MATINALE GESTION Comprendre la mécanique et les enjeux de la nouvelle réglementation budgétaire et comptable des EHPAD (EPRD, CPOM) 29 juin 2016 (Besançon) - 7 juillet 2016 (Dijon) INTRODUCTION Philippe ROBERT, Cabinet AEC Expert-comptable spécialisé secteur sanitaire/social-médico social philippe.robert@ste-aec.com - 06.24.13.53.65 29 rue de la Grille 71400 AUTUN Constats Article 58 de la loi ASV et ses conséquences : CPOM EPRD Evolution de la nouvelle tarification Nouvelle procédure budgétaire Outils : EPRD RIA DM - ERRD 1 2 Des constats : DES CONSTATS Une contractualisation insatisfaisante : blocages et retards de renouvellement des conventions tripartites pluriannuelles, conventions n exonérant pas de la procédure budgétaire annuelle, etc. Une réforme tarifaire prévue en 2009 et inaboutie. Les limites du système pointées de façon récurrente dans plusieurs rapports : Cour des comptes, Igas. UNE REFORME ANCIENNE QUI DATE DE LA LOI HPST JUILLET 2009 Le I de l article L.313-12 du CASF prévoit la signature d une convention tripartite avec les EHPAD relevant du 6 du I de l article L.312-1 du CASF et les unités de soins de longue durée relevant du code de la santé publique. Cette convention tripartite est signée par l organisme gestionnaire, l ARS et le président du conseil général. Alors qu au titre de l aide sociale à la charge de l Etat, les CHRS, les CADA et les ESAT sont obligés de conclure une convention d aide sociale, cette dernière n est pas obligatoire pour les établissements habilités à l aide sociale qui hébergent des adultes handicapés ou des personnes âgées 3 4 UNE REFORME ANCIENNE QUI DATE DE LA LOI HPST JUILLET 2009 Ces dernières années, des CPOM d EHPAD ont été conclus avec des CCAS (maisons de retraite et foyers logement médicalisés), des associations, des fondations et des organismes mutualistes gérant plusieurs EHPAD sur le même département. Cela devrait être aussi possible avec des établissements publics sociaux et médico-sociaux (EPSMS) gérant plusieurs EHPAD (en budget principal et en budgets annexes), des établissements publics de santé (EPS) gérant en budgets annexes des maisons de retraite hospitalières, des USLD «requalifiés» ou des USDL «maintenus» Les CPOM d EHPAD ont vocation à se substituer à toutes les conventions tripartites et aux conventions d aide sociale des EHPAD du département entrant dans le champ dudit CPOM. LA LOI ASV Dès sa rédaction initiale, la loi adaptation de la société au vieillissement a prévu, dans son rapport annexé, un groupe de travail national visant à : Améliorer l efficience de l outil contractuel en substituant le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) à la convention tripartite pluriannuelle (CTP) ; Simplifier l allocation de ressources en passant d un pilotage par la dépense à un pilotage par la ressource ; Outiller le dialogue de gestion par la généralisation d indicateurs de performance. 5 6 1
DU 28/12/2015 DU 28/12/2015 Le CPOM tripartite obligatoire se substitue à la convention tripartite à échéance ; On parle de «CPOM rénové» Période de passage CTP > CPOM : 5 ans > 2017 à 2021. Programmation annuelle au + tard le 31/12/2016 (ARS + CD) Les CTP échues en 2016 doivent donc être prorogées ou renouvelées selon les modalités habituelles Élargissement du périmètre du CPOM : Tous les EHPAD d un même gestionnaire, d un même ressort départemental ou de plusieurs départements d une même région (si CD en accord); Ouverture du CPOM à d autres catégories d ESMS ayant le même gestionnaire sur un même ressort territorial et relevant de la compétence du département ou de l agence régionale de santé (ARS). Inciter mutualisation Inciter logique de parcours (Ehpad Aj+Ht; SAAD ; SPASAD ; SSIAD) 7 8 CPOM DU 28/12/2015 SANCTIONS en cas d absence de contractualisation CPOM : Absence de renouvellement de Convention tripartite : interdit l accueil de personnes âgées dépendantes (art.l313-12casf) et sanctions pénales et fianncières : maxi 10% du forfait soin par an SELON DECRET D APPLICATION EN ATTENTE CPOM Cette loi ASV rend obligatoire les CPOM pour : Les Ehpad (IV ter de l art L. 313-12) pour lesquels le CPOM vaut convention d aide sociale de l article L. 342-3-1 pour ceux qui accueillent moins de 50 % de bénéficiaires de l aide sociale ; Mais aussi pour : Les résidences «autonomie» bénéficiaires du forfait autonomie (II de l art L.313-12) ; Les services d aide et d accompagnement à domicile (SAAD) s inscrivant dans le cadre de l article L.313-11-1 qui consacre l expérimentation de l ADF et des fédérations de l aide à domicile ; Les SPASAD expérimentaux. DU 28/12/2015 9 10 Contrat CPOM : contenu Un contrat qui suit un cahier des charges >> ARRETE A PARAITRE Des financements complémentaires possible si définis dans le contrat (nature et montant) ; Une intégration des dispositions d aide sociale ; Les CPOM d EHPAD ont vocation à se substituer à toutes les conventions tripartites et aux conventions d aide sociale des EHPAD du département entrant dans le champ dudit CPOM. Procédure budgétaire contradictoire annuelle exclue; Modalités d affectation des résultats définies par les cocontractants 11 Les conditions d un pilotage par les ressources par le passage à un financement forfaitaire des soins reposant sur l équation tarifaire GMPS ; Des dispositions transitoires en vue de la montée en charge du CPOM (sur 5 ans) et de l harmonisation du niveau de financement soins des Ehpad (en 7 ans) ; Les ESLD (IV bis de l article L. 313-12) ne sont pas concernées par ces réformes compte tenu des travaux spécifiques les concernant (lancement d une mission Igas qui vise à clarifier leurs missions et proposer des évolutions quant à leur positionnement). Enfin, l article comprend diverses dispositions de toilettage ou de coordination. 12 2
Le forfait global SOIN Période transitoire à compter de 2017 jusqu à 2023 (trajectoire sur 7 ans) Au terme de la période transitoire, financement de l ensemble des EHPAD sur la base de l équation tarifaire GMPS actuellement appliquée pour la majorité des EHPAD (conventions tripartites); Sur la base de ces modalités de financement : plus de procédure contradictoire annuelle; EPRD pour tous les EHPAD à compter de 2017; Forfait peut tenir compte de l activité réalisée. Le forfait global SOIN Il dépendra du niveau de perte d autonomie et du besoin en soin des résidents (outils AGGIR et PATHOS) et prendra en compte l activité GMPS = (GMP + PMP x 2,59 ) x valeur du point GIR dépendance arrêtée par le Psdt du CD x capacité GMPS à valider au 30/06/N-1 EQUATION GMPS OPPOSABLE DES LE 1 ER JANVIER 2017 13 14 Le forfait global SOIN Le forfait global SOIN financements complémentaires Modalités de détermination du forfait global Non encore fixées A PARAITRE DECRET CONSEIL D ETAT SI déterminés dans le CPOM; Dans l attente de la signature du CPOM : reconduction des financements antérieurs et revalorisation annuelle par application d un taux fixé par arrêté des ministres Financement complémentaires : notamment modalités d accueil particulières définis dans le contrat EN ATTENTE DU DECRET CONSEIL D ETAT 15 16 Le forfait DEPENDANCE UN TARIF HEBERGEMENT GLOBAL? Le financement de la dépendance relèvera lui aussi d un forfait, prenant en compte le niveau de dépendance moyen des résidents. ATTENTION : risque fort de désengagement du CD qui maitrise la valeur du point le gouvernement souhaite «globaliser le tarif hébergement pour la partie tarifée à l aide sociale, pour que ce produit puisse être contractualisé dans le CPOM et que la vision pluriannuelle soit complète dans l ensemble des sections» EN ATTENTE DU DECRET CONSEIL D ETAT EN ATTENTE DU DECRET CONSEIL D ETAT 17 18 3
EVOLUTION DE LA TARIFICATION Pour les EHPAD : passage à l EPRD dès le 1 er janvier 2017 Logique d approbation des dépenses Réalisation d un EPRD EVOLUTION DE LA TARIFICATION Pour les EHPAD : passage à l EPRD dès le 1 er janvier 2017 Logique d approbation des dépenses Réalisation d un EPRD PRESENTER UN BUDGET (procédure budgétaire annuelle) NEGOCIER UN TARIF (on regarde les dépenses à venir et leur composition, procédure contradictoire) OBTENIR UN TARIF TARIFICATION A LA RESSOURCE (convergence tarifaire) UN REPORTING ET UN DIALOGUE DE GESTION «PERMANENTS» «Mon objectif est de présenter un budget, négocier et aboutir à la tarification» «Compte tenu des recettes attendues, voici comment je vais dérouler les dépenses que je vais engager pour faire tourner l Ehpad et assurer son équilibre.» 19 20 EVOLUTION DE LA TARIFICATION Pour les EHPAD : passage à l EPRD dès le 1 er janvier 2017 Logique d approbation des dépenses «La procédure budgétaire me donne la latitude d argumenter pour demander de financement de mon budget de dépenses» Réalisation d un EPRD l EPRD n est pas un document d aide à une négociation mais un document prévisionnel : il aide à de déterminer un équilibre d exploitation, mais aussi de «démontrer que l ensemble des décisions à prendre, en termes d exploitation, de mode de financement, d investissement, d endettement, de modalité d amortissement vont assurer cette pérennité sur du pluriannuel 21 EVOLUTION DE LA TARIFICATION Pour les EHPAD : passage à l EPRD dès le 1 er janvier 2017 Logique d approbation des dépenses «Je me concentre sur les charges et les produits» Réalisation d un EPRD «Je me concentre sur l évolution de la trésorerie de la(les) structure(s) et cherche à identifier dans ce document tout ce qui la fait varier» 22 EHPAD : L EPRD OBLIGATOIRE SANS ATTENDRE LA SIGNATURE EFFECTIVE D UN CPOM L EPRD : ORGANISATION DE LA NOUVELLE PROCEDURE BUDGETAIRE Un changement de culture budgétaire Inversion du modèle actuel : en EPRD, les recettes déterminent les charges Le décret actuellement en cours de rédaction précisera le contenu de l EPRD, son calendrier de dépôt et de validation, les interactions entre les gestionnaires et les autorités de tarification Passer de la logique de l équilibre zéro à la capacité d autofinancement 23 24 4
L EPRD : ORGANISATION DE LA NOUVELLE PROCEDURE BUDGETAIRE L EPRD : ORGANISATION DE LA NOUVELLE PROCEDURE BUDGETAIRE Mais quel EPRD pour les EHPAD et plus généralement le secteur SMS?? L EPRD pour les EHPAD existe déjà dans le secteur sanitaire. Il va probablement inspirer le modèle d EPRD des EHPAD relevant du secteur SMS Cet EPRD n a pas à prendre en compte les anciennes sections tarifaires (hébergement, la dépendance et les soins). Les décisions budgétaires votées par groupe fonctionnels (3) Un ERRD qui doit être accompagné du (des) CER relatifs à l utilisation du ou des forfaits afférents aux soins ; du forfait global relatif à la dépendance et du ticket modérateur GIR 5-6 ; des tarifs afférents à l hébergement ; des forfaits PASA, UHR ; de l accueil de jour ; du La centre nouvelle réglementation de répit comptable et budgétaire des EHPAD 29 juin 2016 (Besançon) 7 juillet 2016 (Dijon) 25 Le calendrier EPRD - RIA - DM ERRD (COMPTE FINANCIER) Microsoft Excel Worksheet 26 L EPRD : ORGANISATION DE LA NOUVELLE PROCEDURE BUDGETAIRE L EPRD : ARCHITECTURE PRESSENTIE POUR LES EHPAD SMS L EPRD est le document financier des CPOM qui enchaîne : 1) Le compte de résultat prévisionnel principal (CRPP), ancien budget principal ; 2) Le(s) comptes de résultat(s) prévisionnel(s) annexe(s) (CRPA), ancien(s) budget(s) annexe(s) ; 3) Le tableau de passage des résultats prévisionnels du CRPA et des CRPP à la capacité d autofinancement (CAF) prévisionnelle commune ; 4) Le tableau de financement prévisionnel, qui correspond aux anciennes sections d investissement ; 5) Le fonds de roulement prévisionnel. 27 28 L EPRD : ARCHITECTURE PRESSENTIE POUR LES EHPAD SMS L EPRD : LES DOCUMENTS ANNEXES Sont annexés au budget les documents suivants : 1 Le rapport de présentation établi par le directeur de l'établissement analysant les équilibres généraux, explicitant les hypothèses retenues en dépenses et en recettes et retraçant les principales évolutions par rapport à l'année précédente ; 2 Le tableau prévisionnel des effectifs rémunérés, dont le modèle est fixé par arrêté du ministre chargé de la santé ; 3 Les propositions de tarifs de prestations servant de base à la participation du patient. L'établissement tient à la disposition du directeur général de l'agence régionale de santé l'état de répartition des charges par catégorie tarifaire relatif à ces propositions de tarifs. 29 30 5
L EPRD : SOUMIS A APPROBATION DU DGARS Article Article D. 6145-31-1 du code de la santé publique : Pour se prononcer sur le projet d'état des prévisions de recettes et de dépenses qui lui est présenté, le directeur général de l'agence régionale de santé prend en compte : 1 L'évolution des effectifs inscrits au tableau prévisionnel des effectifs rémunérés du compte de résultat principal entre le dernier état comparatif mentionné à l'article R. 6145-6 de l'exercice précédent et le projet d'état prévisionnel de recettes et de dépenses de l'année en cours ; 2 L'évolution des recettes (ndlr : et non plus «l activité réelle») entre le dernier état comparatif mentionné à l'article R. 6145-6 de l'exercice précédent et le projet d'état prévisionnel de recettes et de dépenses de l'année en cours. 31 L EPRD : SOUMIS A APPROBATION DU DGARS Article D. 6145-31-1 du code de la santé publique : Etablissements faisant l objet d un plan de redressement Lorsque, en application de l'article L. 6143-4, l'état des prévisions de recettes et de dépenses fait l'objet d'une approbation expresse, cette dernière intervient dans les trente jours suivant la réception du projet d'état des prévisions de recettes et de dépenses. A défaut d'approbation expresse, le directeur de l'établissement fixe un nouvel état des prévisions de recettes et de dépenses dans les conditions fixées à l'article R. 6145-32. 32 L EPRD : SOUMIS A APPROBATION DU DGARS Article D. 6145-31-1 du code de la santé publique : Etablissements ne faisant pas l objet d un plan de redressement «A défaut d approbation expresse et sous réserve des dispositions de l article L. 6143-4 relatives aux établissements de santé soumis à un plan de redressement en application de l article L. 6143-3, si à l issue d un délai de trente jours suivant la réception du projet d état des prévisions de recettes et de dépenses, le directeur général de l agence régionale de santé n a pas fait connaître son opposition à ce projet, il devient exécutoire. Il est transmis sans délai au comptable de l établissement.»; EPRD : CRPP + CRPA RAPPORT DE PRESENTATION Microsoft Excel 97-2003 Worksheet Microsoft Word 97-2003 Documen 33 34 VOTE DU CA REPONSE FAVORABLE DU DGARS SUR EPRD+PGFP 35 36 6
REPONSE FAVORABLE DU DGARS SUR EPRD+PGFP REPONSE FAVORABLE DU DGARS SUR EPRD+PGFP 37 38 REPONSE FAVORABLE DU DGARS SUR L EPRD MAIS REFUS PGFP REPONSE FAVORABLE DU DGARS SUR LE CRPP MAIS REFUS PGFP 39 40 Pour l'application du dernier alinéa de l'article L. 6145-1, le directeur établit deux fois par exercice un état comparatif de l'activité, des recettes et des dépenses réalisées par rapport aux prévisions, selon un modèle fixé par arrêté des ministres chargés du budget, de la santé et de la sécurité sociale. Cet état comparatif est accompagné, en tant que de besoin, de propositions de modifications du budget. Les dates d'arrêt et de transmission de cet état comparatif au directeur général de l'agence régionale de santé sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé >> RIA 1 = 30/09 >> limite envoi 15/11 >> RIA 2 = 31/12 >> limite envoi 15/02 LES RIA LES DM Le budget peut, en tant que de besoin, faire l'objet de décisions modificatives fixées par le directeur, soit à son initiative, soit à la demande du directeur général de l'agence régionale de santé en application de l'article L. 6145-4. Les décisions modificatives qui tiennent compte d'une modification de la dotation de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation ou de la dotation annuelle de financement sont transmises au directeur général de l'agence régionale de santé au plus tard le 31 décembre de l'exercice auquel elles se rapportent. Les décisions modificatives peuvent entraîner une révision des tarifs de prestations servant de base à la participation du patient. 41 42 7
L ERRD Le directeur élabore également, pour l'analyse de l'activité et des coûts de l'établissement prévue par les dispositions des articles L. 6113-7 et L. 6113-8, un tableau faisant apparaître, après répartition analytique des charges, le montant des charges d'exploitation affectées, pendant l'exercice, aux secteurs cliniques, médicotechniques et logistiques de l'établissement. Il transmet ce document au directeur général de l'agence régionale de santé au plus tard le 31 mai de l'année suivant l'exercice clos. Le modèle de ce document et les modalités de calcul des éléments qui y figurent sont fixés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. ERRD RAPPORT FINANCIER Adobe Acrobat Document 43 44 CONCLUSION A SUIVRE DANS LES MOIS A VENIR : 1) 4 décrets CE et 1 arrêté en attente de parution : SEPT ou OCT 2016? 2) Le principe d un EPRD dit «GLOBAL» : la réforme n aura d intérêt «que si l EPRD porte sur l ensemble des sections» (hébergement exclu dans le cas des Ehpad commerciaux). 3) La disparition des sections tarifaires dans l EPRD encouragera t il le désengagement de certains financeurs, dans la mesure où les textes d application ne garantiront l engagement que sur la négociation de base : zone de risque importante : la forfaitisation de la partie «dépendance» Conclusion Échanges SYNTHESE DE LA MATINALE GESTION 45 46 8