XX/XX/XX TIAC ou GEA? A propos d une épidémie dans un EHPAD VALENCE - août 2011
Signalement Jeudi 11 août 2011, signalement reçu par l ARS Rhône-Alpes : Épidémie de type gastroentérites aiguës (GEA) dans un EHPAD située à Valence (Drôme). Eléments déclarés : - 30 personnes malades : 27 résidents et 3 membres du personnel - Signes digestifs : vomissements et nausées, diarrhées, absence de fièvre - Les 14 premiers cas sont survenus le 10 août (11 résidents, 3 personnels) 14 présentent des vomissements 21 présentent des diarrhées 1 personne de 96 ans a été hospitalisée pour la nuit (a réintégré l EHPAD) 3 agents de cuisine sont malades en même temps que les résidents - La durée des symptômes ne peut encore être précisée Hypothèse initiale émise par le médecin co : transmission alimentaire (TIAC) et éventuellement transmission interhumaine 2
Validation du signal L ARS : 1 - valide le signal : il s agit d une épidémie : plus de 2 cas aux symptômes similaires (diagnostic médical), exposées au même environnement dans une même période de temps 2- s assure que les mesures de contrôle de l épidémie sont initiées : * interrompre la propagation de l épidémie * rechercher les causes : - Agent infectieux ou toxine? - Source de la contamination? - Modes de transmission? - Facteurs favorisant ou déclenchant? - Dysfonctionnement? 3
Gestion : mesures de contrôle immédiates Le renforcement des mesures d hygiène individuelle et collective a été mis en œuvre dès le 11 août : précautions complémentaires contact et information de l ensemble du personnel et des visiteurs : - Hygiène des mains, - Mise à disposition étendue de gel hydro-alcoolique - Tenues de protection des agents (pour les toilettes++) - Renforcement du nettoyage de l environnement (poignées, surfaces, etc) - Les résidents malades restent en chambre (repas, activités, ) - Les membres du personnel malade en arrêt - Renfort de personnel - Arrêt des activités ou sorties - Affichage - Adaptation des menus selon les symptômes - etc. 4
Recherches d informations complémentaires Description de la structure et de l organisation Architecture, nb de résidents, de personnels? Répartition des malades dans l établissement (un seul niveau? tous niveaux?) Heure d apparition des signes cliniques? Etablir la courbe épidémique Des membres du personnel de cuisine, ou leur entourage familial, auraient-ils présenté des symptômes digestifs les jours précédents? Modalités de préparation des repas (sur place ou livrés)? Nombre de services de repas? Une seule salle à manger? Heure des repas? Détail des menus des repas des 9 et 10 août? Prélèvements (coprocultures)? Adressés au CNR de Dijon (virus entérique?) 5
Gestion : évaluation et caractérisation du signal (1) Environnement / contexte - résidence de 83 résidents : GMP = 542-40 personnels - 1 seul bâtiment / 6 services ou étages - les malades sont dispersés dans tous les secteurs de l EHPAD - 2 services de repas - repas livrés par une cuisine centrale qui livre les mêmes repas à d autres EHPAD du même groupe - plats livrés en barquettes, en liaison froide - reconditionnés et servis à l assiette dans l EHPAD. 6
Gestion : évaluation et caractérisation du signal (2) Courbe épidémique initiale 7
Gestion : évaluation et caractérisation du signal (3) - pic épidémie : le 10 août en fin d après midi, 14 personnes dont 3 membres du personnel de cuisine - les autres EHPAD fournies par la cuisine centrale n ont pas de cas de GEA : permet a priori d écarter l hypothèse d une contamination alimentaire au niveau de la cuisine centrale - compte tenu des signes cliniques, l hypothèse virale est la plus probable les repas du mardi 9 sont suspectés (délai d apparition des symptômes) 8
Logigramme 9
Information des partenaires de l ARS et actions décidées Compte tenu : De l importance du taux d attaque (25% sur 2 jours) De la vulnérabilité des résidents De l hypothèse d une origine alimentaire Des dysfonctionnements possibles au sein de la cuisine de l EHPAD Une enquête approfondie est nécessaire - La DDPP de la Drôme est informée et sollicitée : contrôle de la cuisine, prélèvements alimentaires - La CIRE est mobilisée : enquête alimentaire 10
Enquête Matériel et méthode Vendredi 12 août : Cire + ARS (DD 26) se rendent sur place / investigation épidémiologique à visée descriptive et analytique (enquête castémoin). Données recueillies : date, heure de début des signes, symptômes, consommations alimentaires lors des deux repas du mardi 9 août (midi et soir). DDPP effectue un contrôle de la cuisine de l EHPAD et effectue des prélèvements sur les plats témoins. 11
Enquête alimentaire Définition de cas Personnes ayant présenté le 10 ou le 11 août 2011 au moins 2 selles liquides et/ou au moins un vomissement. 15 malades et 13 témoins ont été interrogés. Les personnes malades désorientées n ont pas été interrogées. Repas suspectés Midi : Tomates en salade, Poisson, Riz, Epinards, Emmental, Crème Soir : Soupe, Omelette, Piperade, Cantal, Pêches au sirop 12
Investigations de la DDPP Détermination du mode de fonctionnement de la cuisine : - Cuisine recevant les repas en liaison froide à partir d une cuisine centrale - Repas manipulés sur place : déconditionnement et mise sur assiettes Établissement inspecté antérieurement en 2006 et 2010 : le rapport mentionne la bonne tenue de l établissement qui a 83 résidents et 40 salariés * Inspection de la structure le 12 août 2012 - Locaux de préparation et locaux annexes - Équipements, matériels - Hygiène du personnel - Matières premières, produits finis - Fonctionnement * Et réalisation de prélèvements alimentaires 13
Résultats (1) Les points émergents du contrôle en cuisine : Eu égard à la période congés et à la survenue des cas de GEA : -Désorganisation du travail -Manque de personnel : agents en renfort non habituels en cuisine -Agents polyvalents sans affectation de personnel spécifique aux malades -Résidents malades non isolés Sectorisation des locaux insuffisante : espace cuisine et retour des plateaux non séparés Vestiaires communs pour l ensemble du personnel Circulation de personnel de soin en cuisine sans tenue spécifique Instructions et application insuffisante des règles d hygiène pour le personnel polyvalent Grammage des plats témoins insuffisant (prélèvements réalisés à la cuisine centrale) 14
Résultats (2) Analyses alimentaires : Prélèvements réalisés repas du mardi midi et soir : Poisson pané, riz créole, épinards/béchamel, omelette sauce pipérade Recherche : clostridium perfringens, staphylocoques aureus, bacillus cereus Tous les résultats reviennent négatifs 15
Résultats (3) Enquête alimentaire Aucun des aliments consommés le mardi 9 août n apparaît significativement associé avec la survenue de signes cliniques de gastroentérite. 16
Résultats (4) Coprocultures Prélèvements de selles réalisés sur 5 résidents et envoyés au CNR des virus entériques de Dijon : 4 résultats positifs au norovirus Coprocultures classiques également réalisées : les résultats ne font pas état de la présence d agents entériques pathogènes pour l homme. 17
Epilogue (1) L épidémie s est terminée le 16 août 3 autres cas (résidents) répertoriés les 10 et 11 août 11 nouveaux cas entre le 12 et le 16 août : 5 personnels + 6 résidents Cas index : la standardiste de l EHPAD, interrogée par téléphone en attendant que le médecin co ou l infirmière puisse répondre, indique : * qu un agent de cuisine avait eu une «gastro» en fin de semaine précédente. * que rapidement guéri, cet agent avait prolongé son arrêt jusqu au lundi 8 août car son fils était aussi malade * qu il était revenu travailler en cuisine de l EHPAD le 9 août 18
Epilogue (2) - 43 personnes malades = 34 résidents + 9 membres du personnel - Hospitalisation pour une personne - Durée : 10 jours - Signalement fait à l ARS dans de brefs délais - Précautions complémentaires d hygiène mises en place dès l identification de l épidémie. - Coprocultures : ont permis l identification du germe - Enquête alimentaire réalisée rapidement : n a pas permis de mettre un aliment en évidence - Contrôle par la DDPP26 : a identifié des erreurs de procédures d hygiène en cuisine 19
Courbe épidémique finale nb cas 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Cas résidents Cas personnel 7/8/2011 8/8/2011 9/8/2011 10/8/201111/8/201112/8/201113/8/201114/8/201115/8/201116/8/2011 jours 20
Epilogue (3) Des aliments manipulés par un porteur du virus à l origine de l épidémie = Le cas index, malade le dimanche 7 août a participé à la préparation des repas du 9 août = notamment préparation (mains nues) de la salade de tomates au menu du déjeuner 21
Pour mémoire NOROVIRUS Homme = réservoir des norovirus humains Principal agent des gastroentérites aiguës Portage prolongé asymptomatique : avant et après la maladie Persistant dans l environnement Très résistant aux traitements d épuration Contamination alimentaire : eau, coquillages, crudités++ Transmission féco-orale : - souvent directe, de personne à personne, - ou indirecte par ingestion d aliments ou d eau contaminés, - souvent poursuivie par une diffusion de personne à personne Epidémies dues aux norovirus : taux d attaque souvent important Hygiène de l environnement en établissement : protocoles «javel» 22
Conclusion Ne pas oublier qu en cas de GEA, il peut y avoir une transmission par un VECTEUR ALIMENTAIRE à partir d une personne contaminée pouvant être à l origine d une TIAC 23
Merci de votre attention 24