INTUBATION DU NOUVEAU-NÉ LORS DE LA PRISE EN CHARGE PAR LES SMUR PÉDIATRIQUES : DONNÉES DE L ÉTUDE EPIPPAIN Dr Jean-Louis Chabernaud, Jocelyne Alexandre Hôpital A. Béclère (SAMU 92) Dr Noella Lodé Hôpital R. Debré (SAMU 75) Dr Azzedine Ayachi Hôpital de Montreuil et Avicenne (SAMU 93) Dr Jean Lavaud Hôpital Necker Enfants Malades (SAMU 75) Dr Véronique Henry-Larzul Hôpital de Pontoise (SAMU 95) Dr Ricardo Carbajal Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur, Hôpital A. Trousseau, Paris pour le groupe Epippain Île-de-France (Réseau inter-smur pédiatrique d Île-de-France) 1 INTRODUCTION L intubation endotrachéale du nouveau-né est encore trop souvent réalisée sans l utilisation d aucune prémédication ou anesthésie préalable [1]. Une enquête publiée en 2000, réalisée dans 239 services de néonatologie du Royaume-Uni, montrait que seulement 88 (37 %) services donnaient une sédation avant l intubation et seulement 34 (14 %) avaient des protocoles écrits [2]. La morphine était le médicament le plus utilisé dans cette étude (66 %). Un paralysant musculaire (curare) était également administré chez 22 % des enfants. L intubation endotrachéale est un geste fréquemment pratiqué par les équipes de SMUR pédiatrique chez le nouveau-né avant son transfert en réanimation néonatale ou pédiatrique [3]. En France, le SMUR pédiatrique de Clamart (SAMU 92) a publié en 2003 son expérience de la sédation avant une intubation réglée du nouveau-né au cours de la période 1997-2001 [4]. Un protocole de sédation avec du midazolam (Hypnovel ) a été instauré au cours de cette période pour l intubation en dehors d un contexte d extrême urgence. Le pourcentage de nouveau-nés sédatés est ainsi passé de 32 % en 1997 à 68 % en 2001. PRÉSENTATION DE L ÉTUDE EPIPPAIN L étude EPIPPAIN (Epidemiology of Procedural Pain In Neonates) a été réalisée en Île-de-France du 6 octobre 2005 au 3 janvier 2006, à l initiative du Dr Ricardo Carbajal (Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur - Hôpital Trousseau). C est une étude prospective multicentrique accompagnée d une étude d opinion auprès des soignants. 1 Les coordonnées des participants à l étude Epippain figurent à la fin de l article. Site Internet : www.pediadol.org 137
Elle avait pour but de décrire l incidence des gestes douloureux chez le nouveau-né pris en charge en réanimation ainsi que lors du transport par un SMUR pédiatrique de la région Île-de-France, et de connaître l avis du personnel médical et paramédical travaillant dans ces unités sur la douleur du nouveau-né et les moyens utilisés pour le soulagement de celle-ci. RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES Cette étude s est déroulée entre le 6 octobre 2005 et le 3 janvier 2006. Pour la partie concernant les 5 SMUR pédiatriques, l étude EPIPPAIN a permis d inclure 478 nouveau-nés (259 garçons et 219 filles) pris en charge et transférés dans la région Île-de-France (Necker : 86, R. Debré : 73, Clamart : 146, Montreuil : 154 et Pontoise : 19). Dans cette population, 336 (70 %) nouveau-nés ont été admis en réanimation : néonatale (n = 222) et infantile (n = 114) ; 140 sont allés dans des services variés et enfin 2 sont décédés (non transférés). Parmi ces 478 nouveau-nés, 357 (74,6 %) ont subi au moins un geste technique et un total de 945 gestes a été pratiqué. Dans cette série, 409 (43,3 %) gestes ont été pratiqués par un médecin, 492 (52,1 %) par une infirmière et 40 gestes par d autres catégories de personnel, essentiellement des stagiaires. Les parents étaient présents auprès de leur enfant au cours de la réalisation des gestes dans 15,9 % (150/945) des cas avec d importantes différences selon les équipes (de 9,7 % à 38,4 %). NOUVEAU-NÉS INTUBÉS PAR LE SMUR PÉDIATRIQUE Nous rapportons ici les résultats préliminaires de l étude EPIPPAIN en ce qui concerne les nouveau-nés ayant été intubés par une équipe de SMUR pédiatrique. Parmi les 478 nouveau-nés transférés par les cinq SMUR pédiatriques d Île-de-France, 189 (39,5 %) étaient déjà intubés et ventilés à l arrivée de l équipe (dont 45, soit 23, 8 %, avaient été sédatés pour l intubation) et 289 (60,5 %) étaient en ventilation non invasive ou en ventilation spontanée. Les équipes des SMUR pédiatriques ont intubé 94 (19,6 %) nouveau-nés (52 garçons et 42 filles). Il s agit d une première intubation pour 78 enfants (83 %) et d une réintubation (le plus souvent pour un changement de calibre en raison de fuites importantes ou pour intubation par voie nasale) pour 16 bébés. La répartition de 94 nouveau-nés intubés par équipe est la suivante : pour les équipes du SAMU de Paris : Necker = 16 et Robert Debré = 18 ; pour les SMUR de la petite et grande couronne : SAMU 92 (Clamart) = 23, SAMU 93 (Montreuil) = 35 et SAMU 95 (Pontoise) = 2. POPULATION (MÉDIANES ET INTERQUARTILES) Âge gestationnel = 36 (32-38) SA Poids de naissance = 2 425 (1737-3082) g 138 Site Internet : www.pediadol.org
Score d Apgar à 1 min = 8 (5-10) et 5 min = 10 (8-10) Âge lors de la prise en charge = 3, 30 (1,0-21,6) h PRÉPARATION DE L INTUBATION Une pré-oxygénation a été effectuée chez 81 des 94 enfants dont 42 (44,7 %) avec un masque facial en oxygène pur. Un raccord «de Beaufils» (portion de tubulure reliant la sonde d intubation au circuit du respirateur au cours du geste et permettant une oxygénation continue qui favorise la bonne tolérance du geste) a été utilisé chez 39/94 (41,5 %) nouveau-nés. PRÉMÉDICATION Au total 60 (63,8 %) des 94 nouveau-nés intubés par les équipes de SMUR pédiatrique ont reçu une prémédication (sédation-analgésie) pour l intubation, un n a reçu que de l atropine et 33 n ont bénéficié d aucune prémédication. Molécules utilisées Les médicaments utilisés pour la sédation-analgésie lors de l intubation de ces 60 nouveau-nés sont très variables : 57 ont reçu une benzodiazépine, le midazolam (Hypnovel ), soit seul (32 enfants) soit associé avec un morphinique (24 nouveau-nés, dont 22 associations Hypnovel /sufentanil = Sufenta ), et le diazépam (Valium ) (1 enfant). Et enfin 3 ont reçu un morphinique seul (2 de la morphine, 1 du sufentanil). Selon l âge gestationnel L utilisation d une sédation-analgésie a été plus fréquente chez les nouveau-nés à terme que chez les prématurés (test khi-deux p < 0,0001). Ainsi, 8/26 (30,8 %) des enfants nés avant 33 SA, 20/30 (30 %) de ceux nés entre 33 et 36 SA + 6 jours et 33/38 (86, 8 %) de ceux nés à 37 SA et plus ont reçu une sédation-analgésie. NOMBRE DE TENTATIVES ET TYPE D OPÉRATEUR POUR LA RÉUSSITE DE L INTUBATION Le nombre de tentatives a été de 1 pour 54 (57,4 %) enfants, de 2 pour 30 (31,9 %) enfants et supérieur à 2 pour 10 (10,6 %) enfants. Pour 66 (70,2 %) bébés, le premier opérateur était un médecin senior du SMUR. Pour les 28 (29,8 %) bébés restants, il s agissait d un interne, un pédiatre, une sage-femme (en formation ou diplômée) ou une infirmière. Dans 75 (79,8 %) cas, l intubation a été réussie par l opérateur initial. Les opérateurs qui avaient une expérience de la réalisation de plus 50 intubations ont réussi 64 des 67 (95,5 %) intubations lors du premier essai. Ceux qui avaient une expérience de 10 à 50 et de moins de 10 intubations ont réussi, respectivement, 8/12 (66 %) et 3/12 (20 %) intubations lors du premier Site Internet : www.pediadol.org 139
essai. Lors des échecs par l opérateur initial (19 cas), celui-ci avait dans 12 (63 %) cas moins de 10 intubations à son actif. SÉDATION-ANALGÉSIE AU COURS DU TRANSFERT Au total, 267/476 (56 %) nouveau-nés transférés étaient en ventilation mécanique. Soixante-douze (15,1 %) des 476 enfants transférés ont reçu une sédation-analgésie lors du transport ; 20 (21,3 %) enfants sur les 94 intubés par une équipe de SMUR pédiatrique ont été sédatés au cours de leur transfert. COMPARAISON DES ENFANTS AYANT REÇU UNE SÉDATION-ANALGÉSIE AVEC CEUX N EN AYANT PAS REÇU (FACILITÉ DU GESTE ET TOLÉRANCE PAR L ENFANT) En matière de caractéristiques démographiques, les deux groupes sont très différents. Ceux qui ont reçu une sédation ont un âge gestationnel moyen (DS) de 36,2 (3,7) semaines contre 32,7 (3,8) semaines pour ceux qui n en ont pas reçu. Le poids de naissance est plus élevé dans le groupe ayant reçu une sédation : 2 718 (836) g contre 1 865 (700) g. Le score d Apgar à une minute est également plus élevé : 7,8 (2,8) contre 6,3 (2,7). Ils sont également plus âgés lors de la prise en charge : 6,6 (17,2) jours contre 0,45 (1,9) jours. Bien que ces deux groupes ne soient pas comparables car ils ont des caractéristiques démographiques différentes, une évaluation de leurs conditions d intubation a été effectuée à titre descriptif. La facilité de l intubation a été évaluée selon quatre critères (conditions d intubation, tableau 1) et la tolérance de l intubation de l enfant selon trois critères (réactivité, tonus et niveau de conscience, tableau 2). En ce qui concerne la facilité de l intubation pour l opérateur, il n apparaît pas de différence significative entre les deux groupes selon qu ils sont ou pas sédatés ou analgésiés. Pour la tolérance de l intubation par l enfant, la seule différence concerne un état de conscience plus significativement modifié (plus endormi) en cas de sédation-analgésie. Le score global (tonus, réactivité, conscience) est également significativement plus bas chez les enfants ayant reçu une sédation-analgésie. 0 1 Tableau 1. Évaluation des conditions d intubation (facilité pour l opérateur) Mâchoire relaxée, cordes vocales en abduction, pas des mouvements lors du passage de la sonde («excellentes») Cordes vocales en abduction, mâchoire relaxée, discrets mouvements lors du passage de la sonde («bonnes») Certaine résistance de la mâchoire, cordes vocales en mouvement, toux lors du passage de la sonde 2 («acceptables») 3 Mâchoire contractée, cordes vocales fermées, toux intense ou blocage («mauvaises») 140 Site Internet : www.pediadol.org
Tableau 2. Évaluation de la tolérance de l intubation par l enfant Réactivité 0 Aucune réaction lors de l installation finale et positionnement de la tête pour l intubation 1 Mouvements lors de l installation finale et positionnement de la tête pour l intubation 2 Mouvements lors du moindre toucher 3 Mouvements spontanés Tonus 0 Complètement hypotonique 1 Légèrement hypotonique 2 Tonus normal 3 Hypertonique Conscience (3 niveaux) 0 Profondément endormi 1 Facilement éveillé à la stimulation 2 Éveillé spontanément COMPARAISON DES NOUVEAU-NÉS AYANT REÇU UNE SÉDATION-ANALGÉSIE AVEC DU SUFENTANIL, AVEC CEUX N AYANT REÇU QU UN MORPHINIQUE MOINS PUISSANT OU SEULEMENT UNE SÉDATION Quelques différences apparaissent mais il faut garder à l esprit que les deux groupes sont démographiquement différents (âge gestationnel et terme corrigé, lors de la prise en charge, un peu plus élevés pour ceux ayant reçu du sufentanil seul ou combiné avec une sédation). Les nouveau-nés ayant reçu du sufentanil présentent une saturation en oxygène (SpO 2 ) plus basse (effet dépresseur puissant de la respiration) au cours de l intubation et celle-ci est plus facile pour l opérateur. La tolérance globale du nouveau-né, lors de ce geste, est également meilleure en particulier pour ce qui concerne leur réactivité et leur conscience. DISCUSSION Dans cette étude, le taux de 63,8 % d utilisation d une sédation chez les nouveau-nés lors de l intubation par les équipes de SMUR pédiatrique peut apparaître bas, même si ce chiffre est très supérieur à celui de 23,8 % pour les enfants ayant été intubés avant l arrivée des équipes de transport. Il est important de préciser qu un certain nombre de nouveau-nés ont été intubés par le SMUR pédiatrique, dans les premières minutes de vie, lors d une «assistance anténatale» qui consiste en une prise en charge dès la naissance, dans des centres périnatals de type I ou IIa, à un âge gestationnel < 33 SA (26 enfants dans l étude), en cas d échec de transfert maternel. Ils n ont donc souvent pas pu avoir le temps matériel de recevoir une sédation avant d être intubés. Cela se voit d ailleurs, dans nos résultats, aux valeurs moyennes plus faibles pour l âge Site Internet : www.pediadol.org 141
gestationnel (32,7 SA), le poids de naissance (1 865 g) et l âge à la prise en charge (0,45 jour) de ceux qui n ont pas été sédatés. Chez le nouveau-né à terme (après 37 SA), la sédation est plus fréquente (86, 8 %) car les équipes sont plus à l aise pour le choix et le maniement des médicaments sédatifs et/ou analgésiques car ces bébés leur apparaissent avoir moins de risques d effets secondaires potentiels que le prématuré. Le taux d utilisation est d ailleurs peu différent chez le prématuré avant ou après 33 SA d âge gestationnel. Les nouveau-nés, tout comme les enfants plus grands, doivent bénéficier d une sédation-analgésie pour toute intubation réalisée en dehors de l urgence vitale immédiate. C est difficilement réalisable lorsque surviennent de sévères difficultés d adaptation à la vie extra-utérine dans les premières minutes de vie, en salle de naissance. Dans tous les autres cas des solutions thérapeutiques existent et doivent être utilisées. La réalisation de l intubation chez un nouveau-né entraîne de nombreuses réponses physiologiques : modifications de la fréquence cardiaque (bradycardie ou tachycardie), de la pression artérielle (accès hypertensifs pouvant être à l origine d hémorragies intracrâniennes), de l oxygénation (hypoxie), augmentation de la pression intracrânienne et de la vélocité du flux sanguin cérébral [5]. Si le nouveau-né se débat lors de l intubation, le geste devient alors plus difficile et plus long avec un plus grand nombre de tentatives. Le risque de lésions supra-glottiques et laryngées est également augmenté. Une sédation-analgésie adaptée permet une intubation facile et dans le calme pour l opérateur et indolore pour le nouveau-né. Les données de pharmacodynamie et de pharmacocinétique actuellement disponibles pour les médicaments le plus souvent utilisés aujourd hui sont très limitées [6]. Plusieurs stratégies ont été rapportées dans la littérature anglo-saxonne. Elles associent le plus souvent un morphinique, un curare et de l atropine [7]. Aucune combinaison idéale ne peut être actuellement recommandée. Cependant au cours des derniers mois, une association de midazolam (Hypnovel = 50 à 100 γ /kg, en IV lente), à la fois sédatif, relaxant et amnésiant, de sufentanil (Sufenta = 0,2 γ /kg IV), analgésique puissant et de durée d action rapide, et d atropine (10 à 20 γ /kg IV ou IR) pour prévenir toute bradycardie vagale, nous a donné entière satisfaction [8]. Cela apparaît partiellement dans les résultats des deux équipes de Clamart et Montreuil qui ont surtout utilisé cette association dans l étude EPIPPAIN. Comme nous l avons vu dans nos résultats préliminaires, l adjonction du sufentanil à un sédatif apporte une plus grande facilité pour l opérateur et une meilleure tolérance globale pour le nouveau-né. L évaluation plus précise dans une étude prospective multicentrique de cette association serait très utile pour confirmer son intérêt et mieux évaluer sa tolérance chez les nouveau-nés de différents âges gestationnels. La rédaction de protocoles précis (avec le mode de dilution et préparation) est indispensable dans chaque équipe de transport pédiatrique. Elle a un effet bénéfique pour que tout le personnel médical et paramédical se familiarise avec le maniement des différents produits et leurs effets. Lors de la présentation orale, les résultats définitifs et les différentes possibilités thérapeutiques seront plus détaillés et discutés. 142 Site Internet : www.pediadol.org
Remerciements : Nous voudrions remercier Patricia Cimerman (Infirmière de recherche clinique au Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur) qui a été chargée de la surveillance de l étude et du contrôle de qualité pour sa disponibilité et Rebecca Shankland, assistante de recherche clinique, pour sa patience lors de ses nombreuses visites sur site pour le recueil de nos données. Ce travail a été réalisé grace au soutien de la Fondation de France et de la Fondation CNP assurances. RÉFÉRENCES [1] Ziegler JW, Todres ID. Intubation of newborns. Am J Dis Child 1992 ; 147-9. [2] Whyte S, Birrell G, Wyllie J. Premedication before intubation in UK neonatal units. Arch Dis Child fetal Neonatal 2000 ; 82 : F38-41. [3] Roy RND, Langford S, Chabernaud JL et al. Newborn transport around the world. Sem Neonatol 1999 ; 4 : 219-35. [4] Durand S, Chabernaud JL. Sédation avant intubation du nouveau-né en dehors de l extrême urgence. JEUR 2003 ; 16 : 67-73. [5] Duncan HP, Zurick NJ, Wolf AR. Should we reconsider axake neonatal intubation? A review of the evidence and treament strategies. Paediatr Anaesth 2001 ; 11 (2) : 135-45. [6] Shah V, Ohlsson A. The effectiveness of premedication for endotracheal intubation in mechanically ventilated neonates. A systematic review. Clin Perinatol 2002 ; 29 (3) : 535-54. [7] Royal Australian College of Physician. Paediatrics & Child Health Division, Guideline Statement : Management of Procedure-related Pain in Neonates. Available at, 2005. [8] Savagner C, Leblanc-Deshayes M, Malbrunot AC, Boithias C, Chabernaud JL, Biran-Mucignat V, Carbajal R. Prise en charge de la douleur et de l inconfort du nouveau-né en maternité. Mt Pédiatrie 2005 ; 8 (5-6). Participants à l étude Epippain Île-de-France partie SMURS pédiatriques SMUR pédiatriques Coordonnateurs médicaux et infirmiers 1 Hôpital Necker Enfants Malades Dr Jean Lavaud SMUR pédiatrique (SAMU de Paris) 149 rue de Sèvres 75743 Paris CEDEX 15 2 Hôpital Robert Debré Dr Noëlla Lode, Dr Katia Kessous, Mme Isabelle SMUR pédiatrique (SAMU de Paris) Siejak 48 boulevard Serrurier 75935 Paris CEDEX 19 3 Hôpital Antoine Béclère Dr Jean Louis Chabernaud SMUR pédiatrique (SAMU 92) Mme Jocelyne Alexandre 157 rue de la porte de Trivaux 92141 Clamart CEDEX Site Internet : www.pediadol.org 143
4 CHI André Grégoire Dr Azzedine Ayachi SMUR pédiatrique SAMU 93 56, Bd de la Boissière 93105 Montreuil CEDEX 5 Centre hospitalier René Dubos SMUR pédiatrique (SAMU 95) Dr Véronique Henry-Larzul 6 avenue de l Île-de-France 95303 Cergy Pontoise CEDEX Gestion et monitorage de l étude Centre National de Ressources de lutte contre la Douleur Hôpital d enfants Armand Trousseau 26, av. du Dr Netter 75012 Paris Hôpital Saint-Antoine Département de Santé publique Dr Ricardo Carbajal (médecin responsable du CNRD) Mme Patricia Cimerman (infirmière de recherche clinique) Mlle Rebecca Shankland (Assistante de recherche clinique de l étude Epippain) Mlle Nathalie Cohen (Assistante de recherche clinique de l étude Epippain) Mme Karine Robin (Assistante de recherche clinique de l étude Epippain) Mme Pascale Thibault (cadre supérieur du CNRD) Dr Daniel Annequin (président du conseil scientifique du CNRD) Dr Pierre Yves Boëlle (Biostatisticien) 144 Site Internet : www.pediadol.org