Diagnostic différentiel des maladies arthritiques et orientation du patient Laëtitia Michou, MD PhD Rhumatologie CHU de Québec Université Laval
Conflits d intérêt Conseiller scientifique: Eli Lilly, BMS Invitation à un congrès: Amgen Conférencier: Amgen, Eli Lilly, Abbvie Trousses de dosage des marqueurs osseux offertes par Roche Diagnostics Canada 2
Objectifs Au terme de cette présentation, le participant sera en mesure de Établir le diagnostic différentiel par mode de présentation clinique Repérer les premiers symptômes des différentes maladies arthritiques Référer adéquatement le patient 3
Introduction LE PLUS IMPORTANT: l histoire et l examen physique Articulaire ou non-articulaire? Inflammatoire ou mécanique? Aigüe, chronique, intermittente? Distribution des atteintes? Symptômes systémiques associés? Ensuite, les examens de laboratoire Éviter les examens de routine en rhumatologie
Définitions Durée des symptômes Aiguë si moins de 4 à 6 semaines d évolution Chronique si plus de 6 semaines d évolution Nombre d articulations atteintes Monoarticulaire= une articulation Oligoarticulaire= moins de 4 articulations Polyarticulaire= 4 articulations et plus Crise Période inter-critique asymptomatique Crise Période inter-critique asymptomatique
Cas clinique 1 Homme âgé de 28 ans Douleur et gonflement du genou gauche depuis 3 semaines Raideur matinale de 45 minutes Réveil nocturne à cause de la douleur Moins de douleur dans la journée lorsqu il est actif Notion d épine de Lenoir à 26 ans
Cas clinique 1 Examen général normal Examen articulaire Gonflement genou gauche Diminution de l amplitude articulaire Douleur à la mobilisation Quel diagnostic? Investigations à prévoir? 7
Cas clinique 2 Homme de 65 ans en bonne santé Douleur poignet gauche depuis 48 heures Premier épisode Pas de traumatisme Pas de syndrome infectieux clinique Diagnostic le plus probable? Investigations?
Atteinte MONOARTICULAIRE ATTEINTE PÉRIARTICULAIRE Tendinite Bursite Atteinte ligamentaire MONOARTHRITE Aiguë Intermittente POLYARTHRITE À PRÉSENTATION MONOARTICULAIRE Chronique
Atteinte MONOARTICULAIRE AIGUË CHRONIQUE Sec. ou min. Problème mécanique Mécanique Arthrose Tendinite Bursite Traumatique Heures voire jours Arthrite septique jusqu à preuve du contraire Inflammatoire Infection (septique) Métabolique Palindrome Arthrite inflammatoire chronique 10
Éléments clés - monoarthrite Articulaire ou péri-articulaire? Localisation Traumatisme? Premier épisode ou bien récidive Apparition aiguë ou subaiguë Atteinte axiale 11
Éléments clés - monoarthrite Facteurs de risque infectieux Infection sexuellement transmises Drogue intraveineuse Voyage en zone endémique de maladie de Lyme Symptômes extra-articulaires Fièvre Diarrhée récente Urétrite Uvéite Lésions cutanées 12
Diagnostic différentiel monoarthrite Infection Bactérienne Neisseria Mycobactérie Lyme Virale Endocardite Traumatisme Hémarthrose Cristaux Goutte* Pseudogoutte* Hydroxyapatite Spondyloarthropathie Arthrite psoriasique Arthrite réactive Arthrite palindromique* * Monoathrite intermittente 13
Investigations Ponction et analyse du liquide synovial Décompte cellulaire Coloration de Gram et culture Recherche de cristaux Radiographie de l articulation Toujours radiographier l articulation controlatérale! Bilan biologique initial FSC Sédimentation, CRP Créatinine ALT Acide urique Recherche gonorrhée/chlamydia: selon le contexte 14
Analyse du liquide synovial Indications Monoarthrite ou oligoarthrite aiguë ou chronique Polyarthrite chez un patient fébrile Diagnostic Arthrite septique Arthrite microcristalline Le Médecin du Québec. 47(11)2012 15
Liquide synovial Inflammatoire Normal Copyright 2009, American College of Rheumatology 16
Liquide synovial Recherche de cristaux Urate monosodique dihydraté Pyrophosphate de calcium Rheumatology.Hochberg et al. 5th ed Rheumatology.Hochberg et al. 5th ed 17
Radiographies Érosions Calcifications Chondrocalcinose Calcifications péri-articulaires Hydroxy-apatite Pseudogoutte Goutte 18
Goutte Cristaux urate monosodique dihydraté Distribution Première MTP, tarse, cheville, genou Homme âgé de plus de 40 ans Homme de moins de 40 ans, femme après la ménopause Facteurs de risque Alcool, obésité, sexe masculin, insuffisance rénale chronique, fructose Aspirine, thiazidique Antécédents familiaux 19
Goutte Investigations Analyse du liquide synovial FSC, créatinine, bilan hépatique Acide urique Peut être normal lors de la crise Radiographie de l articulation atteinte (et controlatéral) Traitement lors de la crise aiguë AINS Colchicine 1.2 mg +0.6 mg 1heure plus tard, puis die ou bid Corticostéroïdes Intra-articulaire 0.5 mg/kg pendant 2 à 5 jours puis sevrage progressif sur 7 à 10 jours Glace sur articulation atteinte 20
Pseudogoutte Cristaux de pyrophosphate de calcium Distribution Genou, poignet, épaule Habituellement après l âge de 65 ans Facteurs de risque Arthrose, traumatisme, hémochromatose, hyperparathyroïdie, hypomagnésémie, hypophosphatasie 21
Pseudogoutte Investigations Radiographie Articulation atteinte et controlatérale Et sites habituels: genou, symphyse pubienne, poignet, épaule FSC, créatinine Calcium, magnésium, phosphatases alcalines Ferritine, coefficient de saturation du fer Traitement Glace Corticostéroïde Intra-articulaire Systémique AINS Colchicine 22
Hydroxyapatite Cristaux d hydroxyapatite Distribution Souvent péri-articulaire Tendon, bourse Investigation Radiographie articulation atteinte et controlatérale Calcification qui diminue de taille ou disparaît après la crise Traitement Glace AINS Corticostéroïde systémique 23
Maladie de Lyme Borrelia burgdorferi transmise par les morsures de tiques Voyage dans le Nord-est des États-Unis, Grands Lacs Érythème migrans accompagné de symptômes systémiques Arthrite Souvent genou Semaines à mois après la piqûre initiale Investigation Sérologie de la maladie de Lyme Référence en infectiologie Wikipedia.org 24
Arthrite réactive Habituellement avant l âge de 40ans Une à six semaines après l infection Chlamydia trachomatis Yersinia, salmonella, shigella, campylobacter Distribution Mono- ou oligoarthrite Grosse articulation Dactylite, enthésite Atteinte axiale Conjonctivite Urétrite Lésions cutanées 25
Arthrite réactive Investigations PCR chlamydia Culture de selles Traitement Traitement de l infection AINS Corticostéroïdes Intra-articulaire Systémique si sévère Pronostic 15-20% des cas vont durer plus d un an 26
Arthrite palindromique Épisodes d arthrite aiguë D une durée de quelques heures ou jours Résolution spontanée Asymptomatique entre les crises Début vers l âge de 40 à 50 ans Distribution Variable, atteinte axiale rare Évolution vers arthrite chronique dans 30 à50% des cas Surtout polyarthrite rhumatoïde Association avec auto-anticorps, FR et anti-ccp + 27
Monoarthrite aiguë de novo Infection jusqu à preuve du contraire Microcristalline: goutte, pseudogoutte Arthrite inflammatoire débutante Ponction et analyse du liquide synovial Décompte cellulaire Coloration de Gram et culture Recherche de cristaux Radiographie de l articulation et controlatérale Bilan biologique de base FSC VS, CRP Créatinine ALT Acide urique Si arthrite septique suspectée, diriger le patient à l urgence 28
Monoarthrite intermittente Microcristalline: goutte, pseudogoutte Arthrite palindromique Bilan de base pour tous les patients FSC Sédimentation, CRP Créatinine ALT Acide urique Facteur rhumatoïde ± anti-ccp Si pseudo-goutte suspectée Bilan phospho-calcique Saturation du fer et ferritine Ponction du liquide synovial Recherche de cristaux ±culture Radiographie de l articulation bilatérale Radiographies Poignets Genoux Bassin Recherche de chondrocalcinose 29
Cas clinique 1 Homme âgé de 28 ans Douleur genou gauche depuis 3 semaines Raideur matinale de 45 minutes Réveil nocturne secondaire à la douleur Moins de douleur dans la journée lorsqu il est actif Épine de Lenoir à 26 ans Diagnostic? Eliminer une infection Microcristalin Spondyloarthropathie Investigations à prévoir Analyse du liquide synovial Radiographie Bilan sanguin
Cas clinique 2 Homme âgé de 55 ans en bonne santé Douleur poignet gauche depuis 48 heures Premier épisode Pas de traumatisme Pas de syndrome infectieux clinique Diagnostic le plus probable? Pseudogoutte Investigations à prévoir? Analyse liquide synovial Radiographie Bilan phosphocalcique Ferritine, coefficient de saturation du fer Phosphatases alcalines
Cas clinique 3 Femme âgée de 35 ans Douleur avec raideur des mains et pieds depuis 7 jours Infection des voies aériennes supérieures il y a une semaine Deux enfants âgés de 3 et 5 ans qui ont aussi eu une infection des voies aériennes supérieures Diagnostic le plus probable? Investigations à prévoir?
PRÉSENTATION POLYARTICULAIRE NON INFLAMMATOIRE Arthrose SANS ATTEINTE AXIALE INFLAMMATOIRE AVEC ATTEINTE AXIALE POLYARTHRITE OLIGOARTHRITE Spondylite Arthrite rhumatoïde Lupus Autres collagénoses Arthrite virale Vasculites Arthrite psoriasique Arthrite réactive Arthrite des entéropathies Goutte Pseudogoutte Arthrite rhumatoïde Sarcoïdose ankylosante (SPA) Arthrite psoriasique Arthrite réactive Arthrite des entéropathies 33
Éléments clés - polyarthrite Articulaire ou péri-articulaire? Inflammatoire ou non-inflammatoire Mode d apparition Graduel ou aigu Migratoire, additif ou intermittent Localisation Atteinte axiale Atteinte extra-articulaire Infection récente Symptômes de collagénose 34
Diagnostic différentiel polyarthrite aigue Infectieuse Virale Rubéole (polyarticulaire) Hépatite B, hépatite C (oligo ou polyarticulaire) Parvovirus B19 (polyarticulaire) VIH (oligoarticulaire) Bactérienne Gonococcique Méningococcique Maladie de Lyme Rhumatisme articulaire aigu Non-infectieuse Polyarthrite rhumatoïde Arthrite réactive Lupus Arthrite psoriasique Goutte polyarticulaire Maladie sérique Arthrite juvénile Sarcoïdose 35
Investigations Bilan biologique FSC Créatinine Sommaire urinaire VS, protéine C réactive Bilan hépatique Sérologie Hépatites B et C Parvovirus B19 IgM et IgG Imagerie Radiographies standard Mains, pieds Poumons Sacro-iliaque, lombaire si indiqué 36
Investigations Selon le contexte Analyse du liquide synovial Acide urique Facteur rhumatoïde, anti-ccp ANA, C3, C4 Si symptômes de collagénose VIH Sérologie de la maladie de Lyme 37
Auto-anticorps dans l arthrite rhumatoïde Facteur rhumatoïde Positif chez 70 à 80 % des patients avec polyarthrite rhumatoïde Les FR est positif chez 5% de la population générale, faux positif 20 à 60 ans: 2-4% A partir de 60 ans: 5% 70 ans: 10-25% Anti-CCP Test positif chez 60 à 70% des patients avec polyarthrite rhumatoïde Plus spécifique que la facteur rhumatoïde Spécificité de 96% Rarement présent chez les individus sains, peu de faux positif 38
Facteur anti-nucléaire (FAN/ANA) Test très sensible Présente chez plus de 95% des patients avec un lupus Utile pour le diagnostic d exclusion Prévalence dans la population Environ 22-30% 1/40 Conséquences des faux positifs Tests additionnels Anxiété pour le patient Mauvais diagnostic Assurabilité 9,5% 1/160 À faire si seulement si suspicion lupus ou connectivite 39
Sarcoïdose Syndrome Löfgren Triade: adénopathie hilaire, arthrite, érythème noueux Femme, caucasienne le plus souvent Distribution Oligoarticulaire Genoux et chevilles Investigation Radiographie du poumon Référence en spécialité Traitement AINS Corticostéroïdes en 2 ème ligne Résolution en 3 à 6 mois Mais 33% d arthrite chronique RadioGraphics 2011, 31, 1651-1668 40
Approche de la polyarthrite Indices suggérant un problème d origine inflammatoire Douleur prépondérante la nuit et le matin Raideur matinale plus d une heure, diminuée par l exercice Gonflement articulaire, érythème (goutte, septique) Fatigue Polyarthrite symétrique Sans atteinte axiale Arthrite rhumatoïde Lupus Autres collagénoses Arthrites virale Vasculites Oligo/Polyarthrite asymétrique Arthrite psoriasique Arthrite réactive Arthrites des entéropathies Goutte Pseudogoutte Sarcoïdose Avec atteinte axiale Spondylite ankylosante Arthrite psoriasique Arthrite réactive Arthrites des entéropathies 41
Traitement de la polyarthrite aiguë AINS Ex: Naproxen 500 mg bid, Voltaren SR 50 bid, Celebrex 200 mg bid à die Si inefficace Prednisone à dose décroissante 15 mg die x 5 jours 10 mg die x 5 jours 5 mg die x 5 jours Puis cesser Protection gastrique à prévoir si applicable 42
Cas clinique 3 Femme âgée de 35 ans Douleur avec raideur des mains et pieds depuis 7 jours Infection des voies aériennes supérieures il y a une semaine Deux enfants âgés de 3 et 5 ans qui ont aussi eu une infection des voies aériennes supérieures Diagnostic le plus probable? Infection virale à Parvovirus B19 Investigations? Sérologie IgM et IgG Radiographie Bilan sanguin Réferer si pas sûr
Les rhumatologues dans l Est du Québec 44
La division de rhumatologie CHU de Québec Nom Karen Adams Alexandra Albert Louis Bessette Jacques Brown Anne-Laure Chetaille Paul Fortin Charlotte Grondin Alena Ikic Claude Marcoux Laëtitia Michou Patrice Poubelle Site dans le CHU de Québec CHUL CHUL CHUL CHUL CHUL CHUL CHUL CHUL HDQ CHUL SFA 45
Consultations et suivis au CHUL en rhumatologie 1100 nouvelles demandes 4354 patients suivis en rhumatologie 140/an 46
Les cliniques conjointes Nom Site Endo-rhumato pour les maladies osseuses métaboliques Laëtitia Michou, Claudia Gagnon Nephro-rhumato pour les connectivites et vasculites Paul Fortin, David Philibert Pneumo-rhumato pour les maladies pulmonaires interstitielles Alexandra Albert, pneumologue Alena Ikic, pneumologue CHUL HDQ IUCPQ 47
Version 2013 48
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Arthralgie(s) NON Priorité A Priorité D Patoss Priorité E OUI Mono/Oligoarticulaire (= 5 articulations) Priorité A Priorité B AIP / COLL Priorité C AIA Priorité D GOU Priorité E OUI Synovite(s) NON Polyarticulaire (>5 articulations) Priorité B COLL Priorité C AIA Priorité E Priorité A Priorité B AIP/COLL Priorité C AIA Priorité D GOU Priorité A Douleur articulaire (épaules/hanches) Céphalée frontale ou temporale Trouble de vision Hyperthermie associé à une monoarthrite Force musculaire? avec/sans myalgies Pétéchies Hémoptysie PCR? et/ou SED? et/ou CK? Bilan autoanticorps anormal Altération de la fonction rénale Priorité B AIP Douleur nocturne et/ou matinale Raideur matinale = 60 min Enthésite(s) Anomalie au bilan radiographique (érosion/destruction/pincement) PCR? / SED? / FR+ Gonflement(s) articulaire(s) et/ou dactylite(s) Altération de la peau et/ou des ongles (psoriasis) Priorité B COLL Dlr / Raideur / Gonflement articulaire Anomalie(s) oculaire(s) Ulcères buccaux/génitaux Phénomène Raynaud Ulcères digitaux Éruption cutanée/télangectasie(s) /Rash malaire Dypnée / Fibrose pulmonaire Péricardite(s) ou épanchements pleuraux Sécheresse buccale/oculaire Photosensibilité Atteinte neurologique Anomalie au bilan sanguin (SED?, PCR?, FR+, FAN+, Auto anticorps +) Priorité C AIA Âge = 45 ans Douleur nocturne et/ou matinale Raideur matinale = 60 min Limitation dans les AVQ Atteinte axiale avec/sans atteinte périphérique Uvéite(s) à répétition Porteur d une MII Anomalie(s) au bilan sanguin ( PCR? et/ou SED? et/ou HLA B27+) Anomalie(s) au bilan radiographique (sacro iliite, érosion(s), pincement(s)) Douleurs d allure mécanique Élargissement solide = 2 articulations Déformation articulaire Présence d ostéophytes à la radiographie Bilan sanguin inflammatoire négatif Priorité E Priorité D GOU Âge = 50 ans Douleur exquise, rougeur, enflure et sensibilité mono/oligo/polyarticulaires Présence de tophis Présence de cristaux dans le liquide synovial Uricémie? Anomalie au bilan radiographique (destruction/ pincement) Priorité D PATOSS Test imagerie anormal (scintigraphie osseuse, DXA) Fracture atraumatique Anomalie au bilan sanguin (Phosphatase alcaline?) Dlr généralisées = 3 mois Engourdissements non spécifiques Fatigue chronique / Trouble du 51 sommeil Céphalées Trouble de la pensée ou mémoire Présence des points de FM
Points à retenir LE PLUS IMPORTANT: l histoire et l examen physique Ensuite, les examens de laboratoire Éviter les examens de routine en rhumatologie Pas sûr du diagnostic ou du traitement: référer! Faire connaître vos disponibilités pour un suivi conjoint 52