Traitement du tremblement essentiel par stimulation thalamique

Traitement du tremblement essentiel par stimulation thalamique

Thalamotomies (tremblement parkinsonien) COOPER (1982) : 1229 cas VAN MANEN (1965) : 232 patients (33 patients par an) Voa, Vop, Vim (Guiot, Ohye) Le noyau ventral intermédiaire ou Vim est apparu comme la meilleure cible pour traiter un tremblement Coupe horizontale montrant le Vim (flèche) bordé latéralement par la capsule interne (Py)

Thalamotomie Tremblement parkinsonien Bon résultat : 78-93% Récidive : 10-20% Mortalité : 0,3-4,3% Thalamotomies bilatérales : 30-50% Dysarthrie, ataxie, troubles intellectuels

Thalamotomie 11 cas de sclérose en plaques Bon résultat : 73% Complications : 45% Déficit moteur permanent : 36% Dysarthrie permanente : 9%

Stimulation thalamique, 100 cas Mai 89 - Janvier 97 : 88 patients, 76 unilatérales, 12 bilatérales Tremblement de repos (Parkinson) : Tremblement d action : Sclérose en plaques : 41 cas Tremblement essentiel : 39 cas 54 cas 7 cas Mai 89 Septembre 05 : 34 cas de tremblement essentiel

Le Tremblement Essentiel Tremblement d action d attitude Un handicap sévère (20%) Des difficultés thérapeutiques

Cible stéréotaxique Noyau Ventralis Intermedius (Vim) Louis et al., Arch Neurol, 2005 Kralic et al., J Clin Invest, 2005 Schaltenbrand et Wahren, 1977

La Thalamotomie du Vim Étude Nb patients améliorés/ Morbidité persistante nb total de patients Cooper, 1962 3/3 Aucune Laitinen, 1965 7/9 Aucune Blacker et al., 1968 14/15 Troubles sensitifs Bertrand et al., 1969 25/25 Dysarthrie Van Manen, 1974 23/23 Dysarthrie, troubles de la marche Ohye et al., 1982 15/15 Dysarthrie, troubles sensitifs, déficit moteur Nagaseki et al., 1986 16/16 Dysarthrie, troubles sensitifs, déficit moteur Mohadjer et al., 1990 52/65 Dysarthrie, troubles de la marche, troubles de l équilibre Goldman et al., 1992 8/8 Dysarthrie, troubles cognitifs Jankovic et al., 1995 5/6 Dysarthrie, déficit moteur 80 à 100% de bons résultats, 100% dans 6 séries sur 10. Complications dans 8 séries sur 10

La Stimulation électrique à haute fréquence du Vim Benabid et al., 1991 Étude Nb patients améliorés/ Morbidité persistante nb total de patients Blond et al., 1992 4/4 Aucune Benabid et al., 1996 20/20 Aucune Koller et al., 1997 27/29 Aucune Nguyen et al.,1997 7/7 Aucune Ondo et al., 1998 14/14 Aucune 93 à 100% de bons résultats, 100% dans 4 séries sur 5. Pas de complications

Stimulation ou lésion du Vim? Stimulation Lésion COMPLICATIONS THALAMOTOMIE (N=34) STIMULATION THALAMIQUE (N=34) POSTOP 6 MOIS POSTOP 6 MOIS Schuurman et al., N Engl J Med, 2000 Comparaison entre 34 cas de thalamotomies Et 34 cas de stimulation thalamique Somnolence 3 0 0 0 Troubles Cognitifs 3 3 0 0 Dysarthrie 11 6 3 4 Dystonie 0 0 2 0 Troubles oculaires 0 0 1 0 Parésie faciale 6 0 1 0 Parésie membres 3 0 2 0 Hyperesthésie 2 1 1 0 Troubles marche / équilibre 17 10 3 2 Ataxie du bras 6 1 2 1 Mort 0 0 1 0 Hématome loge stimulateur 0 0 1 0 Infection loge stimulateur 0 0 1 0 Total 28 16 7 6 47% 17,6%

Stimulation et Tremblement Essentiel : Objectifs Effets à long terme sur le tremblement la vie quotidienne Perception des patients Complications

Patients et Méthodes Etude Rétrospective Tremblement Essentiel (n=36) âgés 64 ans (30 à 83 ans) évoluant depuis 26 ans (5 à 66 ans) Stimulation à haute fréquence du Vim (31 unilat. / 5 bilat.) Suivi médian 5 ans ( 1 à 13,5 ans)

Principe de la stimulation chronique du Vim Situation du Vim (flèche) sur une coupe parasagittale d atlas stéréotaxique Une électrode (E) à 4 contacts (numérotés de 0 à 3) est placée au sein du Vim

Chirurgie : Stimulation du Vim TM CA CP

Chirurgie : Stimulation du Vim

Post-opératoire Effet «microthalamotomie» Paramètrage électrique Arrêt progressif des médicaments

Evaluation Tremblement Echelle de Fahn (0 à 4) Activités de la vie quotidienne 15 items (0 à 3) Spirographie (0 à 10) Satisfaction du patient 0 peu ou pas satisfait 1 oui partiellement 2 très Complications opératoires stimulation

Tremblement membre supérieur Fahn chef spirographie voix * p < 0,05; ** p < 0,01

Observation Préop ON OFF

Activités de la vie quotidienne * p < 0,05

Satisfaction des patients

Complications Infections (n=2) 6 % Hémorragie petite taille (n=1) 3 % Déplacement d électrode (n=1) 3 % Remplacement du générateur (n=5) Durée de vie entre 5 et 10 ans Paresthésies (n=6) ->persistantes (n=3) 8% Céphalées (n=2) 6%

L effet est-il stable dans le temps? Effet de la neurostimulation sur le tremblement (spirographie) 8 7 6 5 4 3 2 1 ** ** 0 Pré-opératoire 12 mois ON Actuel ON Recul moyen de 5 ans

Existe-t-il une tolérance? Amplitude de stimulation (V) 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Initial 6 mois 12 mois Actuel Recul moyen de 5 ans

Conclusions La stimulation électrique à haute fréquence du Vim est recommandée pour le tremblement essentiel invalidant Beaucoup de candidats potentiels à cette chirurgie qui reste peu connue des patients et des médecins Medline «Parkinson s» 34 000 références «essential tremor» 1 200 références