REFERENTIEL «cancer des voies excrétrices supérieures» Mise à jour du 13/04/2011 Médecins responsables : Dr LANOE Matthieu, Dr TRINH Thuy Membres du groupe de travail : Dr BERGER Julien Chirurgien urologue (CHU Limoges urologie) Mr CENTI Joachim Interne (CHU Limoges urologie) Pr COLOMBEAU Pierre Chirurgien urologue (CHU Limoges urologie) Dr KHARRAT Haetham Interne (CH de Tulle urologie) Dr LANOE Matthieu Chirurgien urologue (CHU de Limoges urologie) Dr NABOLSI Samer Chirurgien urologue (CH de Tulle urologie) Dr PLAINARD Xavier Chirurgien urologue (CHU Limoges urologie) Dr SIGNOL Nicolas Médecin (CH Saint-Yrieix-la-Perche médecine) Dr TRINH Thuy Médecin généraliste (CHU de Limoges radiothérapie) Dr VALGUEBLASSE Eddy Chirurgien urologue (CHU de Limoges urologie) Membre du groupe de relecture : Dr LANOE Matthieu Chirurgien urologie (CHU de Limoges urologie) Liste de diffusion : - envoi par mail à tous les professionnels de santé concernés + internes - mise en ligne sur le site Internet du réseau à l adresse suivante : www.sante-limousin.fr/professionnels/reseaux-de-sante/oncolim/referentiels-et-recommandations Espace «Professionnels de santé en Limousin», dossier «Référentiels et recommandations» 1
SOMMAIRE Bilan diagnostique page 03 Bilan d extension page 03 Classifications..page 04 Recommandations thérapeutiques..page 05 Surveillance après traitement..page 06 Références bibliographiques.page 06 2
BILAN DIAGNOSTIQUE (recommandations de grade B) Diagnostic fortuit ou devant : - Hématurie macroscopique / microscopique sur cytologie urinaire - Hydronéphrose - Imagerie dans le cadre du suivi d une tumeur vésicale - Bilan devant la découverte de métastases Bilan : - Bilan biologique incluant créatininémie - Cystoscopie à la recherche de lésions vésicales synchrones le plus souvent en zone péri-orificielle urétérale (moins de 10% des TVEUS) - UPR - Cytologie urinaire, idéalement in situ : très évocatrice si la cystoscopie est normale mais non suffisante - Uroscanner (acquisition au temps excréteur) o remplace l urographie intraveineuse (UIV) o permet également un bilan locorégional o peut être mis en défaut, en particulier dans les très petites tumeurs (sensibilité de 40% pour lésion polypoïde < 3 mm) - Urétéroscopie de préférence souple permettant : o une exploration de la totalité de l uretère et des cavités rénales o un diagnostic visuel macroscopique de la tumeur et de l état de la paroi o un prélèvement biopsique et une cytologie urinaire in situ BILAN D EXTENSION - TDM thoracique - Scintigraphie osseuse en cas de point d appel 3
CLASSIFICATIONS Classification TNM 2010 T TX T0 Ta Tis T1 T2 T3 T4 N NX N0 N1 N2 N3 M MX M0 M1 Tumeur primitive Tumeur primitive non évaluable Tumeur non retrouvée Carcinome papillaire non invasif Carcinome in situ Tumeur envahissant le chorion Tumeur envahissant la musculeuse Bassinet et calices : tumeur dépassant la musculeuse envahissant la graisse péripyélique ou le parenchyme rénal Uretère : tumeur dépassant la musculeuse et envahissant la graisse périurétérale Tumeur envahissant les organes de voisinage ou la graisse péri-rénale à travers le rein Ganglions lymphatiques régionaux Ganglions non évaluables Absence de métastase ganglionnaire régionale Métastase ganglionnaire unique < 2 cm Métastase ganglionnaire unique > 2 cm et < 5cm ou métastases ganglionnaires multiples Métastase(s) ganglionnaire(s) > 5 cm Métastases à distance Métastase(s) non évaluable Absence de métastase à distance Métastase(s) à distance Classification OMS OMS 1973 OMS 2004 Papillome Papillome Carcinome G1 Tumeur de faible potentiel de malignité ou carcinome de bas grade Carcinome G2 Carcinome de bas grade ou carcinome de haut grade Carcinome G3 Carcinome de haut grade 4
1. Traitement chirurgical radical : Référentiel cancer des voies excrétrices supérieures 13 avril 2011 Réseau ONCOLIM RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES Tumeurs cliniquement localisées : Ta, Tis, T1, T2 M0 - Néphro-urétérectomie totale (NUT) par voie ouverte avec excision d une collerette vésicale péri-méatique + curage ganglionnaire localisé en regard de la tumeur (intérêt pronostique et stadification optimale). - Traitement chirurgical de référence quelle que soit la localisation de la tumeur dans la voie excrétrice chez un patient avec un rein controlatéral sain. - Ne pas sectionner la voie excrétrice car fort risque de dissémination et exérèse en monobloc du rein et de l uretère dans le sac opératoire. - NUT laparoscopique en cours d évaluation sur résultats carcinologiques. 2. Traitement chirurgical conservateur - Urétéroscopie thérapeutique : indications électives du traitement endoscopique (recommandations de grade C). o tumeur unifocale o taille (plus grand diamètre) < 1 cm o tumeurs de bas grade en cytologie ou sur les biopsies o aucun élément TDM en faveur d une infiltration o traitement conservateur complet envisageable (hors calice inférieur) o surveillance endoscopique (urétéroscopie souple rapprochée possible) o information et compliance du patient vis-à-vis du rythme de surveillance o plateau technique complet : URS souple, générateur LASER, pinces à biopsies o en priorité pour les patients à risque d insuffisance rénale terminale si NUT - Chirurgie ouverte ou laparoscopique : o segmentaire pour les tumeurs à faible risque de l urètre avec analyse extemporanée des tranches de section. o en cas de tumeurs du bas de l uretère avec réimplantation urétéro-vésicale dans le même temps opératoire. - Traitement percutané : en cas de tumeurs de la tige calicielle inférieure de faibles stade et grade. 3. Agents topiques adjuvants - Instillation de BCG ou de mitomycine C dans la voie excrétrice par néphrostomie ou sonde JJ après traitement conservateur (résultats non évalués sur le long terme). Tumeurs localement avancées - métastatiques : T3, T4 ; N+ ; M+ - Aucun bénéfice du traitement chirurgical en terme de survie mais peut être envisagé à titre palliatif. - Chimiothérapie : MVAC, carboplatine et paclitaxel, oxaliplatine et gemcitabine. (pas de différence signification sur la survie en traitement adjuvant ou néoadjuvant) - Radiothérapie externe afin d améliorer le contrôle local mais pas la survie. Tous les cas n entrant pas dans le référentiel doivent faire l objet d une discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) 5
SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT (recommandations de grade C) 1. En cas de néphro-urétérectomie totale, pendant au moins 5 ans Tumeur superficielle (pta et pt1) Tumeur invasive (à partir de pt2) - cystoscopie /cytologie urinaire à 3 mois puis annuellement - uroscanner tous les ans (+ créatininémie) - cystoscopie /cytologie urinaire à 3 mois puis annuellement - uroscanner (+ créatininémie) tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuellement 2. Après traitement conservateur, pendant au moins 5 ans : à 3 mois puis à 6 mois puis tous les ans - cytologie urinaire - uroscanner (+ créatininémie) à 3 mois puis à 6 mois puis tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans - cystoscopie - urétéroscopie et cytologie in situ REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Bilan et prise en charge d une tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure en 2010 : mise au point du comité de cancérologie de l Association Française d Urologie. Prog Urol, 2010, 20,4, 260-271 6