Cet examen sert à étudier la composition de la moelle osseuse hématopoïétique. Il est réalisé beaucoup moins souvent que l hémogramme, seulement en seconde intention lorsque l on a déjà une suspicion clinique et/ou hématologique justifiant sa réalisation. Cet un examen précieux et important, souvent irremplaçable. I. Définitions A. Il s agit l étude semi-quantitative et qualitative de la composition de la moelle osseuse hématopoïétique, obtenue par aspiration à l aiguille et étalée sur lame. On obtient donc un étalement en monocouche cellulaire des différents stades des différentes lignées hématopoïétiques de la moelle. B.La biopsie ostéo-médullaire Elle permet l étude quantitative et semi-qualitative de la composition de la moelle osseuse hématopoïétique, obtenue par réalisation d une carotte biopsique pour obtention de coupes histologiques après décalcification. Elle est très peu réalisée, seulement lorsque qu il faut apprécier la place occupée par la moelle osseuse au sein des travées osseuses afin d établir un diagnostic et un pronostic. Concrètement, on fait une biopsie osseuse dans deux cas : lors d aplasie médullaire, suspectée en cas de pancytopénie persistante (objectivée par l hémogramme) et de myélogramme pauvre en cellules hématopoïétiques. La biopsie ostéo-médullaire permet de confirmer et d apprécier la gravité de la désertification de la MOH. lors de leucémies «myéloïdes» chroniques : on recherche le caractère envahissant (architecturalement parlant) de la lignée myéloïde. En effet, lors d une telle affection, la lignée myéloïde garde sa capacité de différentiation, et un myélogramme ne permettra d objectiver qu une population riche, mais pas de préciser le caractère envahissant. Page 1 sur 20
Pour toutes les autres affections médullaires, soit dans 99% des cas, le myélogramme reste l examen morphologique de choix. Il permet une analyse cytologique précise et de qualité. Aspect normal de la moelle osseuse : On observe de l os hématopoïétique en périphérie de la diapo sous forme d éléments de matrice amorphe rosâtre. Au centre, on note une moelle osseuse hématopoïétique de richesse normale constituée d une alternance de plages optiquement vides correspondant au tissu adipeux et de plages cellulaires denses représentant le tissu hématopoïétique. Aplasie médullaire avancée : Le tissu adipeux est très largement prépondérant tandis que le tissu hématopoïétique est très restreint, persistant seulement dans quelques zones très localisées de la MO hématopoïétique. Myéloprolifération : Il ne reste presque plus de tissu adipeux qui est envahi par la prolifération d un tissu hématopoïétique très envahissant. Ici, il s agit d un exemple de syndrome leucémique myéloprolifératif chronique. II. Indications A.Anomalies de l hémogramme On réalise un myélogramme lorsque l hémogramme laisse supposer qu il y a une affection d origine médullaire. 1.Thrombopénies persistantes inexpliquées Il n existe pas de marqueur sanguin de la régénération de la lignée plaquettaire (comme les réticulocytes pour la lignée rouge), on ne peut donc pas déterminer si l origine est extramédullaire (consommation excessive des plaquettes, moelle produisant beaucoup de plaquettes en compensation) ou si elle est intramédullaire (anomalie de la moelle qui produit peu de plaquettes). C est le myélogramme qui permet de trancher. 2.Anémies arégénératives L hémogramme montre alors une réticulocytose absente, faible ou fluctuante, donc une insuffisance de l érythropoïèse. cf cours sur les anémies (CM6) Page 2 sur 20
3.Neutropénies persistantes Le caractère persistant est important car le renouvellement de la population neutrophile dans le sang est rapide. 4.Présence de cellules anormales dans le sang Quelles que soient les fluctuations quantitatives des cellules sanguines, la présence de cellules morphologiquement anormales sur plusieurs frottis successifs, même si elles sont présentes en très faible quantité, est une indication majeure pour réaliser un myélogramme car c est souvent le moyen de dépistage d un certain nombre d hémopathies malignes. Par exemple, la présence de cellules très immatures (les «blastes») dans le sang est très inquiétante NB : Les leucocytoses à cellules différenciées, en particulier les neutrophilies, ne sont pas des indications à la réalisation d un myélogramme (cf. cours suivants). B.Diagnostic de maladies parasitaires On a recours au myélogramme lorsque les autres moyens de diagnostic sont inefficaces. 1.Leishmaniose atypique Lors de leishmaniose atypique, la charge parasitaire est faible et c est dans la moelle osseuse qu on a le plus de chance de trouver des parasites. Si on observe quelques rares leishmanies réfugiées dans des granulomes médullaires, on a notre diagnostic de certitude. Une plasmocytose et une histiocytose médullaires importantes sont des signes indirects de la parasitose et donnent une très forte présomption. 2.Erhlichiose Les dépistages sérologique et microbiologique (PCR) ne sont pas toujours univoques dans leur interprétation, et le myélogramme apporte alors une aide précieuse 3.Hépatozoonose Cette maladie se caractérise par un passage pulsatile des parasites intraleucocytaires dans le torrent sanguin. Il est donc souvent plus facile de les retrouver sur un myélogramme. C.Bilan d extension de certains cancers Certains cancers ont la capacité d infiltrer la moelle osseuse à un stade avancé. D.Autres Face à un tableau clinique déroutant (polymorphe et équivoque), et lorsque les premiers examens complémentaires ne révèlent rien d anormal, on va chercher plus loin et on peut réaliser, Page 3 sur 20
entre autres, un myélogramme. C est le cas lors de fièvre persistante inexpliquée, de maladie cachectisante chronique, de CIVD (souvent consécutive à une néoplasie maligne passée inaperçue à l examen clinique et d imagerie). III. Méthodologie C est un examen difficile à réaliser car la moelle osseuse hématopoïétique des carnivores est emprisonnée dans un tissu osseux dense sous forme de logettes osseuses, qui ne permet pas une extraction simple par aspiration à l aide d un trocart. Conséquence : la qualité des myélogrammes est souvent décevante, soit par contamination sanguine (aspiration brutale nécessaire pour décoller les grains de moelle), soit car ils sont très pauvres si on n est pas arrivé à atteindre l os hématopoïétique. Et comme toujours, c est en pratiquant qu on devient bon! A.Sites de prélèvement Ce sont les os plats et les têtes des os longs qui renferment une moelle osseuse assez riche pour permettre son aspiration. 1.Os plats On choisit préférentiellement : les jonctions chondro-costales : c est le lieu privilégié pour une ponction sur les animaux de grande taille et relativement dociles. L accès est facile (superficiel) et la moelle est très peu contaminée par le sang. Si on échoue, on tente sur la crête iliaque, la crête iliaque : toujours valable, toutes races et tous formats confondus. La difficulté est qu elle est souvent profonde d accès, surtout chez les animaux ayant un fort développement des masses musculaires ou un important état d embonpoint, éventuellement les têtes des côtes, le sternum : sur la 2 e ou 3 e sternèbre, réservé aux animaux jeunes car la moelle osseuse y est progressivement remplacée par du tissu fibreux au cours de la vie. 2.Os longs Théoriquement, on pourrait prélever dans toutes les têtes des os longs, mais cette méthode est invasive car elle nécessite un forage chirurgical. Elle n est donc pas utilisée couramment. B.Précautions Une thrombopénie sévère n est pas une contre-indication car il n y a pas de risque d hémorragie intra-osseuse importante. La seule précaution est de travailler dans des conditions d asepsie rigoureuse (rasage + désinfection, utilisation d un champ stérile fenêtré). Page 4 sur 20
C.Etapes 1.Abord On réalise une anesthésie superficielle en couronne qui permet de réaliser une incision de la peau, puis une anesthésie en profondeur de la région périostée. On introduit alors le trocart en dilacérant les tissus mous sous-cutanés puis on l implante fermement de façon précise sur la corticale du site à prélever (partie antérosupérieure de la crête iliaque). On l enfonce ensuite par des mouvements de torsion qui doivent rencontrer une résistance permanente chez nos carnivores (en médecine humaine, la résistance disparaît quand on arrive dans la moelle). La profondeur de l enfoncement est subjective, en fonction de la taille de l os, ce qui demande un peu d expérience (on l évalue en fonction de la taille et la race de l animal). 2.Prélèvement On enlève le mandrin du trocart, et on peut ainsi passer la seringue pour aspirer (une seringue de 10 ml suffit). On réalise des mouvements d aspiration brutaux pour décoller la moelle osseuse hématopoïétique de ses logettes osseuses, ce qui provoque un saignement des capillaires irrigant la moelle. Dès que l on récupère du sang dans la seringue, on arrête l aspiration car on risquerait de diluer le prélèvement. 3.Traitement du prélèvement L essentiel du prélèvement se trouve dans l aiguille et dans le début de la seringue. Page 5 sur 20
Si on est seul, on fait couler doucement le prélèvement le long des parois d un tube avec anticoagulant : les grains de moelle épais et graisseux adhèrent alors le long des parois, tandis que le sang coule au fond du tube. On récupère les grains de moelle à l aide d une pipette et on les dépose délicatement sur les lames pour l étalement. Si on a un aide, on expulse directement le contenu sur plusieurs lames, avec à chaque fois quelques gouttes par lame. Le sang médullaire apparaît hétérogène avec des grumeaux brillant à cause de la présence d un tissu adipeux étroitement associé au tissu hématopoïétique. Cet aspect hétérogène normal témoigne de la richesse du prélèvement, donc de la moelle. Il faut ensuite étaler extrêmement rapidement la moelle osseuse entre deux lames porte-objet car elle fige pratiquement immédiatement. Soit c est l aide qui le fait au fur et à mesure que l on dépose du matériel sur les lames, soit on le fait soi-même après avoir récupéré les grains sur les parois du tube. 4.Contrôles Les frottis sont séchés à l air puis colorés (coloration de type Romanowsky) et on évalue l aspect macroscopique (hétérogène et graisseux bonne qualité du prélèvement). Sur cette lame, on voit des zones épaisses, grumeleuses, fixant fortement le colorant, qui correspondent aux grains de moelle osseuse. Page 6 sur 20
On réalise ensuite un contrôle microscopique : on recherche la présence de précurseurs hématopoïétiques dans le prélèvement qui est hémorragique, et on compare avec le frottis sanguin. La moelle osseuse se caractérise par une grande richesse en cellules nucléées représentant les différents stades de maturation de cellules sanguines, y compris la lignée plaquettaire et la lignée érythroïde (alors que dans le sang, seule la lignée leucocytaire est nucléée, mais ça vous le savez tous depuis longtemps). Ici, l aspect normal d un grain de moelle : il est riche en cellules nucléées (surtout sur la partie gauche). On observe 3 cellules de très grande taille, à noyau central et à grand cytoplasme +/- basophile correspondant à 3 mégacaryocytes, cellules précurseurs de la lignée plaquettaire. 5.Conditions d envoi Chaque étalement étant +/- riche en grains de moelle, il faut toujours en envoyer 4 ou 5 pour avoir une analyse représentative de la population médullaire réelle. Il faut également envoyer un frottis sanguin contemporain du jour de prélèvement du myélogramme, mais sans le colorer car c est le labo qui le fera en utilisant ses colorants habituels. Le frottis est absolument nécessaire pour le comparer au prélèvement (cf. étape de contrôle microscopique). Il faut aussi communiquer les données complètes de l hémogramme contemporain (la NF) en précisant bien le taux de réticulocytes si le motif de réalisation du myélogramme est une anémie. Il faut bien sur envoyer les commémoratifs et les données cliniques importantes, ainsi que les résultats des autres myélogrammes réalisés précédemment pour évaluer la cinétique. IV. Principes de lecture et d interprétation Ce paragraphe va vous servir en fait à comprendre les comptes rendus donnés par le labo. A.Rappels d histophysiologie (cf CM1) Page 7 sur 20
Il existe une différence fondamentale entre les lignées myéloïdes et la lignée lymphoïde qui effectue la totalité de sa différentiation et de sa maturation hors de la moelle osseuse, dans les organes lymphoïdes périphériques. NB : Pour les lignées myéloïdes, ces étapes ont lieu dans la moelle, seules les cellules matures quittent la moelle pour passer dans le sang. Lignée érythroïde : Les grosses cellules immatures à fort pouvoir prolifératif et à faible concentration en hémoglobine vont évoluer : elles se chargent d hémoglobine, diminuent de taille, et leur cytoplasme prend une couleur proche de celle des hématies. Le noyau se concentre, il devient très rond, dense et noir, puis il est expulsé : l érythroblaste donne naissance au réticulocyte qui quitte la moelle. Nursing de l îlot érythropoïétique dans la moelle osseuse : Au centre, l histiocyte médullaire stocke le fer et le relargue aux érythroblastes en périphérie. B.Lecture analytique Elle se déroule toujours dans le même ordre. 1.Analyse qualitative critique On réalise une appréciation de la présence de grains de moelle, de l importance de l hémodilution, de la qualité des étalements et de la qualité de la coloration. Page 8 sur 20
Module : «Hématologie-Cytologie» Matière : «Hématologie-Cytologie» DE SWARTE Marie 2.Cellularité globale L appréciation de la cellularité se fait en comparant la richesse du tissu hématopoïétique par rapport au tissu adipeux qui l accompagne. Chez l adulte, une moelle est normo-cellulaire lorsque les deux tissus sont en quantité égale, elle est hypo-cellulaire si le tissu graisseux représente 75% du prélèvement (25% pour le tissu hématopoïétique), et enfin elle est hypercellulaire si le tissu hématopoïétique représente 75% (25% pour le tissu graisseux). La cellularité doit être interprétée en fonction de l analyse critique préalable : plus le prélèvement est dilué, plus la cellularité est sous-estimée. Enfin, il faut comparer avec les valeurs de l hémogramme : si l hémogramme ne montre pas d anomalie, la moelle devra être normo-cellulaire (pas de stimulation). En revanche, si l hémogramme montre une cytopénie périphérique, la moelle doit être hyper-cellulaire car stimulée pour la lignée déficitaire. Si elle ne l est pas, on est face à une pathologie médullaire primitive. Une moelle osseuse hyper-cellulaire sans cytopénie périphérique sera le témoin d une myéloprolifération (syndrome leucémique). L interprétation doit donc toujours se faire en fonction de l hémogramme contemporain. Moelle osseuse de richesse normale (50%/50%) : Les plages sombres correspondent au hématopoïétique et les plages claires au tissu adipeux. Moelle hypo-cellulaire : Les vacuoles optiquement vides (tissu adipeux) sont largement prépondérantes par rapport aux quelques petits points foncés (moelle). C est un cas d aplasie médullaire. Moelle hyper-cellulaire. 3.Analyse des lignées cellulaires a) Lignée mégacaryocytaire Elle se fait à faible grossissement, car les cellules sont de grande taille. Appréciation quantitative : Page 9 sur 20 tissu
Module : «Hématologie-Cytologie» DE SWARTE Marie Matière : «Hématologie-Cytologie» On ne compte pas les mégacaryocytes (pas de chiffre), mais on note en +, allant de + à +++. Cette richesse doit être interprétée comme tout à l heure en fonction de l analyse critique. Si le prélèvement est de bonne qualité, l appréciation quantitative de la mégacaryocytose sera fiable. Si le prélèvement est hémodilué (pas de grains médullaires), on risque de perdre des mégacaryocytes dans le sang, et la mégacaryocytose sera sous estimée. Puis on interprète en fonction de l hémogramme. Si l hémogramme est normal, on doit avoir (+) de mégacaryocytes. Si l hémogramme montre une thrombopénie, une mégacaryocytose de (+) sera insuffisante et témoignera d une hypoplasie de cette lignée. Sur cette diapo, on note que la moelle est réactionnelle pour la lignée mégacaryocytaire (5 mégacaryocytes visibles). Appréciation qualitative : On regarde si la morphologie est normale. On regarde la pyramide de maturation, c'està-dire la capacité de maturation de la lignée jusqu à la production de plaquettes. On regarde également s il y a des anomalies morphologiques (en général, une anomalie oriente vers une pathologie). Mégacaryocyte normal, à un stade de maturation avancé. Son cytoplasme est azurophile et granulaire, et on voit des plaquettes qui se détachent en périphérie, sous forme de petits lambeaux de cytoplasme. (On rappelle au cas-ou que les plaquettes sont des cellules anucléées ) Plurinucléation du mégacaryocyte (normalement, noyau unique +/- lobé) et cytoplasme présentant des vacuoles, qui sont en faveur d une dysplasie mégacaryocytaire = dysmégacaryopoïèse, d origine immunologique, provoquant une thrombopénie par perturbation centrale de la production plaquettaire. Plurinucléation anomalies sévères de rencontrées lors (myélodysplasie). C est avec noyaux de tailles inégales, avec la chromatine et de la nucléolation, d hémopathies malignes primitives une affection grave. Page 10 sur 20
DE SWARTE Marie Module : «Hématologie-Cytologie» Matière : «Hématologie-Cytologie» Mégacaryocyte de petite taille (cellule en haut et au centre de la diapo), avec des petits noyaux rond (2 ici), appelé micromégacaryocyte. Ces cellules sont quasiment pathognomoniques de myélodysplasie. Là aussi c est grave. On fait ensuite une synthèse entre les appréciations quantitative et qualitative pour donner une interprétation définitive de la fonctionnalité de la lignée mégacaryocytaire. b) Lignées myéloïde (ou granuleuse) et érythroïde On procède de la même façon que pour la lignée mégacaryocytaire (appréciation quantitative, capacité de maturation et présence anomalies morphologiques). On calcule le rapport M/E (ou G/E) donnant une idée de la représentation respective de chaque lignée. Puis on corrèle les données avec celles de l hémogramme et de l analyse critique du myélogramme, et on peut enfin donner une interprétation. Exemple 1 : Prédominance marquée de la lignée érythroïde : nombreuses cellules très rondes, de taille variable. Le rapport M/E est donc diminué. L interprétation est différente selon l hémogramme : si l hémogramme montre une anémie, on a une régénération médullaire intense efficace face à une anémie périphérique, qu il faut confirmer avec le taux de réticulocytes, et dont il faut rechercher la cause (hémorragie ou hyperhémolyse). (M/E diminue car E augmente), si l hémogramme montre une leucopénie par neutropénie sévère, on a une atteinte médullaire de la lignée granuleuse (M/E diminue car E prédominante). Exemple 2 : Prédominance de la lignée granuleuse donc augmentation du rapport M/E. Si l hémogramme montre une anémie, on a une insuffisance médullaire de production de la lignée rouge (M/E augmente car E diminue). Si l hémogramme montre une neutropénie, la lignée granuleuse hyperplasique est en faveur d une moelle réactionnelle normale face à la neutropénie qui est donc d origine périphérique (M/E augmente car M augmente) Page 11 sur 20
c) Lignées minoritaires Ce sont les lignées monocytaire, lymphocytaire et plasmocytaire. Les cellules de ces lignées retournent à la moelle osseuse après leur maturation extra-médullaire dans les organes lymphoïdes périphériques. Leur appréciation est rarement décisionnelle dans le diagnostic de l affection médullaire. Souvent, les modifications de ces lignées, associées à celles des autres lignées, permettent de confluer vers une hypothèse. Exemple : lors d ehrlichiose, les morulas sont rarement observées, mais on a des anomalies de maturation des lignées érythroïde et plaquettaire associées à une lymphocytose médullaire importante à lymphocytes granuleux. d) Comptage des blastes Ce sont des cellules immatures très peu différenciées. Ils sont normalement absents ou très rares dans la moelle, la norme étant inférieure à 2%. Lorsqu on est entre 2 et 5 %, il y a hyperplasie non spécifique. Au dessus de 5% de blastes, on a une hémopathie maligne, avec une myélodysplasie entre 5 et 20%, et une leucémie aiguë au dessus de 20%. e) Autres On recherche aussi toujours la présence de parasites ou de métastases médullaires d une tumeur primitive extra-médullaire. V. Classification des principales affections A.Affections bénignes Attention, encore une fois bénin ne veut pas forcément dire de bon pronostic Ces affections bénignes peuvent être des hyperplasies, des hypoplasies ou des dysplasies, et elles peuvent affecter n importe quelle lignée. 1.Thrombocytopénies Page 12 sur 20
permet de faire la différence entre thrombopénie périphérique et centrale : lorsqu on a une hyperplasie de la lignée mégacaryocytaire à mégacaryocytes normaux, le problème est périphérique et il faut chercher une cause de consommation ou de destruction des plaquettes (cf. cours sur l hémostase), lorsqu on a une hypoplasie de cette lignée, et/ou des signes de dysplasie des mégacaryocytes, la thrombopénie est centrale. Là, deux cas sont possibles : une thrombopénie centrale idiopathique à mécanisme auto-immun, qui répond à une corticothérapie à dose immunosuppressive, une thrombopénie centrale secondaire à une maladie infectieuse (leishmaniose / ehrlichiose). Là, le traitement immunosuppresseur doit être associé à un traitement spécifique de la maladie. 2.Anémies centrales immunologiques Elles sont de plus en plus diagnostiquées, avec un aspect épidémique, ce qui laisse supposer qu il existe une cause infectieuse sous-jacente aux mécanismes immuns. a) Etiologie L étiologie est mal définie, on aurait 2 cas de figure : Anémie centrale immunologique idiopathique : Elle relève d un mécanisme auto-immun (mais le caractère épidémique serait surprenant). Anémie centrale à médiation immune : Elle est secondaire à une cause sous-jacente comme une ehrlichiose, une leishmaniose, ou une autre cause infectieuse, avec par exemple un virus (c est connu chez l homme avec le parvovirus B19). b) Données de l hémogramme Ces anémies évoluent de façon chronique, avec parfois des crises d hémolyse aiguës qui constituent le motif de consultation. A ce stade, les paramètres de l hémogramme rouge sont très bas à cause de la chronicité de l affection : on a une anémie sévère, normocytaire, soit arégénérative, soit peu régénérative, soit fluctuante (irrégularité de l érythropoïèse). On observe parfois en parallèle des CIVD, qui compliquent le tableau clinique et hématologique. Dans certains cas, ces anémies semblent précédées d une thrombopénie transitoire, suivie rapidement d une thrombocytose rebond, en particulier dès la mise en place d un traitement immunosuppresseur. Le diagnostic est étayé par les tests de Coombs, en particulier le test de Coombs direct. Il est souvent peu ou pas positif à chaud, mais positif à très positif à froid, ce qui montre la présence d Ac ayant un optimum de pouvoir pathogène lors de diminution de la température corporelle. c) Données du myélogramme Page 13 sur 20
Le diagnostic définitif est apporté par le myélogramme, qui montre une anomalie de production de la lignée érythroïde, objectivée par des désordres quantitatifs et qualitatifs. Selon l étage de la lignée érythroïde attaqué par les Ac, on peut avoir : soit une érythroblastopénie si les Ac sont dirigés contre les stades précoces de la lignée, soit une hypoplasie érythroïde lorsque les premiers stades sont présents et que la destruction intervient ultérieurement, mais encore très tôt, soit une hyperplasie des premiers stades en réponse à l anémie, avec une destruction tardive, sur les stades matures. On a donc une lignée érythroïde très bien représentée, mais on observe des anomalies morphologiques (dysérythropoïèse) qui peuvent être spectaculaires ou très subtiles (et là faut être un hématologiste expérimenté pour les voir). Ces anomalies peuvent toucher le cytoplasme ou le noyau, et elles signent une mortalité intramédullaire intense : cellules en voie de lyse spontanée, ou destruction accélérée par le système des histiocytes/phagocytes qui détruisent des hématies (érythrophagocytose) ou des érythroblastes (érythroblastophagocytose). Anomalie des mitoses : On observe fragmentation du noyau qui produit des résidus nucléaires (cellules fléchées). Indigestion d un histiocyte : Il réalise une phagocytose exacerbée de la lignée érythroïde anormale : érythrocytes à gauche (flèche double) et érythroblaste à droite (flèche simple). Il existe parfois aussi des signes d atteinte associée de la lignée mégacaryocytaire (dysmégacaryopoïèse), et éventuellement des signes indirects d une maladie infectieuse sousjacente, repérable par une lymphocytose à grands lymphocytes granuleux, une monocytose (ehrlichiose), une plasmocytose médullaire, des granulomes histiocytaires à histiocytes épithélioïdes (leishmaniose). Le diagnostic est essentiellement permis par le myélogramme, mais ce n est pas facile, et l hématologiste doit être averti de ces anomalies. Lors de dysplasie immune sévère, il doit faire un diagnostic différentiel avec les premiers stades des syndromes myélodysplasiques appartenant aux hémopathies malignes (pronostic et moyens thérapeutiques très différents). d) Pronostic et traitement Cf. cours sur les anémies CM6-8. Le pronostic est imprévisible, de bon à très sévère. Le traitement comporte plusieurs lignes successives : Page 14 sur 20
1 ère ligne : monothérapie par corticothérapie immunosuppressive soutenue (predniso(lo)ne 2 mg/kg/j 1mg/kg/j), 2 e ligne : corticothérapie (1mg/kg/j) + Danazol (10 à 15 mg/kg 2 à 3 fois/j, 4 mois à 1an), 3 e ligne : corticothérapie + Cyclophosphamide (2mg/kg/j, 4j/semaine) ou Azathioprine (2 mg/kg/j), 4 e ligne : splénectomie? On doit souvent traiter pendant 6 mois voire 1 an en entretien, pour permettre une rémission ou une guérison, mais on n est jamais à l abri d une rechute, qui peut être extrêmement sévère. 3.Autres anémies centrales a) Anémie par perturbation du métabolisme du fer Elle survient lors de carence en fer ou lors d inflammation chronique. Lors de carence, l exploration du métabolisme du fer montre une diminution de la sidérémie et une augmentation de la capacité de fixation du fer. Hémogramme : Anémie microcytaire hypochrome hyposidérémique. Les hématies apparaissent sous forme d annulocytes très pâles, dans lesquels l hémoglobine forme un mince anneau périphérique. Ces hématies sont très fragiles et se rompent fréquemment, formant des schizocytes (= fragments d hématies, visibles en haut à gauche) Myélogramme : Perturbation à l acquisition de l hémoglobine. Les cellules sont incapables d acquérir un cytoplasme mature, il reste basophile, déstructuré. Le reste de la lignée rouge est hyperplasique en réponse à l anémie. Mégacaryocyte environné de très volumineux amas cellulaires : thrombocytose médullaire par stimulation de la lignée mégacaryocytaire (signe non spécifique accompagnant les anémies par carence en fer). Hémogramme : thrombocytose élevée, 800 000 plaquettes/ mm 3. b) Inflammation chronique Myélogramme lors d inflammation chronique : difficulté d acquisition de l hémoglobine par la lignée rouge, Page 15 sur 20
Module : «Hématologie-Cytologie» DE SWARTE Marie Matière : «Hématologie-Cytologie» augmentation anormale du stock en fer sous forme d hémosidérine ou de ferritine, non relargué par les histiocytes médullaires, mis en évidence par la coloration de Perls (plages noires). NB : Lors d anémie par carence en fer, le stock en fer est effondré (pas de plages noires à la coloration de Perls. c) Anémie par insuffisance rénale chronique Il se produit une hypoplasie de la lignée érythroïde par diminution de sécrétion d érythropoïétine. Il n est ici pas nécessaire de réaliser un myélogramme. 4.Neutropénies persistantes isolées Il existe plusieurs mécanismes différents : Neutropénies immunes (destruction immunologique) : Elles peuvent être centrales (hypoplasie et destruction de la lignée granuleuse dans la moelle osseuse) ou périphériques (destruction dans le territoire circulant et hyperproduction centrale compensatrice). Sur la diapo, on observe la phagocytose d un neutrophile recouvert d Ac par un histiocyte, dans la moelle osseuse (idem phagocytose des érythroblastes lors d anémie centrale immune). Neutropénies infectieuses : Si on a de la chance, on peut mettre en évidence l agent infectieux : Ehrlichia ewingii = Anaplasma phagocytophilum (petite tache ronde violacée) On le voit ici dans un précurseur de la lignée granuleuse (juste au dessus de la pointe de la flèche). Neutropénies iatrogènes (centrales) : On visualise la granulocytose médullaire consécutive à l administration de certains médicaments. 5.Aplasies médullaires L hémogramme révèle une pancytopénie sanguine souvent sévère. Les causes principales sont : l ehrlichiose (E. canis), dans sa forme chronique, Page 16 sur 20
les toxiques, dont les toxiques iatrogènes (médicaments responsables d une aplasie médullaire), aplasies immune et auto-immune, de pronostic souvent très sévère. Reportez vous aux diapos précédentes pour voir l aspect d une moelle aplasique. Rappelez vous que le tissu adipeux est largement majoritaire et que la moelle osseuse est très restreinte. On observe très peu de cellules nucléées, représentées majoritairement par des cellules qui se multiplient et maturent hors de la moelle, c'est-à-dire les cellules lymphoïdes (qui recolonisent la moelle secondairement). 6.Maladies parasitaires Leishmaniose : Cette maladie est très fréquente. est parfois le seul examen morphologique permettant le diagnostic. C est le cas lors de leishmaniose pauciparasitaire : il faut alors rechercher des granulomes à histiocytes épithélioïdes dans la moelle, pour passer à l immersion et chercher les parasites. Amas de cellules au centre = granulome (on distingue quelques petits points azurophiles dans le cytoplasme de certaines cellules). Fort grossissement (immersion) : les parasites sont fléchés. Ehrlichiose : On observe rarement les morulas. Hépatozoonose : Son observation est beaucoup plus aléatoire. Sur la diapo, on observe un Hepatozoon dans un granulocyte. B.Affections tumorales 1.Tumeurs primitives Cf. cours de cancéro Page 17 sur 20
a) Syndromes préleucémiques = myélodysplasies b) Leucémies 2.Métastases On peut faire le diagnostic de métastase médullaire dans 2 circonstances : Lors d un bilan d extension : On le réalise notamment en cas de tumeur connue pour métastaser dans la moelle osseuse, comme les lymphomes malins, les mastocytomes et l histiocytose maligne. L envahissement médullaire est fréquent dans ces cancers, sa recherche permet d identifier le grade clinique de la tumeur (ex : 5 pour le lymphome malin) et d apprécier le degré d insuffisance médullaire consécutive, ce qui permet d affiner le pronostic. Découverte fortuite lors de myélogramme «prospectif» : Il est réalisé en cas d impasse diagnostique : lors d hyperthermie récurrente, maladie cachectisante chronique, CIVD non expliquées. C est rare, sous diagnostiqué, mais on peut découvrir des métastases, et donc mettre en évidence l existence d une tumeur primitive non trouvée dans le bilan de première intention. Les cancers à capacité métastatique médullaire élevée sont les carcinomes, dont le carcinome pancréatique, les mélanomes malins, ainsi que les mastocytomes, les mélanomes et les lymphomes déjà cités. Métastase médullaire par un carcinome mammaire, à faible grossissement : On observe un volumineux amas de cellules cohésives, qui tranche dans la présentation de la moelle osseuse environnante. Fort grossissement (métastase en haut, moelle osseuse normale en bas) : les cellules sont cohésives, de grosse taille, avec des noyaux vésiculeux fortement nucléolés. Immersion (x 100) : organisation épithéliale avec des cellules polarisées de type glandulaire, très vacuolisées. adénocarcinome Métastase de mastocytome de grade II : Page 18 sur 20
On voit des cellules rondes à noyau central, à cytoplasme contenant des granulations roses à violacées, caractéristiques d une origine mastocytaire peu différenciée. Ces cellules retrouvées en amas focaux en grand nombre dans la moelle osseuse permettent de diagnostiquer une invasion métastatique par un mastocytome. Infiltration médullaire par une histiocytose maligne : Les cellules de grande taille sont des histiocytes malins, qui ne ressemblent à aucune autre cellule classique de la moelle. Les atypies cellulaires observées permettent de faire la différence entre une infiltration histiocytaire réactionnelle (bénin) et une infiltration histiocytaire maligne (moelle tumorale). Conclusion Il faut bien connaître les indications d un myélogramme, savoir interpréter les données d un hémogramme préalable, se familiariser avec la technique de réalisation, contrôler la qualité du prélèvement par coloration rapide d une des lames avant l envoi. Il est indispensable de faire réaliser la lecture par un hématologiste expérimenté. Il faut toujours se souvenir qu en cas d affection complexe, le diagnostic et le pronostic passent par la réalisation d une cinétique, avec un suivi hématologique régulier. Page 19 sur 20
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