 28 août 2009 10, qui précise dans ses annexes les modalités de mise en application, notamment cette convergence ainsi que la liste du matériel obligatoire. 7 NF EN 1789 août 2007 - AFNOR 8 GA S64-022 mars 2008 - AFNOR 9 Arrêté du 10 février 2009 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles affectés aux transports sanitaires terrestres. NOR: SASH0905241A 10 Arrêté du 28 août 2009 modifiant l arrêté du 10 février 2009 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles affectées aux transports sanitaires terrestres NOR: SASH0920583A Page 10 sur 58

Tableau de correspondance 11 ARTICLE R.6312-8 (CSP) du Code de la Santé Publique Catégorie A : ASSU Ambulance de Secours et de Soins d'urgence / transport en position allongée d'un patient unique. Catégorie C : Ambulance transport en position allongée d'un patient unique. Catégorie D : VSL Véhicule Sanitaire Léger / transport de 3 patients au maximum en position assise. NORME NF EN 1789 Type C : ambulance de soins intensifs conçue et équipée pour le transport, les soins intensifs et la surveillance des patients. Type B : ambulance de soins d'urgence conçue et équipée pour le transport, les premiers soins et la surveillance de patients. Type A : ambulance conçue et équipée pour le transport sanitaire de patients dont l'état de santé ne laisse pas présager qu'ils puissent devenir des patients en détresse. Non traité. La catégorie B n est pas abordée dans l annexe car elle n est pas considérée comme véhicule de transport sanitaire (véhicule sapeur pompier) A la lecture de ces deux arrêtés (1 ère version et modification), l intégralité de l EN NF 1789 n est pas appliquée ; plusieurs éléments sont différents : le type A2 n existe pas, la mise en application de la norme aurait du entraîner une modification du CSP, dont le maintien de ce texte rend impossible la mise en service du type A2 dans le système Français, la catégorie B (voir tableau page 10) du CSP n est pas abordée et n est de ce fait pas considérée comme un véhicule de transport sanitaire (norme Sapeur Pompier), la catégorie D est maintenue en tant que moyen de transport sanitaire alors qu elle n existe pas dans la norme NF EN 1789. 1.4 Fonctionnement actuel du transport sanitaire en France. Le Code de la Santé Publique définit la notion de transport sanitaire : «Constitue un transport sanitaire, tout transport d'une personne malade, blessée ou parturiente, pour des raisons de soins ou de diagnostic, sur prescription médicale ou en cas d'urgence médicale, effectué à l'aide de moyens de transports terrestres, aériens ou maritimes, spécialement adaptés à cet effet. 12». 11 Annexe 1 de l arrêté du 28 août 2009 modifiant l arrêté du 10 février 2009 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles affectées aux transports sanitaires terrestres. 12 Article L6312-1du Code de Santé Publique Page 11 sur 58

Concernant ces moyens terrestres, il existe quatre catégories de véhicules de transport sanitaire (A B C D) identifiées par l article R6312-8 du Code de Santé Publique relatif aux transports sanitaires terrestres. Le tableau ci-dessous fait une présentation de la situation actuelle des rôles et missions de chacun de ces véhicules 13. Catégories Dénomination Missions Affectation Agrément de mise en service Particularités et équipement A ASSU Ambulances de Secours et de Soins d Urgence Transport sanitaire sur prescription médicale ou aide médicale urgente Hôpitaux et entreprises privées de transport sanitaire B VSAV Véhicule de Secours Aux Victimes Secours à personnes dans le cadre de l appel au 18 ou carence d ambulance Services Départementaux d Incendie et de Secours C Ambulance Ambulance Transports sanitaire sur prescription médicale Hôpitaux et entreprises privées de transport sanitaire D VSL Véhicule Sanitaire Léger Transport sur prescription médicale de patients en position assise Hôpitaux et entreprises privées de transport sanitaire oui non oui oui Défini par arrêté du10 février 2009 conforme aux normes NF EN 1789. Défini par le ministère de l intérieur par la NIT 330 Défini par arrêté du 10 février 2009 conforme aux normes NF EN 1789. Défini par arrêté du 10 février 2009 1.4.1. Les entreprises de transport sanitaire Mise à part les SAMU et quelques structures de transports hospitaliers, l intégralité des transports sanitaires est réalisée par des sociétés d ambulances privées. Elles sont soumises à une autorisation de mise en circulation délivrée par l ARS et dépendent d un «numérus clausus». Les entreprises du transport sanitaire en chiffres 14 : - au 1 er janvier 2006, le transport sanitaire compte 4 887 établissements qui emploient 46 201 salariés, 13 Annexe 3 14 Rapport 2008 de la Fédération Nationale des Transporteurs Sanitaires Page 12 sur 58

- 2/3 des entreprises de ce secteur emploient moins de 10 personnes et seulement 0,5% des effectifs de la profession sont dans des entreprises qui comptent plus de 50 salariés, - 26180 véhicules sont en circulation, parmi lesquels 42% sont des ambulances et 58% sont des Véhicules Sanitaires Légers (VSL). Ils sont les principaux acteurs du transport sanitaire des catégories C et D, ils assurent presque l intégralité du Transport Inter Hospitalier. 1.4.2. La Prescription Médicale des Transports sanitaires L ensemble du système de transport sanitaire Français est basé sur la Prescription Médicale de Transport (PMT). Le décret transport du 23 décembre 2006 15 réaffirme sa nature médicale: - la prise en charge de transport dépend de critères médico-administratifs précis ; - la prescription du mode de transport par le médecin doit être adaptée à l'état de santé et au degré d'autonomie du patient. Le médecin prescrit un transport en ambulance lorsque le patient présente au moins une déficience ou une incapacité nécessitant : - un transport en position obligatoirement allongée ou demi-assise ; - un transport avec surveillance par une personne qualifiée ou nécessitant l'administration d'oxygène ; - un transport avec brancardage ou portage ; - un transport devant être réalisé dans des conditions d'asepsie. Un référentiel est mis à disposition des médecins. Ce référentiel rappelle que le choix du mode de transport relève d une décision médicale qui appartient exclusivement au praticien. C est l état du malade, son degré d autonomie physique et éventuellement psychique qui guide la prescription du mode de transport par le médecin. Ce référentiel permet également au praticien hospitalier d argumenter son choix auprès de patients parfois mal informés. 1.4.3. La prise en charge des frais de transport sanitaire La prise en charge des frais de transports diffère selon qu il s agisse de transports primaires ou secondaires 16. 15 Décret n 2006-1746 du 23 décembre 2006 relatif à la prise en charge des frais de transport exposés par les assurés sociaux et modifiant la code de la sécurité sociale Page 13 sur 58

- Les «transports primaires» correspondent aux transports effectués en vue de l'admission d'un patient dans un établissement de santé ou de sa sortie définitive. Ces transports sont pris en charge par les organismes d'assurance maladie. - Les «transports secondaires» correspondent aux transports effectués pour transférer un malade d'un établissement de santé à un autre. Ce transfert peut être : - provisoire : le patient est transféré dans un établissement plus spécialisé, pour diagnostic ou soins avec un retour dans l établissement d origine dans un délai maximum de 48 heures. - définitif : le malade quitte, même provisoirement, son établissement d'origine mais séjourne dans le nouvel établissement pour une durée supérieure à 48 heures. Il doit être considéré comme sortant du premier établissement et admis dans le second. Les Transports secondaires ou Inter-Hospitaliers (TIH) provisoires sont à la charge de l'établissement demandeur, établissement d'origine, prescripteur du transport ; en revanche, les transferts définitifs sont à la charge des organismes d'assurance maladie. Les frais de transport du patient sont remboursés à 65 % en règle générale, sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où le patient se trouve et la structure de soins, pouvant donner les soins appropriés, la plus proche. Plus de 45 millions de transports sanitaires sont remboursés par l'assurance Maladie chaque année. Une prise en charge à 100 % pour certaines situations 17 est effectuée par l'assurance Maladie, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, pour certains transports (exemple Affection Longue Durée). Depuis, le 1 er janvier 2008, la franchise médicale s'applique sur les transports 18. La franchise est une somme qui est déduite des remboursements effectués par la caisse d'assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est plafonnée à 50 euros par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés. Toutes les personnes sont concernées par la franchise sauf : les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ; les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire ou de l'aide médicale de l'etat (A.M.E.) ; 16 Articles L 322-5, L 162-1-15, L 162-2-1, L 162-4-1, R 322-10 et suivants du code de la sécurité sociale. 17 Annexe 4 18 Loi n 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale Page 14 sur 58

les femmes enceintes à partir du 1 er jour du 6 e mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement. Le montant de la franchise est de 2 euros, déduits sur les remboursements des transports en taxi, véhicule sanitaire léger ou ambulance. Le plafond journalier est fixé à 4 euros par jour, par transporteur, pour un même patient. L'aller-retour correspond à deux franchises de 2 (une par trajet) soit 4 au total. Les conditions de prise en charge : Il faut une présentation par l assuré de la prescription médicale de transport ainsi que de la facture délivrée par le transporteur ou d un justificatif de transport. La prescription doit attester de façon précise que l état du patient justifie l usage du moyen de transport indiqué et doit mentionner explicitement le choix du moyen de transport retenu. La procédure de demande d'entente préalable : La demande d accord préalable est établie par le médecin, en même temps que la prescription médicale de transport. Après l avoir complétée, l assuré doit l adresser au service médical de sa Caisse d assurance maladie. Seuls les refus de prise en charge font l objet d une notification par la Caisse d'assurance maladie, avec une indication des voies de recours. Cas de dispense d'entente préalable. En cas d'urgence attestée par le médecin sur la prescription médicale de transport, l'accord préalable de la Caisse d assurance maladie n est pas nécessaire. 1.4.4. Les types de transport pris en charge : L intégralité des transports n est pas prise en charge, la liste comporte les : - transports liés à une hospitalisation ; - transports par ambulance justifiés par l état du patient, dans le respect du référentiel de prescription ; - transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l article L. 324-1 du code de la sécurité sociale pour les patients reconnus atteints d une affection de longue durée (ALD) ; - transports liés aux traitements et examens pour des assurés ou des ayants droit victimes d un accident du travail ou souffrant d une maladie professionnelle (AT/MP), dans les conditions prévues à l article L. 431-1 du code de la Sécurité Sociale ; - transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ; Page 15 sur 58

- transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits, au titre d un même traitement, est au moins égal à quatre au cours d une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres. Transports coûteux nécessitant l accord préalable du contrôle médical des caisses : - transports vers un lieu distant de plus de 150 km ; - transports en série (le nombre de transports prescrit pour un même traitement est au moins égal à 4 au cours d une période de deux mois et chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 km) ; - transports en avion ou bateau de ligne. Autres type de transport : Ils sont soumis le plus souvent à appel d offre y compris pour des marchés publics. - Transport Inter Hospitalier ambulancier infirmier ou médicalisé - Transport pédiatrique 19 - Rapatriements sanitaires pour les assureurs et entreprises d assistance - Permanences sanitaires de manifestations privées Le Transport des Personnes à Mobilité Réduite (TPMR) : La mise en œuvre des incitations Borloo 20, en faveur des services à la personne, voit se multiplier les initiatives en direction des personnes dépendantes et isolées. L offre de transport «sociale» commence à se structurer. Elle est assurée soit par des associations, soit par des grands groupes (Veolia) qui proposent des offres de transport à personne, dédiées aux personnes dépendantes. Le financement se fait grâce au Syndicat des Transports Régionaux avec en appui les Conseils Régionaux et Départementaux. Les collectivités locales instaurent des services de transport adaptés aux personnes à mobilité réduite pour permettre notamment aux personnes dépendantes et fragile de se déplacer (exemple «PAM 75» service parisien). Lors des entretiens (voir enquête page 24) les professionnels de santé ont abordé à la fois l intérêt de ces transporteurs mais également les dérives vers les transports sanitaires, certains transports TPMR, se substituant à des transports en ambulance. 19 Circulaire DHOS/O1 n 2005-67 du 7 février 2005 20 Loi n 2005-841 du 26 juillet 2005 relative au développement des services à la personne et portant diverses mesures en faveur de la cohésion sociale Page 16 sur 58

1.4.6. Le choix du moyen de transport : 1. Le transport en ambulance est justifié lorsque l assuré ou l ayant droit présente au moins une déficience ou incapacité nécessitant : - un transport en position obligatoirement allongée ou demi-assise ; - un transport avec surveillance par une personne qualifiée ou nécessitant l administration d oxygène ; - un transport avec brancardage ou portage ; - un transport devant être réalisé dans des conditions d asepsie. 2. Le Transport Assis Professionnalisé (TAP) est justifié pour l assuré ou l ayant droit présentant au moins : - une déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage ; - une déficience ou incapacité intellectuelle ou psychique nécessitant l aide d une tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à l équipe soignante en l absence d un accompagnant ; - une déficience nécessitant le respect rigoureux des règles d hygiène ; - une déficience nécessitant la prévention du risque infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule. - un traitement ou ayant une affection pouvant occasionner des risques d effets secondaires pendant le transport. 3. Les transports en commun terrestres ou les moyens de transport individuels peuvent être prescrits dans les cas ne relevant pas des conditions décrites ci-dessus. Depuis le mois de juin 2008, les frais de transport par taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si l entreprise de taxi a préalablement conclu une convention avec un organisme local d'assurance maladie 21. 1.5. Interrogations sur le système de transport sanitaire Français. Le système français de prise en en charge des transports extrahospitaliers est unique, parfois envier, mais surtout très controversé à travers le monde à cause de son coût de fonctionnement. Son mode de financement est à «bout de souffle» et il faut s interroger sur de nouveaux systèmes, plus efficients, de transport sanitaire. Dans cette logique de recherche de système alternatif, le type A2 peut il avoir sa place? Il est en service depuis des années chez nos voisins Européens. 21 Article L. 322-5 du Code de la sécurité sociale Page 17 sur 58

Plus de 45 millions de transports sanitaires remboursés par l'assurance Maladie par an, c est un poste de dépense important (+27,5% entre 2004 et 2008) 22. Ci-dessous sont listés un certains nombre de dysfonctionnement, face auxquels le type A2 pourrait être envisagé. 1.5.1. Responsabiliser les prescripteurs hospitaliers. Il y a des prescriptions médicales établies pour des transferts provisoires, ce qui entraine une prise en charge par la sécurité sociale alors qu ils devraient être à la charge des établissements. «Par exemple pour l APHP cela représente une dépense d environ 15 millions d euros par an alors que la CNAM verse déjà une dotation à l APHP pour ses transports ambulanciers» 23. Le 15 juin 2009, la Commission des comptes de la sécurité sociale a constaté que les dépenses augmentaient, ce qui a poussé la Ministre de la Santé à annoncer des mesures de contrôle visant les postes de dépense ayant le plus augmenté ces derniers temps. Dans son discours prononcé Madame la Ministre R. Bachelot- Narquin précise notamment : «Quant aux prescriptions de transports sanitaires, je demande à la CNMATS, en lien avec le comité exécutif des agences régionales d hospitalisation, d assurer le déplacement de ses services dans les 200 hôpitaux qui prescrivent le plus de transports. Je l encourage aussi à développer des actions de sensibilisation auprès des médecins hospitaliers afin d améliorer la bonne adéquation entre l état de santé des malades et la nature du transport sanitaire» 24. Un hôpital aurait il intérêt à réaliser ses TIH avec une ambulance de type A2? 1.5.2 Incidence de la loi HPST sur le transport sanitaire Elle va s accompagner d une augmentation des transports sanitaires. Ce phénomène s explique par la création des «pôles médicaux» départementaux ou régionaux. Les établissements hospitaliers se recentrent sur leurs missions essentielles. Les C.H.U., C.H.R. et C.H. de grande importance, ainsi que certaines cliniques, deviennent des pôles médicaux et chirurgicaux où seront pratiqués des actes à forte valeur ajoutée. «Face au défi de l'efficience économique, les soins ainsi optimisés resteront-ils aussi accessibles qu'aujourd'hui aux personnes les moins mobiles ou dans les zones de circulation difficile? D'autant que le vieillissement de la population et la chronicisation de certaines pathologies devraient accroître la fréquence des recours aux établissements hospitaliers. Le développement de la télémédecine mais aussi l'adoption, par les établissements des communautés, de stratégies de groupe seront-ils 22 Rapport du haut conseil pour l avenir de l assurance maladie septembre 2009 23 Propos tenues par la présidente de la CSNA de Paris 24 Discours de Madame Roselyne BACHELOT-NARQUIN Ministre de la santé et des sports - Commission des comptes de la sécurité sociale 15 juin 2009 Page 18 sur 58

suffisants pour endiguer l'inflation de transports annoncée tout en garantissant l'accès aux soins? 25» Le transport partagé en type A2 pourrait il apporter une réponse? 1.5.3 - La régulation des transports sanitaires A l image de nos voisins Belges ou Anglais, qui centralisent les demandes d ambulance pour les transports programmés, via un numéro unique et une régulation ; une réflexion sur la mutualisation des moyens de transport sanitaire est nécessaire. Au plan national, le comité des transports sanitaires continue de «plancher» sur l'organisation et l'interopérabilité des dispositifs de transports existants. Ambulanciers privés au service des établissements publics sur appel d'offres, accords préférentiels avec les cliniques privées, permanence de garde ambulancière qui s'organise, avec intervention des sapeurs pompiers (SDIS) en cas de carence, facturée aux établissements... «Il existe aujourd'hui une juxtaposition de dispositifs qui ne sont pas articulés les uns avec les autres», souligne Valérie Le Borgne, adjointe aux questions sanitaires du pôle Organisation sanitaire et médico-sociale de la fédération. Elle plaide ainsi pour la mise en place de SROS transports dont la régulation reviendrait à l ARS 26». Si les transports sont programmés et planifiés, l ambulance type A2 pourrait elle faire «une tournée»? 1.5.4 - Le transport partagé Ci contre, la campagne de communication de l Assurance-maladie des Pays de la Loire. «En 5 ans, les remboursements de transports par l Assurancemaladie des Pays de la Loire ont augmenté de 30%. Or cette croissance n est pas justifiée par des besoins sanitaires particuliers. Leur coût a ainsi été de 120 millions d euros en 2008. Une courbe qui suit la tendance nationale, également à la hausse. 27» Les parties signataires de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés ont souhaité développer le transport partagé, afin de mieux répondre aux besoins de la population amenée à se rendre de façon régulière dans des établissements de soins ou chez les 25 Bien chers transports- Publié le 03/12/2009 M. Henry- M. Routhier 26 Bien chers transports- Publié le 03/12/2009 M. Henry- M. Routhier 27 Transports sanitaires : les chiffres explosent - 16 juin 2009 Page 19 sur 58

professionnels de santé, tout en optimisant le coût du transport. 28 Ce transport partagé n est appliqué que pour le VSL (-25% pour le 2 ème patient, -40% pour le 3 ème patient). Le partage des transports n est possible que pour le transport assis publiée. La Convention nationale des transporteurs sanitaires privés prévue à l'article L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale du 23 mars 2003 précise dans son article 7 : Ces tarifs (en annexe à la convention) s'entendent en matière d'ambulance pour le transport d'un seul malade par véhicule 29. A la question d un député Question écrite n 09674 de M. Jean Louis Masson (sénateur NI de Moselle) sur le transport partagé en ambulance, le Ministère de la santé apportait cette réponse «L'ambulance ne peut, au terme de l'arrêté du 20 mars 1990 et de la convention nationale des transporteurs sanitaires, accueillir plus d'un malade à la fois. La situation décrite est donc anormale» 30 La mise en circulation du type A2 permet elle de développer le transport partagé? 1.5.5 - L adéquation entre Prescription Médicale de Transport et pathologies Un patient devant être brancardé ou porté, relève obligatoirement d une ambulance indépendamment de son état. Le médecin qui prescrit une ambulance pour un patient handicapé sur fauteuil roulant qui ne présente pas d autre pathologie que son handicap est cohérent avec le référentiel de prescription. Le transport en ambulance est justifié : - un transport avec brancardage ou portage ; La prescription d un Transport Assis Professionnalisé (TAP) est justifiée : - une déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage Le médecin ne peut pas prescrire un Transport de Personne à Mobilité Réduite car ces véhicules ne font pas partie de transports sanitaires et donc n ouvrent droit à aucun remboursement. Un patient handicapé nécessitant un transport avec une PMT n a d autre possibilité que le transport couché dans une ambulance. La gestion de son appareillage et l obligation de l alitement sur le brancard s avère problématique. L ambulance de type A2 ne serait elle pas une réponse au contrainte «logistique» du transport des patients handicapés? 28 Contrat de bonnes pratiques UNCAM FNAA FNTS CSNA FNAP 2008 29 L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale du 23 mars 2003 30 Réponse du Ministère de la santé et des sports publiée dans le JO Sénat du 21/01/2010 - page 142 Page 20 sur 58

1.6. Hypothèse de recherche : Au regard des quelques exemples de dysfonctionnement du système de transport sanitaire toutes les tentatives de gains de performance et de pragmatisme doivent être tentées. Le transport partagé en ambulance peut être une des réponses aux problèmes des : - transports inter-hospitaliers, - transports partagés, - transports des handicapés. Les arrêtés de 2009 ont fait l impasse sur l ambulance de type A2, son utilisation régulière en Europe atteste pourtant de son utilité. La mise en place des ambulances de type A2 dans le système de transport sanitaire Français rendrait ce dernier plus efficient. Page 21 sur 58

2. ENQUETE Elle a été menée auprès de professionnels directement concernés par la mise en place des ambulances de type A2 lors d entretiens individuels. La technique de l entretien semi- dirigé a été retenue pour cette enquête afin de : conserver un échange cordial tout en structurant l échange, garantir que chaque personne soit interrogée sur les mêmes questions, pouvoir réorienter le discours et cibler uniquement sur le type A2 et de ne pas se disperser sur l ensemble des difficultés du transport sanitaire, pouvoir plus facilement intervenir lors de l entretien pour présenter des photos de type A2 ou préciser le cadre législatif complexe (normes, guide d application, arrêtés). 2.1. Procédure : Un guide d'entretien rassemblant les questions et spécifiant les thèmes à aborder a été établi 31. Les entretiens se sont déroulés dans un lieu (calme, confidentiel) sur le lieu d exercice professionnel de chaque personne interrogée. Les entretiens se sont déroulés durant approximativement 15 minutes ; ils ont été enregistrés et retranscrit par la suite. L ensemble des entretiens ont été reportés dans un tableau synthétique qui a servi de cadre à la rédaction de l analyse (en annexe). 2.2. Acteurs de l enquête : Une trentaine de demande a été envoyée par courrier et par email avec systématiquement une relance téléphonique, treize entretiens ont été menés à terme. Plusieurs personnes n ont pas répondu aux sollicitations et n ont pas pu être interrogés : - deux présidents d organisations patronales de transport sanitaire (sur les quatre syndicats existant), - un représentant d entreprise de transport de personnes à mobilité réduite, - un cadre de santé d un service de transport sanitaire intra-hospitalier, - un représentant CNAM, - un représentant de l AFNOR, - un élu (député ou député européen). Liste des treize personnes interrogées : 31 Annexe 5 Page 22 sur 58

- deux chefs d entreprise de transport sanitaire qui ont permis de représenter les contraintes des prestataires privés de transport sanitaire ; - deux représentants de syndicats patronaux d entreprises de transport sanitaire, ils ont apportés la vision nationale des difficultés rencontrées par le transport sanitaire en France ; - trois cadres de santé de service hospitalier, utilisateurs réguliers des services ambulanciers ils ont développés leur point de vue sur l adaptation des prescriptions médicales et les difficultés rencontrées avec les différents vecteurs (A1-TPMR-VSL) ; - deux experts du transport sanitaire (un rédacteur en chef d une revue professionnelle, un consultant européen), qui ont présentés une vision extérieure au système existant ; - deux représentants des autorités de santé (ARS, IGAS), ont pu être interrogés sur les incohérences entre normes et législation française ; - un consultant salarié permanent d une chambre syndicale professionnelle du transport sanitaire, qui a pu faire part des doléances courantes des adhérents ; - un fabricant d ambulance de type A2, pouvant préciser les modalités techniques de ce type de véhicule. 2.3. Avantages et inconvénients de la technique d entretien utilisée: Avantages : - très bon relationnel et bon accueil de la part des professionnels, - observations riches et remarques ouvrant des pistes de solutions, - intérêt du monde du transport sanitaire pour participer à des travaux de recherche, - analyse de la situation législative complexe et ébauche de solutions. Inconvénients : - échantillon limité, - difficulté lors de l'entretien de rester focaliser sur le type A2, - coût en temps et en déplacement, - traitement des données long. Page 23 sur 58

2.4. Analyse des réponses : L analyse des réponses est présentée dans l ordre des questions posées. Certains propos ont été regroupés pour plus de clarté. «Connaissez vous ce type de véhicule transport sanitaire?» (Pour chaque personne ne connaissant pas ce type d ambulance des photos ont été présentées) - 5 professionnels du transport sanitaires connaissaient ce type de véhicule, 3 seulement sont déjà montés à bord d une ambulance A2. - 8 personnes ne connaissaient pas ce type d ambulance. «Trouvez-vous la polyvalence de ce type de véhicule intéressante?» - Pour toutes les personnes interrogées, cette polyvalence semble attractive. L accès pour les fauteuils roulants est un point positif, souligné par tous. Deux personnes sont sceptiques sur le transport de deux brancards notamment au regard du respect de la confidentialité du transport et des risques d hygiène. «Est-ce une réponse aux transports de malades handicapés» - Pour toutes les personnes interrogées, la réponse est oui et notamment pour les fauteuils électriques et les corsets. Une orientation vers les transports bariatriques est proposée lors de deux entretiens. «Selon vous les prescripteurs peuvent-ils être intéressés par ce type de véhicule de transport sanitaire» - 9 personnes affirment que les prescripteurs seront intéressés. Les cadres de santé interrogés insistent sur la réponse que pourrait apporter le type A2 lors des «dilemmes» auxquels sont soumis les prescripteurs pour les transports des patients handicapés. Ils signalent qu à partir du moment où un handicapé relève d une prescription médicale de transport, il se retrouve en ambulance, allongé sur le brancard. Deux problèmes apparaissent alors : - que faire du fauteuil s il n est pas repliable (fauteuil électrique), - comment installer la personne handicapée, si cette dernière doit plutôt rester assis que couchée sur le brancard. Lors de deux entretiens, il a été précisé que certains patients handicapés ne bénéficiaient pas de prescription médicale afin de pouvoir être transportés en véhicule de Transport de Personne à Mobilité Réduite, et de rester sur leur fauteuil électrique. Page 24 sur 58

- 4 personnes précisent que c est, principalement le payeur (CNAM) qui serait intéressé par le transport partagé en type A2 à l imagine de la «pression» mise sur les prescripteurs pour le transport partagé en VSL. La norme européenne est devenue norme française publiée par arrêté le 10 février 2009. Cependant lors de l application de cette norme la catégorie A2 n est pas applicable en France. «Pourquoi selon vous?» - Pour 4 personnes, c est l absence de prise en charge de cette catégorie qui bloque sa mise en place. - 4 personnes évoquent des pressions du TPMR qui récupère ainsi de nombreux transports qui pourraient relever des ambulances. - Les autres personnes n ont pas d avis sur cette question. Il est à noter qu un représentant d une organisation syndicale patronale nationale a affirmé que le type A2 n a jamais été présenté lors des réunions de négociations de l arrêté du 10 février 2009 à la DHOS. «Pensez-vous que le transport partagé peut être une solution face à l augmentation des coûts de transport sanitaire?» - Pour l ensemble des personnes interrogées, le transport partagé est une des solutions, mais pas la seule. Il doit intervenir dans une réflexion plus globale du transport sanitaire. A plusieurs reprises il a été précisé qu il faudrait clarifier les missions de Transport Médico-social (TMS), d Aide Médicale Urgente (AMU) et des transports de haute technicité Transport Inter Hospitalier (TIH). Concernant la rentabilité du transport partagé, le représentant de l ARS reprend une étude de la Fédération Nationale des Transporteurs Sanitaire (FNTS) qui démontre que si l on mutualisait (3 patients par VSL avec abattement -40%) l ensemble des transports de VSL, l économie serait au maximum de 30 millions d Euros, «une goutte d eau» selon lui. Le représentant de la Fédération Nationale des Artisans Ambulancier (FNAA) précise que l augmentation récente des Transports Assis Professionnels (TAP) est due à l accroissement de l activité des taxis conventionnés. Enfin il apparait, dans les villes, que les abattements pour un transport partagé engendrent une perte d intérêt des sociétés de transport sanitaire pour le VSL au profit de l ambulance plus rentable. Page 25 sur 58

«Pensez-vous que le transport partagé peut être la réponse à la réorganisation des territoires de santé que prévoit la loi HPST et notamment l apparition des pôles médicaux, chirurgicaux et le développement des alternatives à l hospitalisation?» - Pour l ensemble des personnes interrogées, le transport partagé est une des solutions notamment pour les Transports Inter Hospitalier (TIH). Un cadre de santé a formulé son inquiétude, au regard des pratiques actuelles de son établissement, à la lecture de la loi de financement de la sécurité sociale 2010 qui précise qu en aucun cas les transports inter hospitaliers ne doivent relever de remboursement Sécurité Sociale et qu ils sont intégralement à la charge de l établissement qui les prescrits. «Pensez vous qu il existe des prescriptions de transports de patient unique alors qu ils auraient pu être mutualisés?» - Tous les professionnels s accordent a reconnaitre la pratique courante alors que beaucoup de transports pourraient être partagés. Ils le justifient par un manque d explications auprès des patients et que certains font pression auprès des prescripteurs afin de ne pas être en transport partagé. - Un cadre de santé me précise que son établissement accueille des patients en balnéothérapie, les soins sont réalisés par groupe de 6 personnes. Les soins durent 1h00 (15 minutes pour extraire du fauteuil roulant, 30 minutes en piscine, 15 minutes de réinstallation). Il n est pas rare que pour accueillir les 6 patients, 6 ambulances différentes soient prescrites. Le cadre précise deux aspects de cette organisation qui l agace particulièrement : - il faut sortir les personnes handicapées des fauteuils électriques et des corsets pour coucher les patients sur le brancard, avec le risque que les ambulanciers ne sachent pas les réinstaller. - la gestion des réservations des ambulances avec les retards de rendez vous font perdre du temps et de l énergie. Le cadre de santé estime qu actuellement la piscine pourrait faire une rotation de soins en plus, si c était une seule et même ambulance qui transportait l ensemble des patients. «Pensez vous qu il existe des prescriptions de transport en ambulance alors qu ils auraient pu relever du VSL ou du Taxi conventionné?» - 11 personnes confirment cette affirmation. Les raisons les plus courantes sont le besoin de remboursement pour les patients et la pénurie de VSL dans les villes. Certains patients n ont pas besoin d une ambulance au regard de leur pathologie mais Page 26 sur 58

plutôt d une aide au brancardage. Ils ne relèvent pas d une ambulance mais sont prescrit sur ce type de véhicule à cause des contraintes logistiques. - 2 ambulanciers, au contraire, dénoncent une pression des prescripteurs pour transférer des patients relevant des ambulances en VSL sans prendre en compte leur réelle autonomie. Ils citent l exemple, du «patient qui peut être autonome dans sa chambre d hôpital mais qui sera incapable de monter les 3 étages arrivé à son domicile». «Pensez vous que le TPMR ou le Taxi conventionné peuvent être considéré en tant que transport sanitaire?» - Les 13 personnes interrogées confirment que ce ne sont pas des véhicules de transport sanitaire. Trois raisons sont invoquées, le code de santé publique, l absence de formation du personnel et l absence de matériel de soins à bord. - 2 cadres de santé me font part de dysfonctionnements en TPMR : Histoire 1 : «Il y a un mois, nous avons accompagné un enfant handicapé en consultation externe dans un véhicule TPMR (c est dans la charte de l établissement qu un accompagnant soit présent pour les soins externes à l établissement) ; une aide soignante de l équipe a assuré ce «convoi». Le médecin a prescrit un TPMR afin que l enfant puisse rester sur son fauteuil, pour ce transport vers l hôpital de Creil. L enfant était installé sur chariot plat car opéré d une arthrodèse. Cet enfant était susceptible de faire des crises d épilepsies avec un traitement médical mal stabilisé et parfois ses crises entrainaient des pauses respiratoires. Malgré la courte distance du transport (15kms) l enfant à fait une crise d épilepsie et l AS a été très démunie pour intervenir. Elle a appelé le service pour demander la conduite à tenir et nous lui avons dit de rouler rapidement sur le CH Creil. Si des soins avaient du être mis en œuvre (ventilation, oxygène ) comment faire?» Histoire 2 : «Un TPMR a déposé chez nous un enfant trachéotomisé sur fauteuil, lors du transport il avait fait un bouchon muqueux sans que le chauffeur ne s en aperçoive. L enfant a été accueilli par l équipe cyanosé avec une saturation en oxygène à 76%. Maintenant, pour le transport de cet enfant, nous demandons à la maman de l accompagner et nous lui confions un aspirateur de mucosités électrique. Mais ce n est pas une solution idéale.» «Est ce que l ambulance A2 peut être une alternative plus sanitaire et plus sécurisante?» - Les 13 personnes confirment que l ambulance type A2 serait une solution entre le TPMR et l ambulance de type A1. L ensemble des entretiens laisse apparaitre que Page 27 sur 58

certains handicapés peuvent nécessiter des soins durant le transport mais doivent pouvoir rester sur leur fauteuil, ce qui est actuellement impossible. «Comment imaginez-vous le financement de ce type de transport?» - 7 personnes pensent qu un système avec des remboursements par la sécurité sociale est envisageable, 5 d entre elles imaginent la possibilité d abattement comme pour le VSL. - 6 personnes pensent que ce système est avant tout destiné aux TIH avec soit les services ambulanciers internes des hôpitaux, soit des services privés répondant à des appels d offre comme pour les Transport Infirmier Inter Hospitalier (TIIH). «Selon vous quel serait le ressenti des patients sur ce type de transport?» - 10 professionnels pensent que cela ne posera pas de problème, mais ils s accordent tous sur la nécessité d une communication et d une information. A deux reprises, les campagnes de communication anglaises ont été citées en exemple (il n y a presque plus d ambulance A1 en Angleterre). - 3 personnes doutent de l acceptation des patients, pour des raisons de promiscuité mais également d hygiène. Les ambulanciers ne sont pas obligatoirement en accord avec le transport partagé à l image de ce billet d humeur d une revue professionnelle. Avis de félicitation La Caisse Nationale d Assurance Maladie a demandé de privilégier les transports simultanés, dans le cadre de l économie des dépenses de santé. Un prix spécial a été décerné à la Clinique des Pinsons, spécialisée dans les affections virales, qui a jumelé ses transports en VSL avec la Clinique des Bleuets, spécialisée dans les immunodéprimés. Un grand Bravo. Par Alfred de Clouac 32 «L équipement des ambulances A2 est défini dans la norme NF EN 1789 mais selon vous de quelle formation devrait disposer les 2 ambulanciers accompagnant?» - Pour l ensemble des personnes interrogées la formation actuelle est suffisante. Certains proposent de rajouter une séquence sur la manipulation des hayons de chargement et l arrimage des fauteuils roulant. - Une personne propose que l on redécoupe la formation en niveau afin de créer un niveau Transports Médicaux-Sociaux avant le niveau Aide Médicale d Urgence. Ce 32 Le bonjour d Alfred Turbulances N 47 Page 28 sur 58

système pourrait avoir un intérêt pour les contrats d apprentissage et de professionnalisation. «Si la réglementation vous permet de mettre en place des ambulances A2 ; est ce que vous vous positionnerez sur ce mode de transport en remplacement ou en évolution des VSL» -11 personnes se positionnent pour une évolution du VSL et même une réduction des agréments de VSL au profit du type A2. - 2 avis sont plus radicaux et souhaitent que l ambulancier se repositionne sur des transports techniques avec une fonction de soignant renforcée et en conséquence ne voient plus l intérêt de la présence du VSL dans la catégorie des véhicules de transport sanitaire. Ils appuient leurs arguments sur le fait que dans la norme NF EN 1789 le VSL n existe pas. C est une exception française en Europe. «Pensez vous que l ouverture des marchés européens des transports voit arriver des ambulances A2 d entreprise de Transport sanitaire frontalières et donc concurrentes?» - 10 personnes interrogées sont conscientes d une menace. La création d entreprises Européennes de transport sanitaire avec des volontés de développement «transfrontalier» est une réalité qui n est plus niable. Falck possède aujourd hui des ambulances dans six autres pays : le Danemark, la Pologne, la Belgique, la Slovaquie, la Finlande et la Norvège. Nous disposons de plus de 900 ambulances qui répondent à un million d appels d urgence chaque année. 33 - Des transports A2 sont déjà mis en place dans les Ardennes et les Pyrénées. Dans le cadre du Transport Inter Hospitalier, un hôpital peut tout à fait retenir une entreprise européenne lors d un appel d offre qui sera certainement moins chère si elle propose des transports partagés en ambulance de type A2. Selon une organisation patronale «Le problème est crucial entre les Ardennes et la Belgique car il y a des conventions internationales et les ambulanciers Belges viennent chercher des patients traités dans les Ardennes et assurent un transport vers la Belgique alors que le prix est 2 fois plus élevés qu en France. Mais la convention le permet. (Les entreprises belges facturent 5 le km alors que les français sont à 2.12 ), c est de l incohérence». L hôpital français s y retrouve car en transport partagé, il ne facture pas plusieurs prises en charge. - 3 personnes n ont pas d avis sur la concurrence frontalière. 33 We are always there - Publié en 2007 par Falck Danmark AS Page 29 sur 58

2.5. Nouvelles informations identifiées lors des entretiens: Lors des entretiens des informations nouvelles ont été transmises et des pistes pour le projet ont été proposées. - Le transport d un patient handicapé est un véritable «parcours du combattant» entre la cohérence de la Prescription Médicale de Transport et le choix d un véhicule adapté. - Le besoin d ambulance de type A2 est très important pour les établissements de santé de rééducation. Il semble que le besoin est principalement au niveau des Transports Inter Hospitaliers et que les structures de santé (type SSR) soient encore plus intéressées par ce type de véhicule que les ambulanciers. - Des professionnels s accordent à dire que le paragraphe du type A2 de la NF EN 1789 a été «mis à la trappe» sans discussion. L omission dans l arrêté du 10 février 2009 du type A2 semble être la conséquence d une volonté du législateur de ne pas modifier le code de Santé Publique. Toutes les personnes présentes dans les groupes de normalisation et de conception de l arrêté ont affirmé que l absence de remboursement des transports partagés en ambulance a bloqué les travaux de réflexion sur le type A2. Il est, selon eux, «dommage» de noter que dans les groupes de travail des types d ambulances les organismes payeurs (CNAM) n aient pas été conviés. - Il n y a pas de séparation claire entre le Transport Médico-social, le transport dans le cadre de l Aide Médicale d Urgence et le Transport Inter Hospitalier. Les professionnels interrogés expriment souvent des confusions de missions et de prescriptions médicales. Pistes pour le projet : A la fin de chaque entretien, le projet de mise en place expérimentale a été abordé. Les réactions ont été très positives et de nombreuses aides ont été proposées. Elles ont énormément contribuées à l évolution du projet d expérimentation du type A2. L ensemble des participations au projet est détaillé dans la partie «projet» du document. Les entretiens dirigés semblent confirmer l hypothèse de l intérêt des ambulances de type A2 dans le système de transport sanitaire Français. Notamment dans le cadre des Transports Inter-Hospitalier et du transport des patients handicapés, il semble être une réponse aux besoins de centres de rééducation et de réadaptation. Page 30 sur 58

Enquête Européenne En complément des entretiens, un questionnaire 34 a été envoyé aux principaux pays européens utilisant des ambulances de type A2 (Allemagne Angleterre Irlande Espagne Belgique Portugal Andorre). Seulement 5 questionnaires ont été retournés (Belgique Wallonne, Angleterre, Espagne, Portugal et Andorre) pour 2 pays il y a eu en plus un entretien téléphonique (Belgique Wallonne Espagne). «Votre système de transport sanitaire utilise t il des ambulances de type A2?» - Pour les Angleterre et Belgique Wallonne - oui - Pour le Portugal Non mais du TPMR - Pour l Espagne et Andorre oui et non. Ils ont un système de transport partagé mais ce dernier ne correspond pas au type A2 tel que décrit dans la norme EN 1789 les véhicules de transports non urgents sont répartis en 3 catégories : 1- véhicule H1L1 ou H2L1 comprenant 1 brancard et un fauteuil roulant 2- véhicule H2L2 comprenant 1 brancard + 1 fauteuil et 2 sièges pour patients valides. 3- véhicule H2L3/L4 comprenant 12 places ou 6 fauteuils roulants ou 2 brancards «Est-ce un service public, privé ou mixte?» - Belgique Wallonne : système mixte associant la Croix Rouge Belge (CRB) ayant un statut d auxiliaire des pouvoirs publics et des prestataires privés. - Angleterre : mixte privé/public, les ambulances A2 publiques sont attachées aux services hospitaliers (exemple un service de dialyse à son propre service de transport) - Espagne : mixte, privé sous contrat hospitalier et Associatif sous contrat d état (Croix- Rouge Espagnole / Protection civile) - Andorre : ambulance A1 entreprises privées / ambulance A2 et d urgence Croix- Rouge Andorrane - Portugal : Sapeurs Pompiers statut de service public «Comment s organise ces transports en lien avec les médecins et les services hospitaliers?» - Belgique Wallonne : Il s agit de transports Médicaux- sanitaires programmés. Les demandes émanent des institutions, des médecins et des familles. - Angleterre : concept du «rendez vous». Transfert de patients non-urgent ou sur rendez vous médico-sociaux, consultations et soins hospitaliers l ensemble est régulé et coordonné par le central ambulancier. 34 Annexe 6 Page 31 sur 58

- Espagne et Andorre : basé sur les «rendez vous» et organisé en tournée structuré par les équipes soignantes et par une régulation. - Portugal : coordination par la régulation des Pompiers «Comment sont facturés ces transports? Existe-t-il des abattements?» - Belgique Wallonne : Tarif fixé par décret de la région. Le tarif est ajusté en tenant compte des contraintes économiques et du marché concurrentiel. Des conventions tarifaires existent entre le service ambulancier, les mutuelles et les compagnies d assurances. - Angleterre : pris en charge dans la prestation hospitalière. - Espagne : facturé au patient sauf les TIH et les ALD - Andorre : facturé aux mutuelles par subrogations - Portugal : gratuité des transports sauf les TIH et les ALD qui sont facturés par les pompiers aux hôpitaux. «Comment les patients se font rembourser les transports en ambulance A2?» - Belgique Wallonne : Par leur mutuelle et leurs assurances. - Angleterre : les transports à l initiative du patient ou du médecin sont remboursés partiellement par les compagnies d assurance et les mutuelles. - Espagne : il existe une sécurité sociale mais elle rembourse très mal les transports sanitaires. Le complément est assuré par des mutuelles. - Andorre : mutuelles par subrogations - Portugal : extrahospitalier gratuité ; intra hospitalier ou dans le cadre de la chaine de soin frais inclus dans les frais hospitaliers. «Comment les patients perçoivent ce type de transports?» - Belgique Wallonne : Favorablement - Angleterre : un travail de communication a été développé sur les intérêts et un cahier des charges très précis a été établi sur les délais, afin de limiter les temps d attente entre chaque patient. Obligation pour PTS (Patient Transport Service) conventionné par un établissement de santé 75% au RDV au maximum 30 minutes après l'heure 95% des patients récupérés dans l'heure après leur RDV Page 32 sur 58

50% des patients doivent arriver au moins 30 minutes avant l'heure de leur RDV 35 Si ces délais ne sont pas respectés, des pénalités sont déduites du montant de la prestation. - Espagne et Andorre : le transport partagé a toujours été connu donc il n y a pas de remise en question du principe malgré de long délai d attente - Portugal : très bien, l ambulance et les salles d attentes sont des «lieux de vie» où les patients et les familles se retrouvent. Le transport partagé est une dimension de lien social et de lieu de rencontre. «Combien d ambulanciers sont à bord et quelle est leur formation?» - 2 ambulanciers pour les trois pays - Belgique Wallonne : Formation de quatre semaines au transport Médico-social à la CRB mais certains opérateurs effectuent du transport en A2 avec du personnel non formé. - Angleterre : entre 2 et 4 semaines selon les services - Espagne : au minimum 1 technicien sanitaire (2 semaines), 2 pour les ambulances de grand volume. Andorre : au minimum 1 ambulancier (4 semaines mais beaucoup de modules de spécialisation : 500h) et 1 technicien sanitaire (2 semaines) Portugal sapeur pompier (4 semaines) «Réalisez-vous des transports dans d autres pays d Europe en A2?» - Angleterre et Belgique : oui - Espagne ca arrive, notamment pour des transports multiples, mais le transfrontalier est plutôt réalisé en type A1 - Andorre oui mais plutôt en A1 - Portugal oui notamment avec l Espagne 35 Regulation of the non-emergency patient transport sector Discussion paper on draft minimum standards Published by the Metropolitan Health and Aged Care Services Division,Victorian Government, Department of Human Services.August 2004 Page 33 sur 58

2.7. Synthèse En préambule il est important de rappeler que les informations ont été compilées par messagerie (seulement 2 échanges téléphoniques) et qu il s agit d une vision relativement idéale du transport partagé en ambulance A2. Il serait intéressant de connaitre l avis des patients bénéficiant de ce type de transport sanitaire. Il ressort des questionnaires et des entretiens téléphoniques que l adoption du transport partagé est très ancienne, entre 5 et 10 ans d ancienneté. Ce système faisant faire des économies aux patients, est donc très bien accepté par ces derniers. En Angleterre, les patients n accepteraient pas un transport unique (sauf pour les urgences) donc les ambulances A1 n existent presque plus. Les pays interrogés font une distinction très précise entre Transport Médico-social et Transports Urgents ou Techniques. Les VSL et Taxi conventionnés n existent dans aucun des pays interrogés. Les véhicules de TPMR ne sont pas habilités à transporter une personne malade sauf au Portugal où la distinction n est pas très claire. Le transport sanitaire repose, dans chacun de ces pays, sur une régulation commune des moyens de transport sanitaire. L opérateur de la régulation adapte le moyen à l état de santé du patient (A1 A2 B ou C). Les utilisateurs ont un numéro unique de régulation à contacter. Le système du «Rendez Vous» est également très performant. Il repose sur l anticipation des besoins de transport (plusieurs jours à l avance) afin de ne pas télescoper les transports A1 A2 et les besoins d ambulance B ou C. Les services de soins gèrent la réservation des ambulances et les coordinations organisent les «tournées» de transport en A2. Certaines notions intéressantes des expériences étrangères pourraient être mises à contribution pour l expérimentation Française : - l affectation des véhicules sur un secteur géographique et/ou des établissements de soins ; - la régulation unique des besoins afin de le concentrer ; - les campagnes de communication pour la sensibilisation des patients ; - les contraintes en termes de délai, dans le cahier des charges des appels d offre en TIH ; - la polyvalence des véhicules anglais avec notamment la possibilité de mettre a bord un brancard bariatrique. Les systèmes de transport A2 de nos voisins européens semblent performants et répondent à un système de transport sanitaire qui ne bénéficie pas des mêmes conditions de remboursement qu en France. Il est possible de supposer que si l A2 perdure dans leur système, c est que ce type d ambulance apporte une réponse au problème des transports partagés. Page 34 sur 58

PROJET Préambule Lors des entretiens réalisés durant la phase d enquête, la mise en place d une expérimentation d ambulance de type A2 a été abordé avec chaque professionnel interrogé. C est dans le cadre de la «Loi de financement de la Sécurité Sociale 2010» l article 64 que cette expérimentation pourrait être tentée. «Article 64 De nouvelles modalités d organisation et de régulation des transports peuvent être expérimentées, à compter du 1 er janvier 2010 et pour une période n excédant pas cinq ans, sous la responsabilité des établissements de santé qui en font le choix. Cette expérimentation a pour objectif de développer des modes de transports plus efficients en facilitant la mise en place de transports partagés, notamment en recourant à des véhicules sanitaires légers ou des transports de patients à mobilité réduite. 36 Dans cet article nous retrouvons plusieurs éléments qui pourraient justifier cette expérimentation : - «sous la responsabilité des établissements de santé qui en font le choix» il est plus facile de tenter une expérimentation dans le cadre du TIH car c est l établissement qui finance les transports indépendamment des difficultés de remboursement par la CNAM. - «développer des modes de transports plus efficients en facilitant la mise en place de transports partagés» il ressort de l enquête que c est également l avis de professionnels, de plus l ambulance type A2 est un véhicule de transport partagé. - «en recourant à des véhicules sanitaires légers ou des transports de patients à mobilité réduite» l ambulance de type A2 est un véhicule alternatif entre le VSL et le TPMR. De plus le VSL et le TPMR ont, lors de l enquête, démontré leurs limites notamment concernant le transport des patients handicapés sur fauteuil. Il faut également rappeler que, dans le cadre d une PMT, le véhicule TPMR ne peut être utilisé alors que le type A2 est adapté au transport sanitaire (matériel conforme au type A1). 36 Loi n 2009-1646 du 24 décembre 2009 JO du 27 décembre 2009 Page 35 sur 58

Pour la mise en place de ce projet, une lettre de cadrage pourra être proposée à l ARS (interface territoriale du Ministère de la Santé) de la région où l expérimentation pourrait être tentée. Ce document permettra de satisfaire une des obligations de l article 64 de la «Loi de financement de la sécurité sociale 2010», dans un délai de six mois suivant la publication de la loi n 2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la Sécurité Sociale pour 2010, les agences régionales de santé fixent la liste des établissements de santé entrant dans le champ de cette expérimentation. 37 3.2. Lettre de cadrage du projet 3.2.1. - Identification du demandeur Un établissement de santé régulièrement soumis à la difficulté d organisation des transports de patient en fauteuil roulant. Lors des entretiens, le centre de rééducation (SSR) de l Oise pourrait correspondre à la mise en place d une ambulance de type A2. Principaux arguments pour retenir cet établissement : - il assure l accueil d enfants handicapés pour des courts ou moyens séjours mais également en hôpital de jour ; - il réalise régulièrement des Transports Inter Hospitaliers vers l hôpital local, notamment pour les examens de radiologie ; - il transporte régulièrement vers les domiciles (notamment pour les week-ends) ; - il dispose d un véhicule TPMR qui pourrait être substitué par un type A2 durant l expérimentation ; - il possède déjà un personnel formé. 3.2.2. - Contexte Contexte Général L absence d ambulance de type A2 oblige les prescripteurs à la mise en place de transports inadaptés pour l état des patients notamment pour les prises en charge avec fauteuils roulants. Contexte spécifique Lors de l entretien avec le cadre de santé du centre de rééducation de l Oise, il apparait que cet établissement assure régulièrement des TIH pour des enfants handicapés. 37 Loi n 2009-1646 du 24 décembre 2009 JO du 27 décembre 2009 Page 36 sur 58

Trois problèmes ont été formulés : - des transports sont réalisés par le véhicule TPMR de l établissement alors qu ils nécessitent une surveillance et du matériel de soins éventuels ; - des transports en ambulance type A1 qui ne peuvent être assurés en conservant le fauteuil roulant de l enfant ; - un besoin de regrouper des transports pour des examens vers le CH local. 3.2.3. - Constats Il ressort des entretiens que le type A2 est méconnu. La mise en place de cette expérimentation pourrait confirmer l intérêt de ce type de moyen de transport sanitaire en complément des véhicules existants, notamment pour les établissements de santé effectuant régulièrement des TIH. 3.2.4 But du projet Mise en place expérimentale d une ambulance de type A2 pour les Transferts Inter hospitalier de patients handicapés dans le cadre du transport partagé. Cette expérimentation pourrait faire évoluer la législation afin d intégrer ce type d ambulance parmi les véhicules de transport sanitaire. 3.2.5 - Objectifs (résultats attendus) Objectif général Optimiser la qualité du transport sanitaire, favoriser la surveillance et la continuité des soins conformément aux axes d amélioration identifiés par les soignants. Objectifs spécifiques La mise en place de l ambulance type A2 doit permettre de : garantir le transport de tous les patients et éviter la rupture dans la continuité des soins ; optimiser et rationnaliser les transports sanitaires ; expérimenter et réaliser un premier bilan du type A2 ; mobiliser le personnel hospitalier et les ambulanciers autour de ce projet ; réduire le budget transport sanitaire de l établissement. Page 37 sur 58

3.2.6 - Enjeux (pertes et gains) Pertes : - crainte de l expérimentation, - réticence du personnel (changement des habitudes), - ressenti négatif des entreprises de transport sanitaire habituellement prescrites pour des transports individuels en type A1, Gains : - amélioration de la prise en charge des patients, - motivation et dynamisme de l équipe, - équipe demandeuse de changement, - économie sur le budget transport de l établissement, - inscription de l établissement dans la dynamique de la politique de santé. 3.2.7 - Périmètre (champs de la mission / limite) Les TIH qui nécessitent de conserver le patient sur son fauteuil roulant sont les premiers transports qui pourraient bénéficier du type A2. Ces transports se limiteront à de courtes distances afin de ne circuler qu au niveau du territoire de santé validant l expérimentation. Les transports sanitaires, du lundi matin et du vendredi soir, pourraient également être partagés (jusqu'à 4 transports en simultanés). 3.2.8 Contraintes stratégiques Il sera nécessaire de prévoir : - une formation du personnel à la manipulation du hayon de chargement et au système d arrimage des fauteuils. - un plan de communication afin de prévenir les partenaires, - une plaquette d information à destination des patients et des familles, - un guide à destination des prescripteurs afin d identifier quels seraient les patients pouvant bénéficier de l ambulance A2. 3.2.9 - Acteurs concernés (partenaires) Internes à l établissement : - médecins prescripteurs, - cadre de santé, Page 38 sur 58

- soignants accompagnant (dans la charte de l établissement un accompagnant est présent dans l ambulance pour les soins externes à l établissement), - ambulanciers. Acteurs de proximité : - personnel de santé des établissements du secteur partenaire des TIH, - entreprises de transports sanitaires, - entreprises de TPMR. Partenaires : - fabricant d ambulance de type A2 (GIFA Collet), - Institut de Formation d Ambulancier. Décideurs : - ARS du territoire de santé de l expérimentation, - Préfecture du département (autorisation de mise en circulation du véhicule), - Direction de l établissement. 3.2.10 Ressources : - un aménageur d ambulance (société Gifa-Collet) qui aménage du type A2 (pour l export notamment pour la UK NHS) met à disposition gracieuse pour l expérimentation un véhicule ; - un établissement de santé qui fait régulièrement du Transport Inter Hospitalier avec un véhicule de TPMR propose de tester un type A2 en remplacement de leur véhicule actuel ; - deux revues professionnelles (Ondes Bleues et Turbulances) proposent de rédiger un article de présentation et de promotion du type A2 ; - deux organisations patronales nationales (CSNSA et FNAA) sollicitent une intervention de présentation de l expérimentation lors de leurs congrès nationaux ; - un stage de découverte en Belgique du système de Transport Médico-social a été proposé pour les membres du comité de pilotage et les formateurs ambulanciers. 3.2.11 Risques Ce nouveau type d organisation des transports doit s accompagner d un plan de communication afin de garantir l adhésion des partenaires. Une intervention des ambulanciers Belges utilisant depuis de nombreuses années le type A2 pourra faciliter l acceptation du projet. Page 39 sur 58

3.2.12 - Démarche (phasage) Création d un comité de pilotage comprenant : - la direction de l établissement de santé, - un représentant de l ARS territorialement compétent, Etape 1 - l aménageur de l ambulance type A2, - la direction de l IFA assurant la formation du personnel, - un représentant du personnel assurant régulièrement des transports, - un représentant des patients. Nomination du chef de projet et d une équipe projet. Etape 2 - Recensement des besoins de transport ; - Adaptation si besoin du véhicule aux types de fauteuils roulants ; - Lancement de la campagne de communication ; - Formation du personnel ; - Elaboration des questionnaires de satisfactions et des rapports d incidents. Etape 3 - Présentation du véhicule à l ensemble des partenaires ; Etape 4 - Lancement officiel de l expérimentation pour 6 mois. - Réunion mensuelle de concertation avec le groupe projet (soignants et ambulanciers) qui rend compte au comité de pilotage ; - Réajustements éventuels au niveau matériel, formation et procédures. Etape 5 - Clôture de l expérimentation ; - Compilation des enquêtes patients et des constats soignants ; - Rédaction d un document final remis à l ARS à destination du Ministère de la Santé ; ces expérimentations font l objet d une évaluation annuelle et, à leur terme, d un rapport du Gouvernement transmis au Parlement. 38 3.2.13 - Budget Véhicule Formation Réunion Ambulance de type A2 prêté gracieusement par l entreprise Gifa-Collet. Coût de l assurance de type VASP. Coût de modification de la carte grise et des plaques minéralogiques. Prévoir les salaires des soignants affectés à ce véhicule. Coût pédagogique étant offert par l IFA partenaire. - Réunions de lancement et de clôture de l expérimentation. - 3 réunions du comité de pilotage. - 6 réunions de l équipe projet. - Financement des déplacements des partenaires Belges. - Financement des réunions de communication nationale (congrès) Communication - Rédaction d une plaquette de communication (patients et prescripteurs) - Marquage spécifique du véhicule - «Manifestation festive» de lancement et de clôture de l expérimentation. Compte rendu Coût du travail de rédaction et secrétariat du comité de pilotage. Rédaction d un rapport de l expérimentation à destination de l ARS. 38 Article 64 - Loi n 2009-1646 du 24 décembre 2009 JO du 27 décembre 2009 Page 40 sur 58

14 - Planning prévisionnel L expérimentation n est possible qu après la publication de l arrêté spécifique ; un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe le cahier des charges de mise œuvre et d évaluation de cette expérimentation 39. A partir de ce moment un pré projet est établi et soumis à validation auprès de l ARS territorialement compétente. Dès l acceptation du projet, le planning pourrait se décliner ainsi : - 1 mois pour la mise en place du comité de pilotage et de l équipe projet, - 1 semaine de recensement des transports dans les services, - 6 mois d expérimentation et au moins 100 transports, - 6 réunions (1 mois) du groupe projet, - 1 mois de compilation de l expérimentation de rédaction d un bilan. 3.2.15 - Dispositif de pilotage Deux outils peuvent être proposés pour le pilotage de ce projet : - une table d orientation définissant précisément les missions de chaque partenaire : Ambulanciers Soignants IFA Cadre de santé Prescripteurs Groupe projet Comité de pilotage Direction établissement Fournisseur Autorités Information Travaux de rédaction Réunions Formation Formation Réunions Travaux de rédaction Information 39 Article 64 - Loi n 2009-1646 du 24 décembre 2009 JO du 27 décembre 2009 Page 41 sur 58

- un planning de Gant? afin de séquencer les activités nécessaires à la réalisation de l expérimentation et d en assurer le suivi. La période de test étant longue (6 mois), ce planning permettra à chaque acteur de se positionner par rapport à l avancée du projet. Il peut y être associé un compteur des transports réalisés avec l ambulance de type A2 (rappel de l objectif : 6 mois et 100 transports). 3.2.16 - Dispositif d accompagnement L expérimentation bénéficiera de deux dispositifs d accompagnement complémentaires. - 1 comité de pilotage ayant pour mission de : - Clarifier et spécifier l expérimentation et définir le chef de projet ; - Réfléchir sur les grandes étapes de la démarche ; - Communiquer : initialiser le plan de communication d'information ; - Assurer la promotion du projet auprès des partenaires ; - Évaluer les ressources nécessaires ; - Entériner l'échéancier global ; - Valider les comptes rendus intermédiaires et recadrer / orienter si nécessaire ; - Mettre en œuvre si nécessaire des démarches de facilitation en cas d obstacles à l expérimentation. Le comité de pilotage se réunira trois fois au lancement à mi-parcours et en fin de l expérimentation. C est lui qui validera les conclusions qui seront proposées à l ARS. - 1 groupe projet ayant pour mission de : - Recenser l ensemble des activités et des tâches à réaliser lors d une prise en charge en A2, et rédiger des procédures d utilisation de l ambulance ; - Élaborer le planning afin de partager au mieux les transports sanitaires ; - Répartir les activités en fonction des compétences de l équipe ; - Communiquer sur l expérimentation ; - Préparer les réunions et les comptes rendus mensuels ; - Rendre compte au Comité de pilotage - Participer à la formation et l évaluation des pratiques professionnelles. Page 42 sur 58

3.3. Résultats attendus Cette première expérimentation de l ambulance de type A2 doit permettre de : - compiler des données chiffrées, - percevoir le ressenti des patients, des familles, - évaluer les gains et les contraintes pour les soignants, - mesurer le confort pour les patients et les soignants d un véhicule plus adapté au transport des handicapés, - évaluer l attrait des prescripteurs pour ce type d ambulance. A l issue de l expérimentation il est possible d espérer démontrer : l intérêt du type A2 pour les TIH, son adéquation pour le transport des patients appareillés, la nécessité de son officialisation dans le système de transport sanitaire Français ou au minimum une souplesse de la législation permettant de prescrire de l A2 en complément du type A1. Page 43 sur 58

CONCLUSION L application de la norme EN NF 1789 en France empêche la mise en circulation des ambulances de type A2. Cette décision relève, à priori, de la volonté de ne pas modifier le CSP mais également, de l absence de modalité de remboursement pour le transport en ambulance partagé. Ce type d ambulance présente depuis de nombreuses années, chez nos voisins européens semble pourtant une des solutions pour rendre notre système plus efficient. Une enquête a été menée auprès de professionnels du transport sanitaire, de cadre de santé et d autorité sanitaire. Il ressort des entretiens, un vif intérêt pour ce type d ambulance et une volonté de redéfinir les limites du transport sanitaire par rapport au transport médico-social. Parallèlement, un questionnaire a été adressé à nos voisins européens utilisant du type A2. De leurs expériences nous pouvons mettre en évidence trois principaux axes d amélioration de notre système. Il faut : - améliorer la planification et la régulation des transports, - donner des moyens aux établissements de santé de gérer le TIH, - communiquer auprès des patients afin de valoriser le transport partagé. Cette enquête ne suffit pas pour démontrer l efficience du type A2 dans notre système. Une expérimentation est nécessaire. La loi du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale donne l opportunité de ce test. Une lettre de cadrage du projet a été rédigée et, dès la publication de l arrêté officialisant le lancement des expérimentations, cette dernière peut être adressée à une Agence Régionale de Santé. Lors des entretiens, de nombreuses aides spontanées ont été proposées (fabricant, établissement de santé,...) pour tenter une expérimentation de l ambulance A2 en France. Ce travail n est qu une étape préalable à l élaboration d une expérimentation. Dont le but est d analyser les données recueillies pour tenter de confirmer définitivement l hypothèse. Page 44 sur 58

BIBLIOGRAPHIE Textes législatifs et règlementaires : - Loi n 2005-102 du 11 février 2005 pour l égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées - Loi n 2005-841 du 26 juillet 2005 relative au développement des services à la personne et portant diverses mesures en faveur de la cohésion sociale - Loi n 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la Sécurité Sociale - Loi n 2009-879 du 21 Juillet 2009 portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires - Loi n 2009-1646 du 24 décembre 2009 de financement de la sécurité sociale - Décret n 2006-1746 du 23 décembre 2006 relatif à la prise en charge des frais de transport exposés par les assurés sociaux et modifiant le Code de la Sécurité Sociale - Décret n 2006-1746 du 23 décembre 2006 relatif à la prise en charge des frais de transport exposés par les assurés sociaux et modifiant la code de la sécurité sociale - Décret n 87-965 du 30 novembre 1987 relatif à l agrément des transports sanitaires terrestres - Arrêté du 24 mars 2003 portant approbation de l avenant n 1 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés relatif à la garde ambulancière - Arrêté du 07 décembre 2003 portant approbation de l avenant n 2 à la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les transporteurs sanitaires privés et les caisses d assurance maladie - Arrêté du 12 avril 2005 pris pour l application de l article D162-8 du Code de la Sécurité Sociale - Arrêté du 26 janvier 2006 modifié le 18 avril 2007 relatif aux conditions de formation de l auxiliaire ambulancier et au diplôme d ambulancier - Arrêté du 27 juillet 2005 portant approbation de l avenant n 4 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés - Arrêté du 3 mars 2006 relatif à l'attestation de formation aux gestes et soins d'urgence - Arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l article R.322-10-1 du Code de la Sécurité Sociale - Arrêté du 11 Avril 2008 portant approbation de l avenant n 5 à la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les transporteurs sanitaires privés et les caisses d assurance maladie - Arrêté du 10 février 2009 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles affectés aux transports sanitaires terrestres - Arrêté du 28 août 2009 modifiant l arrêté du 10 février 2009 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles affectées aux transports sanitaires terrestres. - Arrêté du 5 mai 2009 relatif à la mise en œuvre du référentiel SAMU Transport sanitaire portant organisation de la réponse ambulancière à l urgence hospitalière - Article L.6312-1 du Code de la Santé Publique - Article L.6312-2 du Code de la Santé Publique - Article R.6312-28-1 du Code de la Santé Publique - Article R.1112-1 du Code de la Santé Publique - Article L.322-5 du Code de la Sécurité Sociale Page 45 sur 58

- Article R.322-10 du code de la Sécurité Sociale - Articles L.162-1-15, L 162-2-1, L 162-4-1 et suivants du code de la Sécurité Sociale - Circulaire DGS du 29/07/98 - Circulaire DHOS/O1/n 2005/67 du 7 février 2005 relative à l organisation des transports de nouveau-nés nourrissons et enfants - Circulaire DHOS/SDO/O1/2003/n 277 du 10 juin 2003 relative aux relations entre établissements de santé, publics et privés et transporteurs sanitaires privés - Circulaire du 30 Octobre 2003 relative au rappel de certaines règles concernant la prise en charge des transports sanitaires: prescription de transport à posteriori - Circulaire DHOS/DSS/CNAMTS n o 2007-330 du 24 août 2007 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses liées au transport de patients - Norme NF EN 1789 Août 2007 AFNOR - Guide d application de la NF EN 1789 Mars 2008 AFNOR Ouvrage : - «L ambulancier diplômé d Etat, manuel de formation théorique et pratique» L.Facon, L.Cadiou, S éditions, 2008 Articles : - Regulation of the non-emergency patient transport sector Discussion paper on draft minimum standards - Published by the Metropolitan Health and Aged Care Services Division,Victorian Government, Department of Human Services.August 2004 - «Transport sanitaire» Octobre 2008 - Mai 2009 : magazine d information professionnelle de la Fédération Nationale des Transports Sanitaires - «Turbulances» n 47 - magazine professionnel - «We are always there»- Publié en 2007 par Falck Danmark AS Rapports, Etudes et Conventions : - Conférence de presse de l Assurance-maladie des Pays de la Loire - 5 juin 2009 - Contrat de bonne pratique relatif au transport partagé mars 2008 - Convention nationale des transporteurs sanitaires privés prévue à l article L.322-5-2 du Code de la Sécurité Sociale - Décision du 8 septembre 2008 relative à l établissement d une convention type à destination des entreprises de taxi et des organismes locaux d assurance maladie paru au JORF n 0222 du 23 septembre 2008 - Discours de Madame Roselyne BACHELOT-NARQUIN Ministre de la santé et des sports - Commission des comptes de la Sécurité Sociale 1 octobre 2009 - Etude KPMG des tendances micro micro-économiques du transport sanitaire Octobre 2008 - Point d'information mensuel du 23 janvier 2007 de l assurance maladie «Transports de malades : un mode de transport mieux adapté à l état de santé du patient» - Protocole d accord national entre les fédérations de l hospitalisation publique et privée et les fédérations d entreprises privées de transport sanitaire - Question écrite n 09674 de M. Jean Louis Masson (sénateur NI de Moselle) - Rapport 2008 de la Fédération Nationale des Transporteurs Sanitaires - Rapport à la Commission des comptes de la Sécurité sociale résultats 2008 / prévisions 2009 Page 46 sur 58

Sites Internet : - www.afnor.fr - www.ameli.fr - http://alternatives-economiques.fr - www.emsworldtour.com - www.fnts.org - www.gifacollet.com - www.légifrance.gouv.fr - www.lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr - www.sante-sports.gouv.fr - www.senat.fr - www.turbulances.fr Page 47 sur 58

TABLE DES ANNXES Annexe 1 Type de véhicule de la norme NF EN 1789 - Texte et illustrations. Annexe 2 Ambulances Européennes de type A2. Annexe 2.1 Descriptif de la cellule sanitaire du type A2. Annexe 2.2 Différents aménagement de cellule sanitaire de type A2. Annexe 3 Catégories de véhicule du Code de Santé Publique - Texte et illustrations. Annexe 4 Liste des situations donnant lieu à un remboursement à 100% du transport sanitaire. Annexe 5 Guide de l entretien dirigé. Annexe 6 Questionnaire Européen. Page 48 sur 58

ANNEXE 1 Type de véhicule de la norme NF EN 1789 Type C : ambulance de soins intensifs conçue et équipée pour le transport, les soins intensifs et la surveillance des patients. Type B : ambulance de soins d'urgence conçue et équipée pour le transport, les premiers soins et la surveillance de patients. Type A : ambulance conçue et équipée pour le transport sanitaire de patients dont l'état de santé ne laisse pas présager qu'ils puissent devenir des patients en détresse. - type A1 : transport d un patient unique - type A2 : adaptée au transport d un ou plusieurs patients sur un (des) brancards et/ou fauteuil(s) Photos James Iacino Page 49 sur 58

ANNEXE 2 Ambulances Européennes de type A2 Angleterre Andorre Belgique Photos - James Iacino - Société GifaCollet Page 50 sur 58

ANNEXE 2.1 Descriptif de la cellule sanitaire du type A2 Extraits de la NF EN 1789 - AFNOR Page 51 sur 58

ANNEXE 2.2 Différents aménagement de cellule sanitaire de type A2 Rampe d accès Système d arrimage pour brancard ou fauteuil Photos - James Iacino - Société GifaCollet Page 52 sur 58

ANNEXE 3 Catégories de véhicule du code de sante publique Catégorie A : ASSU Ambulance de Secours et de Soins d'urgence / transport en position allongée d'un patient unique. Catégorie B : VSAV Véhicule de Secours et d Assistance aux Victimes. Catégorie C : Ambulance Transport en position allongée d'un patient unique. Catégorie D : VSL Véhicule Sanitaire Léger Transport de 3 patients au maximum en position assise. Photos Karine Bellanger «Manuel de l ambulancier Diplômé d Etat» S-Editions Page 53 sur 58

ANNEXE 4 Liste des situations donnant lieu à un remboursement à 100% du transport sanitaire 1. en rapport avec une affection de longue durée exonérante (A.L.D.) sur liste ou hors liste ou avec une polypathologie invalidante ; 2. dans le cadre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle ; 3. dans le cadre d'une grossesse de plus de 6 mois ; 4. liés à l'hospitalisation d'un nouveau-né de moins de 30 jours ; 5. liés aux investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et son traitement ; 6. des titulaires d'une pension d'invalidité, d'une pension militaire, d'une pension vieillesse substituée à une pension d'invalidité, d'une pension de veuf ou de veuve invalide, d'un d'accident du travail ou d'une maladie professionnelle dont le taux d'incapacité est supérieur à 66,66 %. 7. d'urgence en cas d'hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte coûteux (I-1 de l'article R.322-8 du Code de la Sécurité sociale) ; 8. entre deux établissements ou entre l'établissement et le domicile en cas d'hospitalisation consécutive et en lien direct avec une première hospitalisation au cours de laquelle a été effectué un acte coûteux (I-1 de l'article R.322-8 du Code de la Sécurité sociale). Si le patient relève du régime d'alsace-moselle, le taux de remboursement est de 100 % (et non pas 65 %) si ses frais de transport sont médicalement justifiés. Page 54 sur 58

ANNEXE 5 Guide d entretien Questions directrices Phrases de relance 1 Phase introductive "Mon entretien porte sur les ambulances de type A2 telles que décrites dans la norme EN NF1789. «Connaissez vous ce type de véhicule transport sanitaire?» «Trouvez-vous la polyvalence de ce type de véhicule intéressante?» «Est ce un réponse aux transports de malades handicapés» «Selon vous les prescripteurs peuvent-ils être intéressés par ce type de véhicule de transport sanitaire» Présentation d une photo extérieure et intérieure d une ambulance A2. En avez-vous déjà vue? 2 Phase de centrage du sujet La norme européenne est devenue norme français publiée par arrêté le 10 février 2009. Cependant lors de l application de cette norme la catégorie A2 n est pas applicable en France. «Pourquoi selon vous?» Oubli du législateur Type de transport incompatible avec le système de TS Français. Concurrence TPMR TAXI 3 Phase d'approfondissement «Pensez-vous que le transport partagé... peut être une solution face à l augmentation des coûts de transport sanitaire?».. peut être la réponse à la réorganisation des territoires de santé que prévoit la loi HPST et notamment l apparition des pôles médicaux, chirurgicaux et le développement des alternatives à l hospitalisation?» «Pensez vous qu il existe des prescriptions de transport...de patient unique alors qu ils auraient pu être mutualisés?». en ambulance alors qu ils auraient pu relever du VSL ou du Taxi conventionné» «Pensez vous que le TPMR ou le Taxi conventionné peuvent être considéré en tant que transport sanitaire?» «Est ce que l ambulance A2 peut être une alternative plus sanitaire et plus sécurisante?» «Comment imaginez-vous le financement de ce type de transport?» «Selon vous quel serait le ressenti des patient sur ce type de transport?» «L équipement des ambulances A2 est défini dans la norme EN NF 1789 mais selon vous de quelle formation devrait disposer les 2 ambulanciers accompagnant?» (+27,5% de croissance entre 2004 et 2008 sources CCSS) 40. C.H.U., C.H.R. et C.H. de grande importance, ainsi que certaines cliniques, deviennent des pôles médicaux et chirurgicaux Taxi vsl Vsl ambulance Prise en charge des fauteuils roulants Transport Assis Professionnalisé 41 (TAP) DEA ou AA ou autre formation 4 Phase de conclusion «Si la réglementation vous permet de mettre en place des ambulances A2 est ce que vous vous positionnerez sur ce mode de transport en remplacement ou en évolution des VSL» «Pensez vous que l ouverture des marchés européens des transports voit arriver des ambulances A2 d entreprise de TS frontalières et donc concurrentes?» Attractivité économique Concurrence 40 Rapport du haut conseil pour l avenir de l assurance maladie septembre 2009 41 Arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l'article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale Page 55 sur 58

ANNEXE 6 Questionnaire Européen 1. Votre système de transport sanitaire utilise t il des ambulances de type A2 (transports partagés en fauteuils et/ou en brancard) conformément à la norme EN 1789? 2. Est-ce un service publique, privé ou mixte? 3. Comment s organise ces transports en lien avec les médecins et les services hospitaliers? 4. Comment sont facturés ces transports? Existe-t-il des abattements? 5. Comment les patients se font rembourser les transports en ambulance A2? 6. Comment les patients perçoivent ce type de transports (réticences, manque d intimité)? 7. Combien d ambulanciers sont à bord et quelle est leur formation? 8. Réalisez-vous des transports dans d autres pays d Europe en A2? Page 56 sur 58

Mémoire de fin d étude : Licence Professionnelle Management des organisations Option gestion des établissements sanitaires et sociaux Titre : Intérêt des ambulances de type A2 dans le système de transport sanitaire Français. Auteur : Laurent Facon Session juin 2010 Nombre de page : 44 Résumé Lors de la mise en application de la norme Européenne concernant les véhicules de transport sanitaire en France, un type d ambulance (le type A2) a été exclu de la législation. Cette ambulance polyvalente de transports partagés est pourtant en circulation dans de nombreux pays européens. Ces dernières années, le coût des transports sanitaires n a cessé d augmenter et leur fonctionnement doit se structurer afin d endiguer les dépenses. Dans ce contexte économique, quel serait l intérêt de la mise en place des ambulances de type A2 dans le système de transport sanitaire Français? L ambulance de type A2 peut elle rendre ce système plus efficient? Pour tenter de répondre à cette hypothèse, une série d entretiens dirigés a été mené auprès de professionnels du transport sanitaire, de la santé et des autorités sanitaires. Un questionnaire Européen a été adressé aux principaux pays utilisant des ambulances de type A2. Cette enquête a permis de délimiter les contours d un projet professionnel. Ce dernier consiste en une expérimentation de ce type d ambulance dans le cadre des transports inter-hospitaliers. L objet de ce test est de parvenir à modifier la législation afin de permettre la mise en circulation de l ambulance de type A2 en l intégrant aux catégories de transport sanitaire existantes. Mots clés : Transport sanitaire Ambulance - Normes Européenne -Transport partagé Transport de personnes à mobilité réduite NF EN 1789 Page 57 sur 58

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