Syphilis au Québec en 2014 Annie-Claude Labbé Les Journées de l Actuel 3 octobre 2014
Conflit d intérêt Co-investigatrice projet de validation TAAN NG-CT extra-génitaux financé conjointement par les compagnies Abbott, Roche, GenProbe, BD, Cepheid
Objectifs Prendre connaissance de l'épidémiologie actuelle à Montréal et au Québec Savoir interpréter un résultat sérologique dans le contexte des laboratoires québécois Se familiariser avec la Mise à jour du Guide québécois des ITSS, notamment à propos de la modification de période fenêtre Échanger sur les indications de ponction lombaire chez les PVVIH
Portrait de la syphilis au Québec
Seulement 3 cas déclarés au Québec en 1998 5
6
680 cas en 2012, 635 cas en 2013: Primaire 25% Secondaire 33% Latente précoce 42% 7
29 femmes en 2013: Toutes entre 15 et 49 ans Les femmes qui n ont pas de facteur de risque et qui ne connaissent pas les facteurs de risque de leurs partenaires sexuels, ne sont pas rejointes par le dépistage ciblé de la syphilis. Il importe d autant plus qu elles soient avisées rapidement d une possible exposition et qu elles reçoivent un traitement approprié le cas échéant.
1 er cas de syphilis congénitale au Québec en Janvier 2011, depuis 10 ans 9
Syphilis Congénitale Desquamation péribuccale Réactions périostées os longs Source: Dr Anne-Marie Demers Rash/Desquamation palmoplantaire 10
Les hommes représentent 95% des cas Jeunes de 15-24 ans: vigie rehaussée entreprise en 2012: 166/172 questionnaires reçus 92% des hommes sont des HARSAH Parmi tous les hommes, 27% des 15-19 ans et 18% des 20-24 ans ont des partenaires féminines Femmes: 19 femmes (11%) Partenaire avec comportements à risque (82%) Multiples partenaires (28%) ATCD ITSS (33%) Aucune n a reçu argent ou bien en échange d activité sexuelle
Espoir? Proportions chez les jeunes de 15-24 ans: 7% des cas en 2007 25% en 2012 16% en 2013 Compilation à l échelle provinciale des renseignements recueillis lors des enquêtes afin de mieux comprendre la situation Mobilisation de l ensemble du réseau de santé publique par des alertes à la vigilance Collaboration des cliniciens de première ligne Intensification des interventions préventives auprès des personnes infectées et auprès de leurs partenaires
Intervention préventive auprès des cas index et auprès de leurs partenaires sexuels (IPPAP) Collaboration entre les cliniciens de première ligne et les professionnels de santé publique: condition essentielle à la lutte contre la syphilis.
Infections Les partenaires sexuels, il faut s en occuper! Syphilis primaire et secondaire Partenaires à joindre: partenaires qui ont eu un contact sexuel avec la personne atteinte Primaire jusqu à 3 mois avant le début des symptômes jusqu à 4 mois et une semaine avant le diagnostic si la date du début des symptômes est inconnue Secondaire jusqu à 6 mois avant le début des symptômes jusqu à 8 mois avant le diagnostic si la date du début des symptômes est inconnue pendant qu elle avait des symptômes avant la fin du traitement ou moins de 7 jours après un traitement unidose Syphilis latente précoce jusqu à 1 an avant le début des symptômes avant la fin du traitement ou moins de 7 jours après un traitement unidose
Rapport périodique des MADO (provisoire): 1 janvier au 6 septembre 2014 Syphilis primaire: 44 cas Syphilis secondaire: 46 cas Syphilis latente < 1 an: 85 cas Syphilis latente 1 an: 35 cas Syphilis autre: 13 cas Total syphilis infectieuse: 175 cas
RPR, EIA/CIA, TPPA et Innolia Interpréter le résultat de la sérologie: un cauchemar? - - +/- 1+ 2+
Deux algorithmes de sérodiagnostic Algorithme 1 débute par un test non tréponémique (RPR) Test tréponémique réalisé lorsque RPR positif Algorithme 2 débute par un test tréponémique (EIA ou CIA) Test non tréponémique réalisé lorsqu EIA/CIA positif Le résultat quantitatif par le RPR permet: D aider à préciser le stade de l infection De suivre la réponse au traitement De détecter une réinfection
Algorithmes implantés en 2010 Algorithme 2: à séquence inversée Initialement, tous les échantillons EIA+/RPR+ étaient interprétés comme syphilis Seuls les sérums EIA+/RPR- étaient acheminés au LSPQ pour confirmation par TPPA (et Innolia lorsque TPPA négatif ou équivoque)
Projet d assurance qualité du LSPQ: Est-ce que des cas avec RPR à faible titre pourraient être mal classifiés?
Résultats 14 (3.3%)
Mai 2013: modification des algorithmes et mise à jour des grilles d interprétation
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2013/13-268-04w.pdf
Réinfections http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2 013/13-268-04W.pdf
Comment interprèteriez-vous ces cas?
Profil #1
Profil #1
Profil #2
Profil #2
Profil #3
Profil #3
Deuxième projet en cours Dans un contexte de rationalisation des ressources et dans une optique de diminution des délais Doit-on vraiment toujours acheminer les sérum EIA/CIA positif mais RPR négatif au LSPQ pour confirmation? Est-ce qu en présence d un «signal» fort (ex. DO élevée) au test tréponémique initial, la confirmation par TPPA est nécessaire? Si non, quel serait le seuil qui nous permettrait de catégoriser?
Guide québécois de dépistage des ITSS Objectifs fournir aux cliniciens (infirmières et médecins) l information nécessaire pour réaliser le dépistage des ITSS définir les normes de bonne pratique en matière de dépistage des ITSS préciser les rôles et responsabilités des professionnels habiletés à réaliser le dépistage des ITSS dans un contexte d interdisciplinarité
Outils Intervention préventive relative aux ITSS Objectif Soutenir les activités préventives des cliniciens en matière d'itss
ITSS à rechercher selon les facteurs de risque décelés Objectif Guider le choix des infections à rechercher dans le contexte du dépistage des ITSS Nouveautés: Ajout et retrait de catégories Nouvelles indications et précisions pour certaines indications 40
Syphilis à rechercher selon les facteurs de risque Personne ayant eu un partenaire anonyme ou >3 partenaires sexuels au cours de la dernière année Personne originaire d une région où les ITS bactériennes, le VIH, l hépatite B ou l hépatite C sont endémiques, si la personne est sexuellement active o Personne qui a eu un partenaire sexuel originaire d une région où les ITS bactériennes, le VIH, l hépatite B ou l hépatite C sont endémiques HARSAH Travailleur ou travailleuse du sexe et ses clients Personne ayant reçu un diagnostic d infection gonococcique, de LGV d hépatite B Femme enceinte : Bilan prénatal de base chez toutes les femmes o Répéter le dépistage si on note une nouvelle exposition, la persistance d un comportement à risque ou si le partenaire présente un facteur de risque Personne demandant un dépistage après un counseling prétest, même en l absence de facteur de risque dévoilé : rechercher les infections pour lesquelles la personne demande un dépistage
Prélèvements et analyses recommandés en fonction de l infection recherchée (dépistage) Objectif Guider le choix des prélèvements à faire et des analyses à demander dans le contexte du dépistage des ITSS Nouveautés: Choix des sites: éléments à considérer, 1 ers, 2 e ou 3 e choix TAAN Prélèvements extragénitaux Hépatite C 42
Prélèvements et analyses recommandés en fonction de l infection recherchée (dépistage) Infection Analyses Commentaires et particularités Syphilis RPR (analyse non tréponémique) OU EIA ou CIA (analyse tréponémique) Le laboratoire enverra au LSPQ tout spécimen dont le profil sérologique nécessite une confirmation en vue d un test tréponémique supplémentaire (TP-PA, INNO-LIA) Infection Délai minimal Fin de la période fenêtre Syphilis Environ 10 jours 12 semaines 43
Période fenêtre: si RPR- (algorithme 1) ou EIA/CIA- (algorithme 2)
Prise en charge de la syphilis infectieuse chez les PVVIH
Lignes directrices canadiennes sur les ITS (2010): Indications de PL Présence de symptômes ou de signes neurologiques ou ophtalmiques; Syphilis tertiaire (gomme syphilitique ou atteinte cardiovasculaire); Patients ne présentant pas une réponse sérologique adéquate au traitement; Les patients atteints du VIH avec des signes ou des symptômes neurologiques, une syphilis latente tardive, un RPR 1:32 dilutions, des taux de lymphocytes CD4 < 350/µL ou d une syphilis traitée accompagnée d une baisse sous-optimale des titres VDRL/RPR. Certains experts recommandent un examen du LCR chez tout patient infecté par le VIH; Certains experts recommandent un examen du LCR chez tout patient présentant un RPR 1:32 dilutions.
Controverse: indications chez PVVIH et lorsque titre RPR 1:32 Une étude de cohorte prospective et 3 études rétrospectives: association avec anomalies du LCR? Une étude: association avec CD4 < 350 Deux études: association avec titre RPR absence de données probantes démontrant un bénéfice clinique à réaliser une PL chez les patients asymptomatiques, peu importe le stade de la syphilis
Étude rétrospective 2006-2009 N=122 avec syphilis récente (primaire 2, secondaire 60, latente<1 an 60) Neurosyphilis: VDRL+ ou GB>20/ul (n=30; 25%)
Suivi de la réponse sérologique
Si neurosyphilis Taux d échec sérologique environ 25% PL de contrôle à tous les 6 mois jusqu à normalisation
Autre controverse chez PVVIH Une ou 3 doses de pénicilline benzathine lorsque syphilis primaire/secondaire/latente de moins d un an? Traiter avec une seule dose mais si réponse insatisfaisante à 6 mois, administrer 3 doses
Deux vignettes cliniques pour terminer
Jeune de 24 ans Se présente avec tableau de syphilis primaire/secondaire avec RPR 1/512 À la PL: légère pléiocytose et protéinorachie VDRL 1/8 Histoire imprécise d allergie sévère à la pénicilline: désensibilisation et traitement par pénicilline IV x 14 jours en externe On découvre infection VIH et il débute ARV À 3 et 12 mois: RPR 1/512 Charge virale indétectable et CD4 360 Quel est votre diagnostic et que proposezvous?
Homme de 40 ans Dx d infection à VIH au moment de la syphilis secondaire (RPR 1/4096) Uvéite sévère ayant nécessité énucléation Traité avec ceftriaxone IV x 14j car allergie sévère à la pénicilline Bonne réponse clinique et sérologique (RPR 1/4 à 18 mois) Nouvelle sérologie syphilis 8 mois plus tard car rapporte contact avec syphilis: RPR 1/2058 Il est asymptomatique et n a pas présenté de tableau compatible avec syphilis primaire ou secondaire Y a-t-il indication de PL? Quel serait le traitement? Quel diagnostic inscrire sur le formulaire MADO? Source: Dr Claude Fortin
Sylvie Venne Remerciements Membres du groupe de travail syphilis du CALI Claude Fortin Bouchra Sehrir Gilles Lambert Annick Trudelle Évelyne Fleury et Claude Laberge
ITSS à rechercher selon les facteurs de risque (1) Facteurs de risque Chlam Gono Syph VIH VHB 1 VHC Critères sociodémographiques et facteurs liés aux comportements sexuels 1. 25 ans, sexuellement actif sans autre facteur de risque 2 2. Nouveau partenaire sexuel ou plus d un concurremment depuis le dernier dépistage 3. Personne ayant eu un partenaire anonyme ou plus de trois partenaires sexuels au cours de la dernière année 4. Personne originaire d une région où les ITS bactériennes, le VIH, l hépatite B ou l hépatite C sont endémiques 3 4 4 Si est ou a déjà été active sexuellement 5. HARSAH 5 Si PVVIH
ITSS à rechercher selon les facteurs de risque (2) Facteurs de risque Chlam Gono Syph VIH VHB 1 VHC Critères sociodémographiques et facteurs liés aux comportements sexuels (suite) 6. Travailleur ou travailleuse du sexe et ses clients Jeunes de la rue Dépistage selon les autres facteurs de risque 7. Personne incarcérée ou l ayant été 8. Personne qui a eu un partenaire sexuel originaire d une région où les ITS bactériennes, le VIH, l hépatite B ou l hépatite C sont endémiques 3 9. Partenaire sexuel d une personne vivant avec le VIH
ITSS à rechercher selon les facteurs de risque (3) Facteurs de risque Chlam Gono Syph VIH VHB 1 VHC Diagnostic d ITSS 6 10. Personne ayant reçu un diagnostic 7 d infection gonococcique, de syphilis, de LGV, d infection par le VIH 8, d hépatite B ou d hépatite C 9 10 Si VIH LGV ou VHB 11. Personne ayant reçu un diagnostic d infection génitale à Chlamydia trachomatis 3 à 6 mois après le tx 12. Personne ayant reçu un diagnostic d infection gonococcique 3 à 6 mois après le tx 3 à 6 mois après le tx
ITSS à rechercher selon les facteurs de risque (4) Facteurs de risque Chlam Gono Syph VIH VHB 1 VHC Grossesse 11 13. Femme demandant une interruption de grossesse 14. Femme enceinte a)bilan prénatal de base chez toutes les femmes enceintes b)répéter le dépistage 13 si on note une nouvelle exposition, la persistance d un comportement à risque ou si le partenaire présente un facteur de risque 12 12
ITSS à rechercher selon les facteurs de risque (5) Facteurs de risque Chlam Gono Syph VIH VHB 1 VHC Exposition à du sang ou à d autres liquides biologiques 15. Utilisation de drogues par injection ou par inhalation même si une seule fois 16. Exposition à du sang ou à d autres liquides biologiques potentiellement infectés (tatouage ou perçage dans des conditions non stériles, exposition en milieu de travail ou exposition dans un contexte non professionnel) 14 17. Personne ayant subi des procédures (chirurgicales ou autres) avec du matériel contaminé dans des régions où la prévalence du VIH, de l hépatite B ou de l hépatite C est élevée 3 18. Transfusion de sang ou de produits sanguins, greffe de cellules, de tissus ou d organe 1985 15 15 15 1970 1992
ITSS à rechercher selon les facteurs de risque (6) Facteurs de risque Chlam Gono Syph VIH VHB 1 VHC Autre 19. Personne demandant un dépistage après un counseling prétest, même en l absence de facteur de risque dévoilé : rechercher les infections pour lesquelles la personne demande un dépistage 20. Personne recevant des services dans un centre de ressources en dépendance à des drogues 21. Personne en hémodialyse