LES ANALGESIQUES Dr Caroline Fonzo-Christe Assistance pharmaceutique DEFINITIONS (1) DOULEUR Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en des termes évoquant une telle lésion (IASP, International Association for the Study of Pain) DOULEUR AIGUE Signal d alarme, perception d un danger Lésion tissulaire, atteinte de l intégrité physique Anxiété peur DOULEUR CHRONIQUE > 3 à 6 mois malgré traitement antalgique N est plus un signal d alarme Lésion tissulaire réelle Handicap physique, dépression, anxiété 1
DEFINITION (2) ANTALGIQUE, ANALGESIQUE synonymes utilisés en pharmacologie pour désigner les médicaments qui permettent de soulager la douleur AINS Classe d analgésique (Antiinflammatoires non stéroidiens) OPIACES, OPIOIDES OPIACES: substances produites à partir de l'opium (suc des capsules de pavot) Ex. morphine OPIOIDES: terme générique qui désigne les médicaments produisant un effet identique ou similaire à celui de la morphine Ex. buprénorphine (Temgesic ) TYPE DE DOULEUR Douleur nociceptive Douleur par excès de nociception à l endroit de la lésion Fibres Aδ et C (peau, muscle, viscères) Douleur neuropathique Lésion nerveuse (traumatisme, compression, infection, ischémie) Brûlure, décharge électrique. Fond douloureux, phase de paroxysme 2
EVALUATION DE LA DOULEUR EVALUATION SEMI- OBJECTIVE Echelle EVA (échelle visuelle analogique) EVALUATION OBJECTIVE Test du R3 Sceau à glace Thermode Variabilité interindividuelle! TRAITEMENT: douleur nociceptive DIRECTIVES DE L OMS 1. Les médicaments doivent être administrés par voie orale (par la bouche) jusqu'à ce que les douleurs soient sous contrôle. 2. Les médicaments doivent être administrés à intervalles réguliers, c'est-à-dire avant que les douleurs ne réapparaissent ou avant qu'elles n'atteignent une intensité insupportable. 3. L'administration suit un schéma thérapeutique en trois phases, selon lequel les antalgiques sont répartis en trois classes en fonction de leur efficacité et de leur action http://www.douleur.ch/ 3
PALIERS DE L OMS Ex. codéine, tramadol Ex. morphine, fentanyl, burpénorphine Adjuvants Ex: Corticostéroides (composante inflammatoire) prednisone, dexamethasone http://www.pharmacoclin.ch VOIES D ADMINISTRATION VOIE Détail Formes galéniques - Orale par la bouche Comprimés et solutions - Transdermique au travers de la peau Patches - Rectale par l'anus Suppositoires - Sous-cutané cathéter placé sous la peau Perfusion ou pompe (doses infimes administrées en permanence) ou injection - Péridurale dans la moelle épinière Perfusion ou pompe (doses infimes administrées en continu) - Intraveineux dans une veine Perfusion ou pompe (doses infimes administrées en continu) ou injection 4
MECANISME D ACTION = AINS = paracétamol Cox = cyclooxygénase Ex. Celebrex Spectre d action différent entre les classes d analgésiques! Certains effets différents Certains effets indésirables différents INHIBITEURS COX (1) AINS ex. Aspirine, Voltaren ex. Vioxx, Celebrex Médiateurs: Prostaglandines Prostacycline Thromboxane 5
INHIBITEURS COX (2) Stimulus physiologique Stimulus inflammatoire COX-1 CONSTITUTIVE Macrophages / autres cellules COX-2 INDUITE TXA2 (plaquettes) PGE2 ( reins) Protéases, PG Autres médiateurs Prostacycline (muqueuse stomacale) INFLAMMATION PARACETAMOL: ACTIONS Analgésique, antipyrétique Action centrale et périphérique Pas d effet antiinflammatoire, pas d effet antiaggrégant plaquettaire Pas d effet sur les muqueuses gastriques 1 er choix chez la femme enceinte, chez les enfants Ex: Dafalgan, Perfalgan, Panadol, Ben-U-Ron 6
PARACETAMOL: EFFETS INDESIRABLES Toxicité hépatique (métabolite toxique) Facteurs de risque: hautes doses alcool autres médicaments hépatotoxiques, médicaments inducteurs enzymatiques Antidote: N-acetylcystéine (Fluimucil IV ) AINS: ACTIONS Analgésique, antipyrétique, anti-inflammatoire Se distinguent par leur durée d action (demi-vie courte, moyenne ou longue) Effet antiagrégant plaquettaire plus ou moins prononcé Effet sur les muqueuses gastriques plus ou moins prononcé Ex Cox-non sélectifs: Mefenacid, Brufen, Algifor, Voltaren, Aspegic, Tora-Dol, Indocin, Felden, Ex Cox-2 sélectifs: Celebrex, Vioxx 7
http://www.pharmacoclin.ch COX-2 sélectifs: VIOXX Profil de sécurité remarquable 8
VIOXX: cas (2) Alerte sur risques cardiovasculaires potentiels JAMA 2001;286:954-9 VIOXX: effets collatéraux Modifications des habitudes de prescription Changement de traitement pour les patients 9
VIOXX: effets collatéraux Importance de la pharmacovigilance Latence et délai de réactions des autorités Problème des conflits d intérêts VIOXX: effets collatéraux Autres fabricants et médicaments touchés Amélioration de la transparence http://www.clinicaltrials.gov 10
OPIACES, OPIOIDES: ACTIONS Narcan Naloxone Orpha = antidote Différents type de récepteurs et différentes affinités selon les substances! Certains effets différents Certains effets indésirables différents OPIACES, OPIOIDES: EFFETS INDESIRABLES Gastro-intestinaux constipation, nausée, vomissements Système nerveux central somnolence, hallucinations, convulsions, dépression respiratoire Cutané Prurit Urinaire rétention urinaire http://www.pharmacoclin.ch 11
OPIACES, OPIOIDES: PEURS Tolérance diminution de l effet avec le temps, nécessité d augmenter les doses Dépendance physique arrêt de la substance entraîne un syndrome de sevrage Dépendance psychique phénomènes comportementaux survenant à la suite d une consommation répétée typiquement associée à un désir puissant de prendre la substance malgré les conséquences nocives qui peuvent en découler TRAITEMENT: douleur neuropathique (1) http://www.pharmacoclin.ch 12
TRAITEMENT: douleur neuropathique (2) Anticonvulsivants (carbamazépine (Tégrétol ), gabapentine (Neurontin ), pregabaline (Lyrica ), clonazépam (Rivotril )) Antidépresseurs tricycliques (imipramine (Tofranil ), amitriptiline (Saroten )) Anesthésiques locaux: lidocaine Capsaïcine TRAITEMENT: autres Médicaments de phytopharmacie, d homéopathie Thérapies de mobilisation manuelle (physiothérapie, ostéopathie, etc ) ou interventionnelle (ultrasons, TENS, acupuncture, chirurgie, radiothérapie) Chaleur/froid (Cold-hot Pack), thermalisme Approches «psy»: thérapie cognitivocomportementale, relaxation, sophrologie 13
PLUS D INFOS Ligue suisse contre le cancer. http://www.douleur.ch http://fr.wikipedia.org/wiki/douleur V. Piguet. «Approche médicamenteuse de la douleur». Cours UIDC médecine 4 e, 8.11.2005. http://www.pharmacoclin.ch 14