Après une première phase d amélioration, la patiente présente un syndrome occlusif. Vous réalisez un scanner abdominal.

DOSSIER N 7 Dossier n 7 Vous prenez en charge aux urgences de votre hôpital Mme X., âgée de 75 ans, pour des douleurs abdominales. Son mari a appelé les pompiers, car elle s est plainte quelques heures auparavant de violentes douleurs de la fosse iliaque gauche, survenues brutalement. Les douleurs sont importantes, et la patiente est difficile à interroger. Son mari vous dit qu elle se plaint de nausées, de constipation et de fièvre depuis plusieurs jours. Elle n a pas d antécédent particulier ni d allergie, et elle ne prend pas de médicament. À l examen, il existe une défense de la fosse iliaque gauche. Le toucher rectal est douloureux et ne met pas en évidence de masse. Les constantes sont : température 38,9 C, pression artérielle 148/87 mmhg, pouls 122 batt/min. QUESTION 1 Quelle est votre principale hypothèse diagnostique? QUESTION 2 Quelle est votre prise en charge aux urgences? Après une première phase d amélioration, la patiente présente un syndrome occlusif. Vous réalisez un scanner abdominal. QUESTION 3 Interprétez le scanner. QUESTION 4 Quel examen pratiquez-vous à visée diagnostique? Votre prise en charge vous a permis de faire le diagnostic d adénocarcinome du côlon sigmoïde. Vous voyez la patiente en consultation avec sa famille. 1

QUESTION 5 Quelles informations donnez-vous pendant la consultation? Le bilan ne retrouve pas de lésion secondaire. QUESTION 6 Quels sont les principes de la prise en charge de cette patiente? Lors d une hospitalisation pour une cure de chimiothérapie, le laboratoire de microbiologie vous appelle pour vous prévenir que Mme X. est colonisée avec un Escherichia coli porteur d une bêtalactamase à spectre élargi (BLSE). Le cadre infirmier vous demande les précautions à prendre. QUESTION 7 Que lui répondez-vous? Vous recevez un appel de votre collègue des urgences quelques semaines plus tard pour Mme X., alors qu elle est encore sous chimiothérapie anticancéreuse, pour une neutropénie à 50/mm 3 qui dure depuis dix jours et une fièvre à 38,5 C. Votre collègue vous demande s il faut l hospitaliser. QUESTION 8 Quelle est votre réponse? Justifiez. 2

GRILLE DE CORRECTION DU DOSSIER N 7 Dossier n 7 Vous prenez en charge aux urgences de votre hôpital Mme X., âgée de 75 ans, pour des douleurs abdominales. Son mari a appelé les pompiers, car elle s est plainte quelques heures auparavant de violentes douleurs de la fosse iliaque gauche, survenues brutalement. Les douleurs sont importantes, et la patiente est difficile à interroger. Son mari vous dit qu elle se plaint de nausées, de constipation et de fièvre depuis plusieurs jours. Elle n a pas d antécédent particulier ni d allergie, et elle ne prend pas de médicament. À l examen, il existe une défense de la fosse iliaque gauche. Le toucher rectal est douloureux et ne met pas en évidence de masse. Les constantes sont : température 38,9 C, pression artérielle 148/87 mmhg, pouls 122 batt/min. QUESTION 1 Quelle est votre principale hypothèse diagnostique? Il s agit d un tableau de diverticulite sigmoïdienne : sujet âgé, douleurs de la fosse iliaque gauche, constipation, fièvre, défense localisée, toucher rectal douloureux. QUESTION 2 Quelle est votre prise en charge aux urgences? Le traitement des sigmoïdites diverticulaires repose sur l antibiothérapie. La patiente sera ici hospitalisée, et l antibiothérapie probabiliste débutée par voie intraveineuse, après réalisation d hémocultures. Plusieurs antibiothérapies sont possibles : on privilégiera l association C3G-métronidazole, mais l amoxicilline-acide clavulanique est possible (même si on préfère l éviter au vu des résistances bactériennes, notamment d E. coli), ainsi que l association fluoroquinolone-métronidazole (que l on préférera réserver aux patients allergiques aux bêtalactamines). Après une première phase d amélioration, la patiente présente un syndrome occlusif. Vous réalisez un scanner abdominal. 3

QUESTION 3 Interprétez le scanner. L occlusion est due à une tumeur abcédée du côlon gauche. QUESTION 4 Quel examen pratiquez-vous à visée diagnostique? Il faudra prélever la tumeur lors d'une coloscopie ou d'une rectosigmoïdoscopie sans préparation du cadre colique (car occlusion), mais avec lavement par voie basse. Votre prise en charge vous a permis de faire le diagnostic d adénocarcinome colique. Vous voyez la patiente en consultation avec sa famille. QUESTION 5 Quelles informations donnez-vous pendant la consultation? Le dispositif d annonce du cancer se construit autour de quatre temps : 1. un temps médical : avec l annonce du diagnostic de cancer et l annonce de la proposition de stratégie thérapeutique (plan de traitement) suite à la discussion du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Ce projet thérapeutique sera remis sous forme d un programme personnalisé de soins (PPS) ; 2. un temps d accompagnement soignant : il permet au malade ou à ses proches d accéder à des soignants disponibles (en général les infirmières) qui écoutent, reformulent, donnent de l information et peuvent orienter le patient vers d autres professionnels tels que : service social, psychologue, associations de type Espaces Rencontres ; 3. l accès à une équipe impliquée dans les soins de support : elle permet, en collaboration avec les équipes soignantes, de soutenir le patient et de le guider dans ses démarches, en particulier sociales mais aussi consultation avec un nutritionniste, gériatre, médecin de la douleur, etc. ; 4. un temps d articulation avec la médecine de ville : la communication entre l équipe oncologique et le médecin traitant est essentielle au bon déroulement de la prise en charge. Le bilan ne retrouve pas de lésion secondaire. QUESTION 6 Quels sont les principes de la prise en charge de cette patiente? Le traitement de ce cancer colique nécessite un traitement chirurgical dont le premier temps sera observatoire, avec prélèvements des zones suspectes pour examen anatomopathologique extemporané. Puis une exérèse chirurgicale (colectomie carcinologique avec ligature première des vaisseaux et curage ganglionnaire) sera pratiquée. Le chirurgien enlèvera le mésocôlon et la tumeur en monobloc. La continuité ne pourra pas être rétablie dans le même temps car il y a un syndrome occlusif, et le chirurgien réalisera une colostomie (intervention de Hartmann). Une chimiothérapie pourra être associée en cas de facteurs de mauvais pronostic reconnus, selon les recommandations de la FFCD (T4, nombre de ganglions examinés < 12, tumeur peu différenciée, invasion veineuse lymphatique ou périnerveuse, perforation et pour certains occlusion). Lors d une hospitalisation pour une cure de chimiothérapie, le laboratoire de microbiologie vous appelle pour vous prévenir que Mme X. est colonisée avec un Escherichia coli porteur d une bêtalactamase à spectre élargi (BLSE). Le cadre infirmier vous demande les précautions à prendre. 4

QUESTION 7 Que lui répondez-vous? Il s agit d une bactérie multirésistante nécessitant un isolement en chambre individuelle et des précautions de type «contact» (surblouses, gants, lavage des mains et de l environnement du patient). Vous recevez un appel de votre collègue des urgences quelques semaines après pour Mme X., alors qu elle est encore sous chimiothérapie anticancéreuse, pour une neutropénie à 50/mm 3 qui dure depuis dix jours et une fièvre à 38,5 C. Votre collègue vous demande s il faut l hospitaliser. QUESTION 8 Quelle est votre réponse? Justifiez. La patiente présente une neutropénie fébrile. Il faut l hospitaliser en isolement protecteur, car sa neutropénie est profonde (< 100/mm 3 ) et prolongée (> 7 jours). 5

GRILLE DE NOTATION DU DOSSIER N 7 Dossier n 7 QUESTION RÉPONSES ATTENDUES COTATION COPIE Q1 Diverticulite sigmoïdienne (ou sigmoïdite diverticulaire)... 4 Sous-total... 4 Q2 Hospitalisation... 2 À jeun... 2 Pose de voie veineuse périphérique... 2 Correction des troubles hydroélectrolytiques... 2 Hémocultures... 2 Traitement antibiotique... 6 Par voie intraveineuse... 2 Probabiliste... 2 C3G + métronidazole... 4 ou association pénicilline A-inhibiteur de bêtalactamase ou fluoroquinolone + métronidazole Surveillance... NC Sous-total... 24 Q3 Masse... 4 Abcédée... 2 Colique (paracolique accepté)... 2 Gauche... 2 Sous-total... 10 Q4 Coloscopie ou rectosigmoïdoscopie... 4 Avec biopsies de la tumeur... 2 Pour examen anatomopathologique... 2 Sous-total... 8 Q5 Consultation d annonce de cancer : 4 étapes... NC 1. Temps médical :... 2 - annonce du diagnostic de cancer... 2 - annonce de la proposition de stratégie thérapeutique (plan de traitement)... 2 - sous forme d un programme personnalisé de soins (PPS)... NC - dossier discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)... 2 2. Temps d accompagnement soignant :... 2 - écoute, reformulation... 2 - si besoin, orientation vers assistantes sociales, psychologues, associations... 2 6

QUESTION RÉPONSES ATTENDUES COTATION COPIE Q5 (suite) 3. Accès à une équipe de soins de support... 2 4. Temps d articulation avec la médecine de ville :... NC - communication avec le médecin traitant... 2 Sous-total... 18 Q6 Traitement chirurgical... 2 Colectomie carcinologique... 2 Avec ligature première des vaisseaux... NC Curage ganglionnaire... 2 Exérèse du mésocôlon... NC Exérèse en monobloc de la tumeur... NC Examen anatomopathologique... NC Réalisation d une colostomie (intervention de Hartmann)... 2 Car syndrome occlusif... NC Chimiothérapie adjuvante à discuter... 2 Sous-total... 10 Q7 Isolement... 3 Type «contact»... 3 Chambre individuelle... 3 Hygiène des mains... 3 Port de gants... 3 Et de surblouses pour le personnel... 3 Hygiène de l environnement... 2 Sous-total... 20 Q8 Oui... 2 Isolement protecteur... NC Car neutropénie profonde (< 100/mm 3 )... 2 Et prolongée (> 7 jours)... 2 Sous-total... 6 NOTE MAXIMALE AU DOSSIER... 100 7

FICHE DU DOSSIER N 7 Dossier n 7 ITEM 234 DIVERTICULOSE COLIQUE ET SIGMOÏDITE ÉPIDÉMIOLOGIE Les diverticules coliques sont le plus souvent dues à une hernie des parois muqueuses et sous-muqueuses du côlon, dans des zones de faiblesse musculaire. Ils sont essentiellement situés au niveau du côlon sigmoïde (> 90 %) et jamais au niveau du rectum. La diverticulose, si elle n est pas compliquée, n est pas une maladie mais une anomalie anatomique asymptomatique. La diverticulite sigmoïdienne correspond à l inflammation d un ou plusieurs diverticules sigmoïdiens. La diverticulose colique est observée surtout dans les pays développés à cause du mode de vie alimentaire (régime pauvre en fibres). Sa fréquence augmente avec l âge, la majorité des patients ont plus de 70 ans. DIVERTICULOSE La diverticulose colique non compliquée est asymptomatique. Sa découverte est le plus souvent fortuite lors d une coloscopie. DIVERTICULITES La diverticulose peut évoluer, dans un petit nombre de cas, vers sa complication inflammatoire, la diverticulite. Elle touche essentiellement les personnes de plus de 60 ans. FORME NON COMPLIQUÉE Les symptômes sont : des douleurs abdominales, le plus souvent en fosse iliaque gauche ; des troubles du transit, plutôt à type de constipation ; de la fièvre. L examen clinique retrouve une défense de la fosse iliaque gauche et un toucher rectal douloureux. Il existe un syndrome inflammatoire biologique (élévation de la CRP et hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles). Le bilan comporte la réalisation d un scanner abdomino-pelvien à visée diagnostique et pour mettre en évidence d éventuelles complications. L ASP, l IRM et le lavement opaque aux hydrosolubles ne sont pas recommandés. La coloscopie et le lavement baryté sont absolument contre-indiqués. L hospitalisation est indiquée en cas de mauvaise tolérance clinique ou de signes de gravité au scanner. Le traitement curatif de la diverticulite repose sur les antibiotiques actifs sur les bactéries aérobies (BGN et entérocoques) et anaérobies. En ambulatoire, l antibiothérapie orale de première intention associe une pénicilline A et un inhibiteur de bêtalactamase (type amoxicilline-acide clavulanique), ou, en cas d allergie, l association fluoroquinolone-métronidazole. En hospitalisation, l antibiothérapie est débuté en IV et comprend l association pénicilline A/inhibiteur de bêta-lactamase, ou l association d une C3G (céfotaxime ou ceftriaxone) au métronidazole. En cas d allergie aux bêtalactamines, on donne une association fluoroquinolone-métronidazole. À distance de la poussée, et pour éviter les récidives qui sont fréquentes, on peut proposer une sigmoïdectomie prophylactique. L indication de cette chirurgie doit être discutée au cas par cas. COMPLICATIONS : ABCÈS, PÉRITONITES, FISTULES Les abcès sont les complications les plus fréquentes des diverticulites. Le traitement dépend de la taille de l abcès : s il est trop petit, on traitera par antibiothérapie IV. S il est assez gros, le drainage sous contrôle radiologique est indiqué. Si le drainage échoue, on aura recours à la chirurgie. Les péritonites sont des complications graves imposant une prise en charge chirurgicale en urgence. Les fistules après poussée de diverticulite sont rares (moins de 10 % des cas). Les plus fréquentes sont les fistules vésicales ou vaginales. Le traitement est chirurgical. 8

Items abordés dans ce dossier 91. Infections nosocomiales. 141. Traitement des cancers : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie. La décision thérapeutique multidisciplinaire et l information du malade. 142. Prise en charge et accompagnement d un malade cancéreux à tous les stades de la maladie. Traitements symptomatiques. Modalités de surveillance. Problèmes psychologiques, éthiques et sociaux. 143. Agranulocytose médicamenteuse : conduite à tenir. 148. Tumeurs du côlon et du rectum. 173. Prescription et surveillance des antibiotiques. 195. Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l enfant et chez l adulte. 234. Diverticulose colique et sigmoïdite. Recommandations Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93. Recommandations de la Fédération francophone de cancérologie digestive. Thésaurus national de Cancérologie digestive. Cancer du côlon. http://www.snfge.org/data/moduledocument/publication/5/pdf/tncd-chapitre-3.pdf 9