SURVEILLANCE MEDICALE RENFORCEE ET CMR

SURVEILLANCE MEDICALE RENFORCEE ET CMR Docteur M.D. RAINE, Médecin du Travail, SIEST AMET, Rosny-sous-Bois 93 1- La Surveillance Médicale Renforcée (SMR), bébé de la «réforme» de 2004, instaurée par le décret du 28.07.2004, fait suite en fait aux SMS et SMP des réglementations précédentes. - Qu est-ce que cela entraîne? Une visite médicale annuelle au minimum (pour certains risques, elle est semestrielle), alors que les autres salariés ne sont vus que tous les 2 ans. Des examens complémentaires, prévus ou non par les textes (nous les verrons plus loin pour chaque exposition), mais des examens complémentaires peuvent être aussi nécessaires pour des salariés non- SMR. - Quels sont les salariés en SMR? Tous ceux qui occupent des postes de travail référencés dans les différents «décrets et arrêtés spéciaux», dans l arrêté du 11 juillet 1977, des accords collectifs de branche étendus et les catégories de salariés mentionnées dans l article R.4624-19 du Code du Travail. - Qui «classe» les salariés dans l une ou l autre catégorie? A l heure actuelle (et c est là où «le bât blesse»!), ce sont les employeurs, sur les conseils du Médecin du Travail et en concertation avec le CHSCT ou les délégués du personnel s ils existent, qui définissent les salariés en SMR. - Nous avons vu qu il n y avait finalement pas de grande différence avec les SMS et SMP des textes antérieurs à 2004, si ce n est que le nombre de salariés SMR n intervient plus dans le calcul du temps médical : les effectifs maximum pour un Médecin du Travail temps plein restent les mêmes que les salariés soient SMR ou non 2- Les postes de travail exposés à des produits ou procédés cancérogènes, mutagènes ou reprotoxiques (CMR) entraînent une SMR depuis 1993 (article R4412-60 et suivants du Code du Travail). - Définition : toute substance ou préparation classée cancérogène, mutagène ou toxique pour la reproduction de catégorie 1 ou 2. S y ajoutent, pour ce qui nous concerne, les travaux exposant aux poussières de bois, les travaux exposant au formaldéhyde (01.01.2007). S y ajoutent les préparations dont la teneur en substances cancérogènes ou mutagènes est égale ou supérieure à 0,1 % pour les substances de catégorie 1 et 2 1 % pour les substances de catégorie 3. Ces substances ou procédés sont toxiques par inhalation, ingestion, pénétration cutanée. 1

- Des textes : décret n 2001-97 du 01.02.2001 sur la prévention des risques CMR. décret n 2003-1254 du 23.12.2003 relatif à la prévention du risque chimique. circulaire du 04.11.2004. circulaire DRT n 12 du 24.05.2006. arrêté du 13.07.2006 modifiant l arrêté du 05.01.1993 fixant la liste des produits CMR. - Qu est-ce que la présence d une substance ou préparation ou procédé CMR entraîne dans une entreprise? l obligation pour l employeur de procéder à l évaluation des risques encourus pour la sécurité et la santé des travailleurs (Document Unique). La mesure de l exposition au moins une fois par an par un organisme agréé, avec communication des résultats au Médecin du Travail, au CHSCT ou aux délégués du personnel s ils existent. Cette mesure sera renouvelée en cas de dépassement des VLE et en cas de modification des installations. L établissement par l employeur : - d une liste actualisée des travailleurs exposés, - d une fiche individuelle d exposition : nature du travail effectué, caractéristiques des produits, périodes d exposition, autres risques ou nuisances, dates et résultats des contrôles de l exposition individuelle, durée et importance des expositions accidentelles. Un double de cette fiche est transmis au Médecin du Travail et fera partie du dossier médical du salarié. - L évaluation des risques sera réalisée par l employeur avec l aide du Médecin du Travail, d un IPRP du Service de Santé au Travail, des étiquettes des produits utilisés, avec les pictogrammes et les phrases de risques (R.40, 45, 46, 49, 60, 61, 62, 63, 68 sont celles concernant les CMR), et de leur Fiches de Données de Sécurité (FDS), d autres spécialistes comme les CRAM Il ne faut pas seulement lister les produits ou procédés, mais aussi connaître les modes d utilisation afin d évaluer le degré d exposition. Afin d aider les employeurs et les autres intervenants, la CNAMTS a élaboré et continue d élaborer des FAR : fiches d Aide au Repérage (FAR3 : labo. d ana-path ; une FAR est en préparation pour les hôpitaux) FIP : fiches d Information et de Prévention (FIP1 : formol au poste de macroscopie ; FIP8 : préparation des médicaments cytotoxiques en milieu de soins) FAS : fiches d Aide à la Substitution (FAS10 : formaldéhyde). 2

- Quelques chiffres : > 2 millions de travailleurs exposés aux CMR en 2003 (SUMER) environ 180 000 salariés sont exposés à des produits reprotoxiques (SUMER 2003) > 200 agents ou situations cancérogènes répertoriés par le C.I.R.C. > 10 000 cas de cancers par an liés à des expositions passées. 3

3- Les CMR à l Hôpital : où les trouve-t-on principalement? Agent ou procédé Services Personnels Radiations ionisantes Radiologie Radiothérapie B.O. Laboratoires Médecins, chirurgiens MERM Infirmiers Techniciens, chercheurs VHB, VHC, VHD VIH Papillomavirus, EB Tous services hospitaliers Laboratoires Services généraux (déchets, eaux usées) Personnel soignant Personnel d entretien Techniciens de labo. Plombiers, personnel S occupant des déchets et eaux usées Amiante Services généraux Personnel d entretien des bâtiments et des véhicules Poussière de bois Services généraux Menuisiers Benzène Laboratoires Services généraux Techniciens labo. Peintres, personnel d entretien des véhicules Oxyde d éthylène Stérilisation AS et ASH en stérilisation Formaldéhyde Labo. ana-pathologie Amphithéâtre B.O. (Dialyse) Médecins ana-path. Techniciens labo. Personnel d amphithéâtre Infirmiers (techniciens de dialyse) Amines aromatiques Laboratoire biologie Médecins, techniciens labo. Bis-chlorométhyléther (BCME) (formol + produits chlorés) Laboratoire ana-path. Techniciens labo. Personnel de nettoyage Nitroso-guanidines nitroso-urée Laboratoire biologie Médecins Techniciens labo. Toluène Laboratoire biologie Techniciens labo. Médicaments anticancéreux Oncologie Pharmacie Certains médicaments anti-viraux et antiparasitaires (en particulier en aérosols) : pentamidine, ribavirine, zidovudine (Retrovir ), ganciclovir (Cymevan ), cidofovir (Vistide ), Foscavir, entécavir, abacavir, famciclovir, valganciclovir, Viread, Hepsera. Services hospitaliers médecine interne, maladies infectieuses Pharmacie Médecins, infirmiers Pharmaciens, préparateurs en pharmacie Infirmiers Pharmaciens, préparateurs en pharmacie 4

Cette liste n est pas exhaustive et il faut éventuellement la compléter en «chassant» les produits chimiques dans les laboratoires et les ateliers en particulier, afin de bien définir l exposition de chaque travailleur. 4- Rôle du Médecin du Travail une fois l évaluation des risques (avec les mesures d exposition), la liste des travailleurs exposés, la fiche individuelle d exposition faites par l employeur (???!!!) : visite médicale d embauche, puis annuelle, de reprise du travail, spontanée ou de pré-reprise. prescription d examens complémentaires nécessaires, entre autres, - à la détermination de l aptitude médicale au poste de travail (dépistage des contre-indications) ; - au dépistage d une maladie professionnelle ou susceptible de l être (maladie à caractère professionnel) ou imputable au service ; - à l évaluation et/ou à la surveillance d une exposition. Certains examens sont obligatoires, prévus par les différents textes réglementaires, d autres ne sont pas obligatoires mais demandés par le Médecin du Travail pour différentes raisons : recherche d une contreindication au poste de travail, surveillance de l exposition, en pré-vaccinal, dépistage d une maladie professionnelle. Je ne rentrerai pas dans le détail pour les expositions à l amiante et aux radiations ionisantes, puisque ces sujets ont ou vont être traités par ailleurs au cours de ces Journées. Pour les autres expositions : VHB : dosage des AC anti-hbs, ou éventuellement sérologie complète VHB (suivant le statut vaccinal ou l origine du sujet) ; examen obligatoire prévu par l arrêté du 06.03.2007. Benzène : NFS plaquettes à l embauche et éventuellement une fois par an. Oxyde d éthylène : NFS plaquettes et transaminases sériques à l embauche et une fois par an, avec un bilan OPH régulier à la recherche d une altération du cristallin. Mais ce produit est de moins en moins utilisé. Formol : NFS plaquettes à l embauche et annuelle, et pour les personnels fortement exposés, un examen ORL et une naso-fibroscopie tous les 3 ans au-delà de la 30 ème année après le début de l exposition. Dosages urinaires ou sanguins d acide formique afin d évaluer et de surveiller l exposition, mais peu sensibles. Des EFR avec ou non test à la Métacholine, une recherche d IgE spécifiques au formol et/ou des tests épicutanés pourront être prescrits à la recherche d une sensibilité au formol, ce qui n a rien à voir avec sa cytotoxicité. Amines aromatiques : NFS-plaquettes, transaminases sériques avec gamma- GT et phosphatases alcalines, compte d Addis et cytologie urinaire. Toluène : dosage du toluène sanguin, ou de l ortho-crésol urinaire en fin de poste, ou encore de l acide hippurique urinaire, permet d évaluer l exposition. Médicaments anti-cancéreux : NFS plaquettes, transaminases sériques et bilan rénal, mais la recherche des biomarqueurs n est pas utilisée en routine. 5

Médicaments anti-viraux et anti-parasitaires : actuellement, aucun test spécifique de surveillance du personnel exposé professionnellement n est applicable en médecin du travail. Les résultats, qui seront adressés directement au Médecin du Travail en respectant strictement la confidentialité, et les dates de ces examens complémentaires seront consignés dans le dossier médical de chaque salarié, et entraîneront les conséquences qui s imposent s il y a anomalie. 5- Car il faut toujours garder à l esprit que notre première mission est la prévention! Dans le cas des CMR, la survenue des effets néfastes n étant la plupart du temps jamais corrélée ni à la dose ni au temps d exposition, la seule prévention acceptable dans l absolu est la non-exposition, l exposition 0. - Soit par la suppression du produit ou procédé CMR : dans le cas du formol, on peut adresser au laboratoire d ana-path. des pièces fraîches (conservées à 4 C pendant 24 à 48 heures) prélevées au B.O.. Pour les produits ou procédés toxiques pour la reproduction (phrases de risques R.46, R.60, R.61) ou pour lesquels il existe un doute, l éviction des femmes enceintes ou allaitantes est de règle, après avoir informé à l embauche les femmes en âge de procréer d avertir le plus précocement possible (lors de l arrêt de la contraception?) le Médecin du Travail de leur état de grossesse. Mais quid des hommes? Le formol n est pas reconnu toxique pour la reproduction, mais s il n existe pas de dispositif de ventilation efficace des locaux, notamment pour les activités de macroscopie, le principe de précaution pour les femmes enceintes doit être respecté. - Soit par la substitution d un produit ou procédé CMR par un autre produit moins ou non dangereux, qui est le premier des principes généraux de prévention (article L4121 du Code du Travail), et qui est obligatoire pour les agents CMR de catégorie 1 et 2 (article R4412-66 du Code du Travail et décret n 2001-97 du 1 er février 2001). Cette substitution n est cependant pas facile à réaliser, peut-être moins encore dans le domaine de la Santé que dans celui de l industrie, car il faut aussi tenir compte d un grand nombre de facteurs d efficacité (médicaments anti-cancéreux, produits de laboratoire, radio-isotopes, radiations ionisantes ), de normes d hygiène (antisepsie, stérilisation ), etc Un exemple avec le formol utilisé comme fixateur de tissus, comme réactif dans les laboratoires d analyses biologiques médicales, et comme désinfectant soit par voie aérienne (DVA) hors présence humaine, soit en mode manuel, par nettoyage de contact. Des essais de substitution du formol avec des fixateurs alcooliques peu toxiques avec des VLEP élevées, mais ils sont inflammables et supposent donc des équipements de laboratoires adaptés et une conformité des lieux de travail utilisant des produits inflammables. Pour certains prélèvements à visée d études cytologiques, certains services ont déjà substitué le formol par un fixateur alcoolique (par exemple la solution cytolyt à base de méthanol). 6

D autres biocides, comme l acide peracétique, l hypochlorite de sodium (eau de Javel), ou à un moindre degré, le peroxyde d hydrogène (eau oxygénée), peuvent remplacer le formol, mais ils nécessitent l obtention d une homologation avant leur application en secteur pharmaceutique et hospitalier (Cf. la FAS n 10 de la CNAMTS). Il est possible aussi de changer de méthode de désinfection. D ailleurs, le nettoyage de contact avec un produit contenant du formol n est, à ma connaissance, plus utilisé. A ce propos, l AFSSET a ouvert un site internet dédié à la substitution des CMR : www.enjeux-cmr.fr. - S il n est pas possible de supprimer l agent CMR, il faut appliquer le principe de diminuer l exposition au niveau le plus bas possible (principe ALARA) : Travail en vase clos (PSM, PSC, tunnel de production des cyto-toxiques, automates de dernière génération, etc ). Aspiration des vapeurs et des poussières à la source (hotte en ana-path., Sorbonne, extracteurs mobiles, aspirations sur les machines en menuiserie ). Réduction au minimum du nombre de travailleurs exposés avec signalisation des zones dangereuses (radiologie, B.O. radiothérapie, laboratoires). Réduction de la durée et de l intensité de l exposition (en radiologie : numérisation, écrans plombés, amplificateurs de brillance ; au B.O. : utilisation de flacons pré-remplis de formol pré-dilués à 3,7 % ) Interdiction de fumer, boire et manger sur le lieu de travail. Réduire la quantité d agents chimiques sur le lieu de travail (laboratoires, ateliers). Respect des précautions d hygiène standard (contre les CMR d origine biologiques). - Enfin, mise à disposition et port obligatoire des EPI : gants adéquats, blouse et/ou surblouse, lunettes de protection, masques, visières, tabliers de plomb, etc - Sans oublier la vaccination quand elle existe pour les CMR biologiques (VHB). - L information et la formation des travailleurs sur les produits qu ils utilisent, et la sensibilisation à leur sécurité sont elles aussi primordiales, en particulier pour des personnes habituées à la maladie et dont la vocation est de s occuper de la santé et du bien-être des autres : remise au salarié d une fiche de poste et d un livret d accueil incluant la sécurité ; formation aux premiers secours ; formation à l utilisation des EPI. 7

6- Le suivi post-professionnel ou post-exposition (annexe II de l arrêté du 28.02.1995) est important pour le dépistage de ces cancers professionnels qui apparaissent en général longtemps après l exposition. Pour ce faire, une attestation d exposition, remplie par l employeur et le médecin du travail, doit être remise au salarié lors de son départ de l entreprise, et le dossier médical est conservé 50 ans après la cessation de l exposition. Ce suivi post-exposition sera assuré par le médecin traitant du salarié (suivant les indications de l attestation d exposition) s il est retraité (après demande auprès de la CPAM), ou le médecin du Travail de la nouvelle entreprise, ce qui pose dans ce cas des problèmes de coût Les modalités de ce suivi sont fixées par arrêté pour certains agents et procédés CMR : l amiante, les amines aromatiques, le BCME, le benzène, les poussières de bois, les radiations ionisantes, les nitroso-guanidines entre autres Le problème dans ce beau montage, c est que l attestation d exposition n est pratiquement jamais remise car on ne sait pratiquement jamais quand un salarié quitte l entreprise!! Il faudrait une traçabilité nationale de l histoire des risques professionnels de chaque travailleur, c est-à-dire leur curriculum laboris. Quelques documents : Ceux de l INRS et des CRAM. Le B.I. thématique n 76 de l ANMTEPH. ANMTEPH 10 juin 2009 RABAT 8