Demande de Validation d Acquis Professionnels (Décret 2013) IDENTITE Photo (Obligatoire) Mme M. NOM PATRONYMIQUE :...... NOM USUEL (marital) :...... PRENOM :...... Date et lieu de naissance...... Nationalité :..... ADRESSE N :.....Rue :...... Code postal :.. Commune :... Tél. domicile :.... Tél. professionnel :.... E-mail : LA DEMANDE Quel diplôme souhaiteriez-vous suivre?.... Option ou spécialité :. Ce dossier ne constitue pas le dossier d inscription à l Université
INFORMATIONS CONCERNANT VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE Situation actuelle 1. vous exercez une activité professionnelle : Fonction :.. Nom de l entreprise :... Adresse de l entreprise :.. Code Postal..Ville Tel : 2. vous êtes actuellement sans emploi : Etes-vous inscrits à Pôle Emploi? OUI NON Date d inscription : Autres : 3. Statut Demandeur d emploi Salarié du secteur privé Travailleur non salarié Fonctionnaire Salarié du secteur public Inactif/Retraité 4. Catégorie Socioprofessionnelle Ouvrier Employé Profession intermédiaire (technicien) Cadre Non salarié Autre : 2
La fonction dominante* de votre activité professionnelle : (Joindre un CV détaillé) Une fonction de production Une fonction de gestion administrative et financière Une fonction de conseil Une fonction commerciale Une fonction de conception et de recherche Autres : précisez Avez-vous exercé des responsabilités hiérarchiques? OUI NON (présenter un organigramme) * argumenter votre choix brièvement 3
EXPERIENCES PROFESSIONNELLES -ne pas renvoyer au CV- Intitulé du poste (en lien avec le diplôme demandé) Période d emploi Date de début Date de fin Nom et adresse de l employeur Temps complet/partiel Présenter brièvement les tâches composant le poste en % 4
FORMATIONS FORMATIONS DIPLOMANTES INTITULE DES ETUDES ANNEE DIPLOME OBTENU AUTRES FORMATIONS Intitulé de la formation Organisme Date et durée LE PARCOURS DE FORMATION PEUT DONNER DES ELEMENTS SUPPLEMENTAIRES AUX MEMBRES DE LA COMMISSION PEDAGOGIQUE MEME SI CE N EST PAS UNE CONDITION POUR OBTENIR UNE VALIDATION DES ACQUIS PROFESSIONNELS. 5
ACTIVITES EXTRA-PROFESSIONNELLES VOTRE PROJET (attentes/objectifs) ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) atteste sur l honneur que les renseignements indiqués dans ce dossier sont sincères et véritables. Fait à : Le :.. Signature : 6
Attention : A FOURNIR EN 2 EXEMPLAIRES Le dossier VAP Le devis, ci-joint, complété et signé Curriculum Vitae détaillé Lettre de candidature adressée à Monsieur le Président de l Université d Auvergne La copie des diplômes et justificatifs de formation Les attestations employeurs ou certificats de travail (pas de contrat de travail) La copie de la carte nationale d identité, du passeport ou du titre de séjour La copie de votre carte de demandeur d emploi + 2 enveloppes timbrées à votre nom et adresse A fournir en 1 seul exemplaire : Un chèque de 100 à l ordre de Madame l Agent Comptable de l Université d Auvergne Un Relevé d Identité Bancaire TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETE Votre dossier est à retourner à : SERVICE COMMUN DE FORMATION CONTINUE 49 Boulevard François Mitterrand CS 60032 63 001 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1 ------- 04 73 17 72 14 formation-continue.uda@udamail.fr 7
PRISE EN CHARGE DE VOTRE V.A.P. PAR UN TIERS Si votre Validation des Acquis Professionnels est pris en charge par un tiers (OPCA, Pôle Emploi, Employeur ), merci de faire compléter la partie ci-dessous à votre financeur : Raison Sociale : Adresse (de facturation) : Code postal : Commune :. N SIRET :. N Intracommunautaire de TVA : Adresse du Siège Sociale (si différente de l adresse de facturation): Code postal : Commune :. N SIRET du Siège Sociale (si différent) : Coordonnée de la personne à contacter :... NOM Prénom : Tél. : E-mail :.. PIECES A JOINDRE IMPERATIVEMENT : Devis ci-joint, à compléter et à signer, par le financeur. Pour les sociétés : un extrait Kbis et un R.I.B. Pour les associations : le récépissé de déclaration en préfecture et un R.I.B. 8
PROPOSITION DE LA COMMISSION PEDAGOGIQUE NOM :... Prénoms :... DIPLÔME CONCERNE :... 1. ACCUEIL Dossier déposé le :... 2. AVIS DU RESPONSABLE DU DIPLÔME Date de la commission :... Nom et signature du Responsable du diplôme : 3. PROPOSITION DE LA COMMISSION PEDAGOGIQUE Accord : : - remise à niveau préalable - complément de formation Dispense(s) accordée(s) Refus : Argumentation de la décision Les membres de la commission Le (la) président(e) de la commission pédagogique Pédagogique (Joindre l attestation de présence, en sus) 9
ACCUSE DE RECEPTION DU DOSSIER VAP Partie à remplir par vous Madame Monsieur : (Écrire en capitales votre nom patronymique) Nom marital : (Pour les femmes mariées) Prénoms :... (dans l ordre de l état civil) Date de naissance : / / 19 Adresse :...... Code postal :... Localité :.... Intitulé exact du diplôme visé : Partie à remplir par le SCFC Bureau VAP Madame, Monsieur, J accuse réception du dossier VAP, déposé auprès de notre service en date du / / Observations éventuelles : Cachet du service Date : / / 20 Nom et signature :.. 10