CONSERVATOIRE NATIONAL des ARTS et METIERS Chaire d Economie et Gestion des Services de Santé PARIS INTERET DES AMBULANCES DE TYPE A2 DANS LE SYSTEME DE TRANSPORT SANITAIRE FRANÇAIS Mémoire de fin d étude Licence Professionnelle MANAGEMENT DES ORGANISATIONS OPTION GESTION DES ETABLISSEMENTS SANITAIRES ET SOCIAUX Rédigé par Mr Laurent FACON Session juin 2010 Page 1 sur 58
CONSERVATOIRE NATIONAL des ARTS et METIERS Chaire d Economie et Gestion des Services de Santé PARIS INTERET DES AMBULANCES DE TYPE A2 DANS LE SYSTEME DE TRANSPORT SANITAIRE FRANÇAIS Mémoire de fin d étude Licence Professionnelle MANAGEMENT DES ORGANISATIONS OPTION GESTION DES ETABLISSEMENTS SANITAIRES ET SOCIAUX Rédigé par Mr Laurent FACON Session juin 2010 Page 2 sur 58
SOMMAIRE Sommaire...1 Glossaire...3 Introduction...4 1. Les ambulances de type A2 ne circulent pas en France...5 1.1. La norme Européenne......6 1.2. Description de l ambulance de type A2......7 1.3. Application de la norme Européenne en France 7 1.4. Fonctionnement actuel du transport sanitaire en France...9 1.4.1. Les entreprises de transport sanitaire 1.4.2. La prescription médicale de transport 1.4.3. La prise en charge des frais de transport sanitaire 1.4.4. Les types de transport pris en charge 1.4.5. Le transport des personnes à mobilité réduite 1.4.6. Le choix du moyen de transport 1.5. Interrogations sur le système de transport sanitaire Français..15 1.5.1. Responsabiliser les prescripteurs hospitaliers 1.5.2. Incidence de la loi HPST sur le transport sanitaire 1.5.3. La régulation des transports sanitaires 1.5.4. Le transport partagé 1.5.5. L adéquation entre prescription médicale de transport et pathologie 1.6. Hypothèse de recherche...16 2. Enquête...19 2.1. Procédure......19 2.2. Acteurs de l enquête......19 2.3. Avantages et inconvénients de la technique d entretien utilisée. 19 2.4. Analyse des réponses....20 2.5. Nouvelles informations identifiées lors des entretiens...26 Page 3 sur 58
2.6. Enquête Européenne...27 2.7. Synthèse...30 3. Projet......32 3.1. Préambule......32 3.2. Lettre de cadrage.....33 3.2.1. Identification du demandeur 3.2.2. Contexte 3.2.3. Constats 3.2.4. But du projet 3.2.5. Objectifs 3.2.6. Enjeux 3.2.7. Périmètre 3.2.8. Contraintes 3.2.9. Acteurs concernés 3.2.10. Ressources 3.2.11. Risques 3.2.12. Démarche 3.2.13. Budget 3.2.14. Planning prévisionnel 3.2.15. Dispositif de pilotage 3.2.16. Dispositif d accompagnement 3.3. Résultats attendus.... 39 Conclusion...40 Bibliographie...41 Table des annexes...44 Page 4 sur 58
GLOSSAIRE A.A A.D.E. A.F.N.O.R. A.L.D. A.M.E. A.M.U. A.P.H.P. A.R.S. A.S.S.U. A.T. A.T.S.U. C.B.P. C.C.M.U. C.E.C C.H.G. C.H.R. C.H.U. C.M.U. C.N.A.M.T.S C.P.A.M. C.S.N.A C.S.P. D.D.A.S.S. D.H.O.S. E.N. F.N.A.A. F.N.A.P. F.N.T.S. H1-2-3... H.P.S.T I.D.E. I.G.A.S. L1-2-3... M.P. N.H.S. N.I.T N.F. P.D.S. S.A.M.U. S.M.U.R. S.R.O.S. S.S.R. T.A.P. T.I.H T.I.I.H. T.M.S. T.P.M.R. U.K. U.M.H. U.R.C.A.M. V.S.A.V V.S.L. Auxiliaire Ambulancier Ambulancier Diplômé d Etat Association Française de Normalisation Affection de Longue Durée Aide Médicale d Etat Aide Médicale d Urgence Assistance Publique Hôpitaux de Paris Agence Régionale de Santé (anciennement ARH) Ambulance de Soins et de Secours d Urgence Accident de Travail Association des Transports Sanitaires Urgents Contrat de Bonnes Pratiques Classification Clinique des Malades aux Urgences Circulation Extra Corporelle Centre Hospitalier Général Centre Hospitalier Régional Centre Hospitalier Universitaire Couverture Médicale Universelle Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés Caisse Primaire d Assurance Maladie Chambre Syndicale Nationale des Ambulanciers Code des Santé Publique Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins European Norme Fédération Nationale des Artisans Ambulanciers Fédération Nationale des Ambulanciers Privés Fédération Nationale des Transporteurs Sanitaire Hauteur des utilitaires - H1 sans rehausse / H2 un niveau de rehausse / H3 Hôpital Patient Santé Territoire Infirmier Diplômé d Etat Inspection Générale des Affaires Sociales Longueur des utilitaires - L1 sans rallonge / L2 un niveau de rallonge / L3 Maladie Professionnelle National Health Service Note d Information Technique Norme Française Permanence des Soins Service d Aide Médicale d Urgence Service Mobile d Urgence et de Réanimation Schéma Régional d Organisation Sanitaire Soins de Suite et de Réadaptation Transport Assis Professionnalisé Transport Inter Hospitalier Transport Infirmier Inter Hospitalier Transport Médico Social Transport de Personnes à Mobilité Réduite United Kingdom Unité Mobile Hospitalière Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie Véhicule des Secours Aux Victimes Véhicule Sanitaire Léger Page 5 sur 58
INTRODUCTION Le transport sanitaire est structuré en France par une réglementation spécifique. Cette activité de santé est à la croisée du monde hospitalier et pré-hospitalier, sans oublier les contraintes législatives inhérentes au transport de personnes. Les normalisations Européennes et l ouverture du marché économique entraînent une remise en question de l organisation actuelle. En 2009, une convergence entre les normes Européennes, les normes Françaises et la réglementation existante a été entreprise. A l issue de la publication des différents textes réglementaires, l ambulance de type A2 n est pas intégrée dans les catégories de véhicules de transports sanitaires en France. Ce véhicule, pourtant aux normes Européenne et Française, est déjà en fonction dans de nombreux pays européens (Allemagne - Belgique - Portugal - Espagne - Angleterre - Irlande - Italie Andorre). Le transport sanitaire est un maillon à part entière de la chaîne de soins qu il convient de ne pas sous-estimer. Compte tenu des évolutions démographiques et de la réorganisation de la chaîne de soins, la demande de transport va croître dans les années à venir. Dans le cadre de l efficience des transports sanitaires, une réflexion sur l intérêt de l ambulance de type A2 dans le système Français mérite d être étudiée. Quel serait l intérêt de mettre en circulation des ambulances de type A2 dans le système de transport sanitaire Français? Afin de tenter de répondre à cette question, trois parties vont être développées : - une présentation des systèmes existants (Français et Européen) ; - une enquête menée auprès de professionnels du transport sanitaire Français et un questionnaire européen seront analysés afin de confirmer l hypothèse de l efficience de l ambulance de type A2 ; - un projet expérimental de mise en circulation d une ambulance de type A2. Page 6 sur 58
1. LES AMBULANCES A2 NE CIRCULENT PAS EN FRANCE Afin de comprendre cette situation il est indispensable de présenter l existant, les normes, les textes et leur application. 1.1 La norme Européenne En décembre 1999, la norme Européenne EN 1789 est publiée, définissant les «véhicules de transport sanitaire et leurs équipements ambulances routières». Cette dernière définie pour l ensemble des transports sanitaires en Europe : - des termes et définitions communs, - un niveau d exigence, - des normes d essai pour les constructeurs et les aménageurs, - les dispositifs médicaux selon le type d ambulance. La dernière actualisation de cette norme date de mai 2007 par le CEN (Comité Européen de Normalisation) 1. Chaque pays fonctionne différemment avec des organisations spécifiques ; l EN 1789 normalise des «standards» communs pour l ensemble de l Europe et notamment clarifie les transports transfrontaliers. Le texte normalise la définition du patient et du patient en détresse. Patient : Personne dont l état de santé requiert un personnel médicalement formé pour lui donner des soins et/ou permettre un transport sanitaire approprié. Patient en détresse : Patient qui, par maladie, traumatisme ou autres circonstances, est en danger de mort immédiat ou imminent, si aucun traitement d urgence et/ou une surveillance et un transport sanitaire approprié ne lui sont apportés afin de formuler un diagnostic ou de lui prodiguer les soins nécessaires 2. 1 Réf n EN 1789 :2007 F - CEN 1999 2 Réf n EN 1789 :2007 F CEN 1999 Page 7 sur 58
Le lien entre l état clinique du patient et le moyen de transport sanitaire est prévu dans la norme par la définition de 4 types d ambulance. Type d ambulance 3 Type A Type B Type C Rôle et missions Ambulance pour le transport de patient. Ambulance routière conçue et équipée pour le transport sanitaire de patients dont l'état de santé ne laisse pas présager qu'ils puissent devenir des patients en détresse : - type A1: adaptée au transport d un patient unique, - type A2 : adaptée au transport d un ou plusieurs patients sur un (des) brancard(s) et/ou fauteuil(s). Ambulance routière conçue et équipée pour le transport, les premiers soins et la surveillance de patients. Ambulance routière conçue et équipée pour le transport, les soins intensifs et la surveillance des patients. Chapitre 3 de la EN 1789 Les évolutions techniques (exemple la défibrillation) ont entrainé des additifs à la version initiale de la norme de 1999 mais aucune modification n a été faite au niveau des 4 types d ambulance. Il est important de noter que la norme Européenne ne se préoccupe pas de la structure de rattachement de l ambulance (privé, publique) mais uniquement du lien entre l état de santé du patient et l adaptation nécessaire du véhicule (contrairement à la traduction Française de la norme voir page 9). 1.2 Description de l ambulance de type A2 Ce type de véhicule est défini dans la EN 1789, voici ses principales caractéristiques 4 : - nombre minimal de sièges (hors conducteur) 4, - nombre de sièges accompagnateur 1 (celui-ci peut être dos à la route en configuration 4 fauteuils), - ouverture latérale 800x600 arrière 900x900, - zone de chargement : hayon élévateur de 16 et 350kg de charge constante, - cellule sanitaire de longueur 3100mm x 1500mm de largeur et 1750 de hauteur ; le châssis minimal est un utilitaire type L2H2 voir L3 ou L4 si plus de 4 fauteuils, - équipement médical identique au type A1 équipement de base pour apporter les premiers secours et les soins médicaux. La mission de ce type de véhicule est définie dans la norme adaptée au transport d un ou plusieurs patients sur un (des) brancard(s) et/ou fauteuil(s 5 ). 3 Annexe 1 4 Annexe 2 Page 8 sur 58
Les pays assurant des transports en type A2 s en servent comme un moyen de transport polyvalent. Le grand volume de sa cellule sanitaire ainsi que les systèmes de chargement par rampe ou hayon, permettent d accueillir tout type de patients stables à bord. Les illustrations 6 donnent une idée des transports pouvant être réalisés en type A2 : - transport de patients valides montant à bord par leurs propres moyens, - accueil de brancards normalisés pour les ambulances, - transport de patients handicapés sur leur fauteuil roulant, - accueil des appareillages médicaux volumineux du patient (extracteur CEC ), - installation dans l ambulance d un lit hospitalier, - transport bariatrique (patient obèse). Dans les questionnaires Européens, la polyvalence des transports est reprécisée. Une autre particularité de l ambulance de type A2 (contrairement à l A1), est d être conçue pour le transport partagé des patients. L intérêt est économique mais il permet également de rationnaliser et de mutualiser des transports pour des soins ou des examens. Par exemple, l ensemble des examens du UK-NHS est organisé en partagé, avec un central téléphonique commun. Ce dernier rassemble les demandes de transport des établissements de santé et prépare les circuits en fonction des trajets inter hospitaliers ou des domiciles des patients. 1.3 Application de la norme européenne en France. La norme Européenne devient Norme Française (NF) le 4 juillet 2007 par décision du Directeur Général de l AFNOR, pour prendre effet le 4 Août 2007. Cette normalisation intervient suite au travail de la commission de normalisation composée de : - constructeurs de véhicules utilitaires (PSA Peugeot/Citroën, Renault, ) - aménageurs d ambulances (Gifa/Collet, Petit/Picot, ) - représentants des autorités de santé (DHOS, AFSSAPS, ) - fabricants de matériels médicaux (RTS Chapuis, Dumont Sécurité, ) - syndicats patronaux de transports sanitaires (CSNA, FNTS, ) - représentants de l aide médicale d urgence (SAMU, ). Il est précisé dans ce document, cette norme européenne devra recevoir un statut de norme nationale, soit par publication d un texte identique, soit par entérinement au plus tard en 5 EN 1789:2007 F - CEN 1999 6 Annexe 2 Page 9 sur 58
novembre 2007, et toutes les normes nationales en contradiction devront être retirées au plus tard en novembre 2007. 7 En mars 2008 un Guide d Application est édité afin de donner des réponses aux questions des utilisateurs relatives à l application de la NF EN 1789 et afin d éviter les divergences d interprétation 8. Ce guide est intégralement repris dans un arrêté publié le 10 février 2009 9, qui entérine les normes Européenne (EN) et Française (NF) - NF EN 1789. Elles deviennent la base d équipement et de normalisation des véhicules de transport sanitaire en France avec un échéancier pour la mise en application (l ancien arrêté du 20 mars 1990 est abrogé) : Art. 10 : Les dispositions des articles 5, 6, 7 et 8 du présent arrêté s appliquent : - aux nouveaux types de véhicules réceptionnés à compter du 1 er janvier 2010; - aux véhicules, à leur première mise en circulation, à compter du 1 er janvier 2011; - à l ensemble des véhicules circulant à compter du 1 er janvier 2021. L article 2 de cet arrêté précise : «Les véhicules spécialement adaptés aux transports sanitaires terrestres des catégories A et C prévus à l'article R. 6312-8 du code de la santé publique répondent aux conditions minimales de la norme NF EN 1789 «Véhicules de transport sanitaire et leurs équipements - Ambulances routières» selon les modalités décrites dans le guide d'application GA 64-022 «Guide d'application de la norme NF EN 1789» et aux dispositions du code de la route.» Ce premier arrêté ne faisant qu un renvoi vers la norme et son guide d application, de nombreuses interprétations ont eu lieu, notamment dans la compréhension de la convergence entre la NF EN 1789 et l article R6312-8 du Code de Santé Publique (qui n a pas été abrogé et qui fixe les catégories de véhicule de transport sanitaire). Un nouvel arrêté modificatif est publié en date du 28 août 2009 10, qui précise dans ses annexes les modalités de mise en application, notamment cette convergence ainsi que la liste du matériel obligatoire. 7 NF EN 1789 août 2007 - AFNOR 8 GA S64-022 mars 2008 - AFNOR 9 Arrêté du 10 février 2009 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles affectés aux transports sanitaires terrestres. NOR: SASH0905241A 10 Arrêté du 28 août 2009 modifiant l arrêté du 10 février 2009 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles affectées aux transports sanitaires terrestres NOR: SASH0920583A Page 10 sur 58
Tableau de correspondance 11 ARTICLE R.6312-8 (CSP) du Code de la Santé Publique Catégorie A : ASSU Ambulance de Secours et de Soins d'urgence / transport en position allongée d'un patient unique. Catégorie C : Ambulance transport en position allongée d'un patient unique. Catégorie D : VSL Véhicule Sanitaire Léger / transport de 3 patients au maximum en position assise. NORME NF EN 1789 Type C : ambulance de soins intensifs conçue et équipée pour le transport, les soins intensifs et la surveillance des patients. Type B : ambulance de soins d'urgence conçue et équipée pour le transport, les premiers soins et la surveillance de patients. Type A : ambulance conçue et équipée pour le transport sanitaire de patients dont l'état de santé ne laisse pas présager qu'ils puissent devenir des patients en détresse. Non traité. La catégorie B n est pas abordée dans l annexe car elle n est pas considérée comme véhicule de transport sanitaire (véhicule sapeur pompier) A la lecture de ces deux arrêtés (1 ère version et modification), l intégralité de l EN NF 1789 n est pas appliquée ; plusieurs éléments sont différents : le type A2 n existe pas, la mise en application de la norme aurait du entraîner une modification du CSP, dont le maintien de ce texte rend impossible la mise en service du type A2 dans le système Français, la catégorie B (voir tableau page 10) du CSP n est pas abordée et n est de ce fait pas considérée comme un véhicule de transport sanitaire (norme Sapeur Pompier), la catégorie D est maintenue en tant que moyen de transport sanitaire alors qu elle n existe pas dans la norme NF EN 1789. 1.4 Fonctionnement actuel du transport sanitaire en France. Le Code de la Santé Publique définit la notion de transport sanitaire : «Constitue un transport sanitaire, tout transport d'une personne malade, blessée ou parturiente, pour des raisons de soins ou de diagnostic, sur prescription médicale ou en cas d'urgence médicale, effectué à l'aide de moyens de transports terrestres, aériens ou maritimes, spécialement adaptés à cet effet. 12». 11 Annexe 1 de l arrêté du 28 août 2009 modifiant l arrêté du 10 février 2009 fixant les conditions exigées pour les véhicules et les installations matérielles affectées aux transports sanitaires terrestres. 12 Article L6312-1du Code de Santé Publique Page 11 sur 58
Concernant ces moyens terrestres, il existe quatre catégories de véhicules de transport sanitaire (A B C D) identifiées par l article R6312-8 du Code de Santé Publique relatif aux transports sanitaires terrestres. Le tableau ci-dessous fait une présentation de la situation actuelle des rôles et missions de chacun de ces véhicules 13. Catégories Dénomination Missions Affectation Agrément de mise en service Particularités et équipement A ASSU Ambulances de Secours et de Soins d Urgence Transport sanitaire sur prescription médicale ou aide médicale urgente Hôpitaux et entreprises privées de transport sanitaire B VSAV Véhicule de Secours Aux Victimes Secours à personnes dans le cadre de l appel au 18 ou carence d ambulance Services Départementaux d Incendie et de Secours C Ambulance Ambulance Transports sanitaire sur prescription médicale Hôpitaux et entreprises privées de transport sanitaire D VSL Véhicule Sanitaire Léger Transport sur prescription médicale de patients en position assise Hôpitaux et entreprises privées de transport sanitaire oui non oui oui Défini par arrêté du10 février 2009 conforme aux normes NF EN 1789. Défini par le ministère de l intérieur par la NIT 330 Défini par arrêté du 10 février 2009 conforme aux normes NF EN 1789. Défini par arrêté du 10 février 2009 1.4.1. Les entreprises de transport sanitaire Mise à part les SAMU et quelques structures de transports hospitaliers, l intégralité des transports sanitaires est réalisée par des sociétés d ambulances privées. Elles sont soumises à une autorisation de mise en circulation délivrée par l ARS et dépendent d un «numérus clausus». Les entreprises du transport sanitaire en chiffres 14 : - au 1 er janvier 2006, le transport sanitaire compte 4 887 établissements qui emploient 46 201 salariés, 13 Annexe 3 14 Rapport 2008 de la Fédération Nationale des Transporteurs Sanitaires Page 12 sur 58
- 2/3 des entreprises de ce secteur emploient moins de 10 personnes et seulement 0,5% des effectifs de la profession sont dans des entreprises qui comptent plus de 50 salariés, - 26180 véhicules sont en circulation, parmi lesquels 42% sont des ambulances et 58% sont des Véhicules Sanitaires Légers (VSL). Ils sont les principaux acteurs du transport sanitaire des catégories C et D, ils assurent presque l intégralité du Transport Inter Hospitalier. 1.4.2. La Prescription Médicale des Transports sanitaires L ensemble du système de transport sanitaire Français est basé sur la Prescription Médicale de Transport (PMT). Le décret transport du 23 décembre 2006 15 réaffirme sa nature médicale: - la prise en charge de transport dépend de critères médico-administratifs précis ; - la prescription du mode de transport par le médecin doit être adaptée à l'état de santé et au degré d'autonomie du patient. Le médecin prescrit un transport en ambulance lorsque le patient présente au moins une déficience ou une incapacité nécessitant : - un transport en position obligatoirement allongée ou demi-assise ; - un transport avec surveillance par une personne qualifiée ou nécessitant l'administration d'oxygène ; - un transport avec brancardage ou portage ; - un transport devant être réalisé dans des conditions d'asepsie. Un référentiel est mis à disposition des médecins. Ce référentiel rappelle que le choix du mode de transport relève d une décision médicale qui appartient exclusivement au praticien. C est l état du malade, son degré d autonomie physique et éventuellement psychique qui guide la prescription du mode de transport par le médecin. Ce référentiel permet également au praticien hospitalier d argumenter son choix auprès de patients parfois mal informés. 1.4.3. La prise en charge des frais de transport sanitaire La prise en charge des frais de transports diffère selon qu il s agisse de transports primaires ou secondaires 16. 15 Décret n 2006-1746 du 23 décembre 2006 relatif à la prise en charge des frais de transport exposés par les assurés sociaux et modifiant la code de la sécurité sociale Page 13 sur 58
- Les «transports primaires» correspondent aux transports effectués en vue de l'admission d'un patient dans un établissement de santé ou de sa sortie définitive. Ces transports sont pris en charge par les organismes d'assurance maladie. - Les «transports secondaires» correspondent aux transports effectués pour transférer un malade d'un établissement de santé à un autre. Ce transfert peut être : - provisoire : le patient est transféré dans un établissement plus spécialisé, pour diagnostic ou soins avec un retour dans l établissement d origine dans un délai maximum de 48 heures. - définitif : le malade quitte, même provisoirement, son établissement d'origine mais séjourne dans le nouvel établissement pour une durée supérieure à 48 heures. Il doit être considéré comme sortant du premier établissement et admis dans le second. Les Transports secondaires ou Inter-Hospitaliers (TIH) provisoires sont à la charge de l'établissement demandeur, établissement d'origine, prescripteur du transport ; en revanche, les transferts définitifs sont à la charge des organismes d'assurance maladie. Les frais de transport du patient sont remboursés à 65 % en règle générale, sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où le patient se trouve et la structure de soins, pouvant donner les soins appropriés, la plus proche. Plus de 45 millions de transports sanitaires sont remboursés par l'assurance Maladie chaque année. Une prise en charge à 100 % pour certaines situations 17 est effectuée par l'assurance Maladie, dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, pour certains transports (exemple Affection Longue Durée). Depuis, le 1 er janvier 2008, la franchise médicale s'applique sur les transports 18. La franchise est une somme qui est déduite des remboursements effectués par la caisse d'assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est plafonnée à 50 euros par an pour l'ensemble des actes ou prestations concernés. Toutes les personnes sont concernées par la franchise sauf : les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ; les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire ou de l'aide médicale de l'etat (A.M.E.) ; 16 Articles L 322-5, L 162-1-15, L 162-2-1, L 162-4-1, R 322-10 et suivants du code de la sécurité sociale. 17 Annexe 4 18 Loi n 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale Page 14 sur 58
les femmes enceintes à partir du 1 er jour du 6 e mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement. Le montant de la franchise est de 2 euros, déduits sur les remboursements des transports en taxi, véhicule sanitaire léger ou ambulance. Le plafond journalier est fixé à 4 euros par jour, par transporteur, pour un même patient. L'aller-retour correspond à deux franchises de 2 (une par trajet) soit 4 au total. Les conditions de prise en charge : Il faut une présentation par l assuré de la prescription médicale de transport ainsi que de la facture délivrée par le transporteur ou d un justificatif de transport. La prescription doit attester de façon précise que l état du patient justifie l usage du moyen de transport indiqué et doit mentionner explicitement le choix du moyen de transport retenu. La procédure de demande d'entente préalable : La demande d accord préalable est établie par le médecin, en même temps que la prescription médicale de transport. Après l avoir complétée, l assuré doit l adresser au service médical de sa Caisse d assurance maladie. Seuls les refus de prise en charge font l objet d une notification par la Caisse d'assurance maladie, avec une indication des voies de recours. Cas de dispense d'entente préalable. En cas d'urgence attestée par le médecin sur la prescription médicale de transport, l'accord préalable de la Caisse d assurance maladie n est pas nécessaire. 1.4.4. Les types de transport pris en charge : L intégralité des transports n est pas prise en charge, la liste comporte les : - transports liés à une hospitalisation ; - transports par ambulance justifiés par l état du patient, dans le respect du référentiel de prescription ; - transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l article L. 324-1 du code de la sécurité sociale pour les patients reconnus atteints d une affection de longue durée (ALD) ; - transports liés aux traitements et examens pour des assurés ou des ayants droit victimes d un accident du travail ou souffrant d une maladie professionnelle (AT/MP), dans les conditions prévues à l article L. 431-1 du code de la Sécurité Sociale ; - transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres ; Page 15 sur 58
- transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits, au titre d un même traitement, est au moins égal à quatre au cours d une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres. Transports coûteux nécessitant l accord préalable du contrôle médical des caisses : - transports vers un lieu distant de plus de 150 km ; - transports en série (le nombre de transports prescrit pour un même traitement est au moins égal à 4 au cours d une période de deux mois et chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 km) ; - transports en avion ou bateau de ligne. Autres type de transport : Ils sont soumis le plus souvent à appel d offre y compris pour des marchés publics. - Transport Inter Hospitalier ambulancier infirmier ou médicalisé - Transport pédiatrique 19 - Rapatriements sanitaires pour les assureurs et entreprises d assistance - Permanences sanitaires de manifestations privées Le Transport des Personnes à Mobilité Réduite (TPMR) : La mise en œuvre des incitations Borloo 20, en faveur des services à la personne, voit se multiplier les initiatives en direction des personnes dépendantes et isolées. L offre de transport «sociale» commence à se structurer. Elle est assurée soit par des associations, soit par des grands groupes (Veolia) qui proposent des offres de transport à personne, dédiées aux personnes dépendantes. Le financement se fait grâce au Syndicat des Transports Régionaux avec en appui les Conseils Régionaux et Départementaux. Les collectivités locales instaurent des services de transport adaptés aux personnes à mobilité réduite pour permettre notamment aux personnes dépendantes et fragile de se déplacer (exemple «PAM 75» service parisien). Lors des entretiens (voir enquête page 24) les professionnels de santé ont abordé à la fois l intérêt de ces transporteurs mais également les dérives vers les transports sanitaires, certains transports TPMR, se substituant à des transports en ambulance. 19 Circulaire DHOS/O1 n 2005-67 du 7 février 2005 20 Loi n 2005-841 du 26 juillet 2005 relative au développement des services à la personne et portant diverses mesures en faveur de la cohésion sociale Page 16 sur 58
1.4.6. Le choix du moyen de transport : 1. Le transport en ambulance est justifié lorsque l assuré ou l ayant droit présente au moins une déficience ou incapacité nécessitant : - un transport en position obligatoirement allongée ou demi-assise ; - un transport avec surveillance par une personne qualifiée ou nécessitant l administration d oxygène ; - un transport avec brancardage ou portage ; - un transport devant être réalisé dans des conditions d asepsie. 2. Le Transport Assis Professionnalisé (TAP) est justifié pour l assuré ou l ayant droit présentant au moins : - une déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage ; - une déficience ou incapacité intellectuelle ou psychique nécessitant l aide d une tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à l équipe soignante en l absence d un accompagnant ; - une déficience nécessitant le respect rigoureux des règles d hygiène ; - une déficience nécessitant la prévention du risque infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule. - un traitement ou ayant une affection pouvant occasionner des risques d effets secondaires pendant le transport. 3. Les transports en commun terrestres ou les moyens de transport individuels peuvent être prescrits dans les cas ne relevant pas des conditions décrites ci-dessus. Depuis le mois de juin 2008, les frais de transport par taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si l entreprise de taxi a préalablement conclu une convention avec un organisme local d'assurance maladie 21. 1.5. Interrogations sur le système de transport sanitaire Français. Le système français de prise en en charge des transports extrahospitaliers est unique, parfois envier, mais surtout très controversé à travers le monde à cause de son coût de fonctionnement. Son mode de financement est à «bout de souffle» et il faut s interroger sur de nouveaux systèmes, plus efficients, de transport sanitaire. Dans cette logique de recherche de système alternatif, le type A2 peut il avoir sa place? Il est en service depuis des années chez nos voisins Européens. 21 Article L. 322-5 du Code de la sécurité sociale Page 17 sur 58
Plus de 45 millions de transports sanitaires remboursés par l'assurance Maladie par an, c est un poste de dépense important (+27,5% entre 2004 et 2008) 22. Ci-dessous sont listés un certains nombre de dysfonctionnement, face auxquels le type A2 pourrait être envisagé. 1.5.1. Responsabiliser les prescripteurs hospitaliers. Il y a des prescriptions médicales établies pour des transferts provisoires, ce qui entraine une prise en charge par la sécurité sociale alors qu ils devraient être à la charge des établissements. «Par exemple pour l APHP cela représente une dépense d environ 15 millions d euros par an alors que la CNAM verse déjà une dotation à l APHP pour ses transports ambulanciers» 23. Le 15 juin 2009, la Commission des comptes de la sécurité sociale a constaté que les dépenses augmentaient, ce qui a poussé la Ministre de la Santé à annoncer des mesures de contrôle visant les postes de dépense ayant le plus augmenté ces derniers temps. Dans son discours prononcé Madame la Ministre R. Bachelot- Narquin précise notamment : «Quant aux prescriptions de transports sanitaires, je demande à la CNMATS, en lien avec le comité exécutif des agences régionales d hospitalisation, d assurer le déplacement de ses services dans les 200 hôpitaux qui prescrivent le plus de transports. Je l encourage aussi à développer des actions de sensibilisation auprès des médecins hospitaliers afin d améliorer la bonne adéquation entre l état de santé des malades et la nature du transport sanitaire» 24. Un hôpital aurait il intérêt à réaliser ses TIH avec une ambulance de type A2? 1.5.2 Incidence de la loi HPST sur le transport sanitaire Elle va s accompagner d une augmentation des transports sanitaires. Ce phénomène s explique par la création des «pôles médicaux» départementaux ou régionaux. Les établissements hospitaliers se recentrent sur leurs missions essentielles. Les C.H.U., C.H.R. et C.H. de grande importance, ainsi que certaines cliniques, deviennent des pôles médicaux et chirurgicaux où seront pratiqués des actes à forte valeur ajoutée. «Face au défi de l'efficience économique, les soins ainsi optimisés resteront-ils aussi accessibles qu'aujourd'hui aux personnes les moins mobiles ou dans les zones de circulation difficile? D'autant que le vieillissement de la population et la chronicisation de certaines pathologies devraient accroître la fréquence des recours aux établissements hospitaliers. Le développement de la télémédecine mais aussi l'adoption, par les établissements des communautés, de stratégies de groupe seront-ils 22 Rapport du haut conseil pour l avenir de l assurance maladie septembre 2009 23 Propos tenues par la présidente de la CSNA de Paris 24 Discours de Madame Roselyne BACHELOT-NARQUIN Ministre de la santé et des sports - Commission des comptes de la sécurité sociale 15 juin 2009 Page 18 sur 58
suffisants pour endiguer l'inflation de transports annoncée tout en garantissant l'accès aux soins? 25» Le transport partagé en type A2 pourrait il apporter une réponse? 1.5.3 - La régulation des transports sanitaires A l image de nos voisins Belges ou Anglais, qui centralisent les demandes d ambulance pour les transports programmés, via un numéro unique et une régulation ; une réflexion sur la mutualisation des moyens de transport sanitaire est nécessaire. Au plan national, le comité des transports sanitaires continue de «plancher» sur l'organisation et l'interopérabilité des dispositifs de transports existants. Ambulanciers privés au service des établissements publics sur appel d'offres, accords préférentiels avec les cliniques privées, permanence de garde ambulancière qui s'organise, avec intervention des sapeurs pompiers (SDIS) en cas de carence, facturée aux établissements... «Il existe aujourd'hui une juxtaposition de dispositifs qui ne sont pas articulés les uns avec les autres», souligne Valérie Le Borgne, adjointe aux questions sanitaires du pôle Organisation sanitaire et médico-sociale de la fédération. Elle plaide ainsi pour la mise en place de SROS transports dont la régulation reviendrait à l ARS 26». Si les transports sont programmés et planifiés, l ambulance type A2 pourrait elle faire «une tournée»? 1.5.4 - Le transport partagé Ci contre, la campagne de communication de l Assurance-maladie des Pays de la Loire. «En 5 ans, les remboursements de transports par l Assurancemaladie des Pays de la Loire ont augmenté de 30%. Or cette croissance n est pas justifiée par des besoins sanitaires particuliers. Leur coût a ainsi été de 120 millions d euros en 2008. Une courbe qui suit la tendance nationale, également à la hausse. 27» Les parties signataires de la convention nationale des transporteurs sanitaires privés ont souhaité développer le transport partagé, afin de mieux répondre aux besoins de la population amenée à se rendre de façon régulière dans des établissements de soins ou chez les 25 Bien chers transports- Publié le 03/12/2009 M. Henry- M. Routhier 26 Bien chers transports- Publié le 03/12/2009 M. Henry- M. Routhier 27 Transports sanitaires : les chiffres explosent - 16 juin 2009 Page 19 sur 58
professionnels de santé, tout en optimisant le coût du transport. 28 Ce transport partagé n est appliqué que pour le VSL (-25% pour le 2 ème patient, -40% pour le 3 ème patient). Le partage des transports n est possible que pour le transport assis publiée. La Convention nationale des transporteurs sanitaires privés prévue à l'article L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale du 23 mars 2003 précise dans son article 7 : Ces tarifs (en annexe à la convention) s'entendent en matière d'ambulance pour le transport d'un seul malade par véhicule 29. A la question d un député Question écrite n 09674 de M. Jean Louis Masson (sénateur NI de Moselle) sur le transport partagé en ambulance, le Ministère de la santé apportait cette réponse «L'ambulance ne peut, au terme de l'arrêté du 20 mars 1990 et de la convention nationale des transporteurs sanitaires, accueillir plus d'un malade à la fois. La situation décrite est donc anormale» 30 La mise en circulation du type A2 permet elle de développer le transport partagé? 1.5.5 - L adéquation entre Prescription Médicale de Transport et pathologies Un patient devant être brancardé ou porté, relève obligatoirement d une ambulance indépendamment de son état. Le médecin qui prescrit une ambulance pour un patient handicapé sur fauteuil roulant qui ne présente pas d autre pathologie que son handicap est cohérent avec le référentiel de prescription. Le transport en ambulance est justifié : - un transport avec brancardage ou portage ; La prescription d un Transport Assis Professionnalisé (TAP) est justifiée : - une déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage Le médecin ne peut pas prescrire un Transport de Personne à Mobilité Réduite car ces véhicules ne font pas partie de transports sanitaires et donc n ouvrent droit à aucun remboursement. Un patient handicapé nécessitant un transport avec une PMT n a d autre possibilité que le transport couché dans une ambulance. La gestion de son appareillage et l obligation de l alitement sur le brancard s avère problématique. L ambulance de type A2 ne serait elle pas une réponse au contrainte «logistique» du transport des patients handicapés? 28 Contrat de bonnes pratiques UNCAM FNAA FNTS CSNA FNAP 2008 29 L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale du 23 mars 2003 30 Réponse du Ministère de la santé et des sports publiée dans le JO Sénat du 21/01/2010 - page 142 Page 20 sur 58