LES INFECTIONS CERVICO VAGINALES

LES INFECTIONS CERVICO VAGINALES

LES INFECTIONS CERVICO VAGINALES Épidémiologie pratique Diagnostic clinique et examens Déclaration Attitude partenaire Vaccins Information

ÉPIDÉMIOLOGIE Nosologie : localisation ; renvoie aux MST ; ubiquité des agents pathogènes Recrudescence? Prévalence? Chiffres impossibles à connaître Globalement : chute, puis réascension 350 000 jf/an ont une inf génitale haute d origine basse Chl est responsable de 70 % des stérilités tubaires Dépistage (Scandinavie) : Avant généralisation : prévalence chl = 20 % Depuis généralisation : chute de 50 % Loi Calmat F = 27 % < 18 ans et 24 % les 19-25 ans 60 à 80% des chlam sont asymptomatiques (ds une population peu dépistée) Facteurs de risques Jeune âge : max AVANT 18 ans Nombre de partenaires = 0

PREVENTIONS DES MST/IST LA RECRUDESCENCE RECRUDESCENCE DES INFECTIONS INFECTIONS CERVICO-VAGINALES DIAGNOSTIC CLINIQUE ET EXAMENS COMPLEMENTAIRES LE(S) PARTENAIRE(S) RÔLE DES ADDICTIONS

QUELS GERMES?? G. transmis sexuellement ( de la flore commensale) Chlamydiae Gonocoques Mycoplasmes Vaginose G. issus de la flore commensale Peuvent induire des IGH selon les circonstances: Enterobactéries (coli ; proteus, klebsiella) Streptocoques Staphylocoques Anaérobies Association avec hépatite ; VIH.

QUELLES CIBLES?? Quels germes pour quelles cibles? Vulvo vaginites : gonocoques, trichonomas, candida, gardnerella 30% vaginose ; 40% mixte ; 25% candidose ; 5% tricho Cervicite : neisseria ; chlamydiae et rechercher (HIV, hépatite, syphillis) Érosions & ulcérations : herpes, tréponème, condylomes Bartholinites ou skennites : germes pyogènes usuels +/- gono

PREVENTION DES MST/IST «le microbe n est rien, le terrain est tout» (L. Pasteur) PHYSIOLOGIE DE LA FLORE VAGINALE -Défenses générales : - Circonstances de baisse de l immunité générale - Tabac et toxiques -Défenses locales : - Modifications de l écosystème vaginal - Sécrétions vaginales : pn, lysozymes, fibronectine etc - Flore commensale*** =>> le Doderlein -Certains terrains LE BACILLE DE DODERLEIN!! L UREAPLASMA?? QUE FAUT-IL EN PENSER??

INFECTION GÉNITALE BASSE =>>> toutes les Infections Génitales hautes Endocervicite de départ = voie exclusivement ascendante. Agents pathogènes : IST : CT ; gono ; mycoplasmes Flore commensale : E.coli ; strepto

PREVENTION DES MST/IST L INFECTION Les germes Bactériologie : 1.Strepto ; 2. Staphylo ; 3. Escherichia ; 4. Syphilis ; 5. Gonocoques Tréponème Chlamydiae/mycoplasmes Parasitologie : 1. Gardnarella ; 2. Candida albicans Virologie : Hépatites Sida Papilloma virus Condylomes Herpès génital

PREVENTIONS DES MST/IST LE DIAGNOSTIC LE PRELEVT BACTERIOLO. : indispensable LES PRECISIONS LES DIFFICULTES L APPORT DE LA SEROLOGIE EN FONCTION DU GERME DIAGNOSTIC CONSEILS ET MISE EN GARDE

PREVENTION DES MST/IST DIAGNOSTIC SANS PRELEVEMENT VAGINAL, POINT DE SALUT!!! TECHNIQUE DE PRELEVEMENT COMPETENCE DU LABORATOIRE

LE BILAN DE LABO le prélèvement cervico vaginal Conditions techniques Pose du spec 2 écouvillons : 1 vaginal 1 endocol : C.T. Fermer sans toucher Labo direct ou frais Examen direct : T.V. Herpes : frottis et culture Ð difficile car germe infection car flore commensale (sauf endocol) La prise de sang Les sérologies pourquoi? Syphilis Hépatite HIV Ð d évolutivité ou cicatrice

PRÉVENTION Primaire : => éviter de contracter Éducation des professionnels de santé Système éducatif de santé publique Éducation du grand public Secondaire : => éviter de propager Campagnes de dépistage Trt précoce partenaire Tertiaire : => éviter les séquelles infections génitales hautes aigues et/ou chroniques Infertilité Douleurs chroniques

FCV anormal ASC-H ASC-US LSIL HSIL ACG Biopsie test HPV suivi biopsie biopsie s/s colpo s/s colpo s/s colpo + curetage ASC-US =? ; ASC-H = haut grade? ; L = bas grade ; H= haut grade ; ACG= gland.

TAUX D INCIDENCE CUMULE DE CIN3 KHAN ET AL. J NATL CANCER INST 2005 INCIDENCE CUMULEE DE CIN3+ CHEZ 13 229 FEMMES SUR UNE PERIODE DE 10 ANS RESULTAT DU TEST HPV A L INCLUSION 25% 20% 15% HPV16 + HPV18 +/16 - HPV+ / 16/18 - HPV - 10% 5% 0% 0,0 4,5 15,0 27,0 39,0 51,0 63,0 75,0 87,0 99,0 111,0 119,5 DUREE DE SUIVI (MOIS)

NOMBRE DE MORTS PAR CANCER EN FRANCE 1980 1085 1990 1995 2000 2005 Sein 8689 9445 10130 10697 11035 11201 Intestin 7563 7480 7481 7563 7563 7964 Col 2258 1888 1605 1393 1215 1067 Corps 1448 1508 1754 1652 1712 1800 Ovaire 2461 2832 3104 3270 3281 3180 Poumon 2111 2382 2868 3528 4428 5674

HPV : HISTOIRE NATURELLE IST la plus fréquente : >> à C.T. et gono Virus très répandus : 80 % des femmes sexuellement actives infestées au cours de leur vie (95 % Afrique) Prévalence varie en fonction de l âge, de la géographie, du type Prévalence mondiale chez la femme (sans anomalie cyto) = 10 % 660 millions Prévalence diminue avec l âge Prévalence : 24 % à 15-20 ans acquisition dès 1ers rapports 30 % d infestation 1 an après 1ers rapports 50 % 3 ans après 1 ers rapports le préservatif protège à 60 % prévalence après 40 ans 10 % (immunité efficace?) 2 éme pic à 60 ans (cause?) Prévalence chez l homme Homme jeune : 26 % 18-23ans Portage au niveau du pénis > si néoplasie cervicale de partenaire Risque % au nombres de partenaires sexuels Risque réduit : Circoncision Préservatif

LA PRÉVENTION DU CANCER DU COL Prévention secondaire = dépistage des lésions à risque pour une population «adulte», non concernée par vaccin Sensibilité de ~ 60% On peut améliorer par recherche HPV mais attendre la clearance Bonne valeur du test HPV négatif *** sélection de surveillance Parmi les Cancer du col : 60-65% femmes non dépistées 30-35% régulièrement suivies 5% prise en charge inadéquate des FCV anormaux Prévention primaire = vaccin anti viral Population «cible» = 14 23 ans L infection ne confère pas une levée d A.C suffisante Naïve concernant HPV ~ 100%

EVOLUTION DE LA PATHOLOGIE CHEZ LES VACCINÉES En admettant une efficacité de 100 % pour la prévention des CIN-HPV 6-11-16-18 et la répartition des HPV en France (Etude EDITH) de 70.8% des CIN2-3 de 37.8% des CIN1 vers la disparition du cancer du col

EN PRATIQUE Modalités : - 3 injections espacées M0 ; M2 ; M6 - à 14 ans - inconnue : rappel ultérieur? - Intérêt*** d une vaccination gratuite (et obligatoire?) En Angleterre excellente couverture à 80% bivalent avec prog scolaire obligatoire Canada et Australie : programme incitatif bien organisé Intérêt individuel, civique et médico économique Problèmes soulevés Ne dispense pas du dépistage Interrogations sur les modalités et la qualité Ne dispense pas de la prévention des I.S.T. On peut vacciner contre tout sauf l immobilisme

QUI VACCINER???... QUEL VACCIN???... Filles scolaires = cible idéale 14 ans Rattrapage 1 ère année post rapport Réputée naïve Femme adulte Bénéfice/risque? Et les garçons? 16-26 Quadrivalent Cible? Le plus simple? : pour tous? 2 vaccins équivalents Cervarix 16 ; 18 Gardasil 16 ; 18 ; 11 ; 6 Bi ou quadrivalent : K. col CIN 2/3 Quadrivalent : CAE Garçon Rattrapage

PREVENTIONS DES MST/IST TRAITEMENT : SPECIFIQUES C.T. : cyclines ou macrolides Probabilistes : peni, quinolone Etc LOCAUX GENERAUX ÉDUCATION sur observance (étude Peach 2005) 70 % de doxycycline «globalement» prise 16 % pris correctement!!

EVOLUTION DE LA PATHOLOGIE CHEZ LES VACCINÉES En admettant une efficacité de 100 % pour la prévention des CIN-HPV 6-11-16-18 et la répartition des HPV en France (Etude EDITH) de 70.8 % des CIN2-3 de 37.8 % des CIN1

PREVENTION DES MST/IST LE PARTENAIRE LA RUPTURE DE LA CHAINE DE TRANSMISSION DU GERME LES DIFFICULTES A SE FAIRE COMPRENDRE, A TRAITER.

PREVENTION DES MST/IST VACCIN TRADITIONNELS RUBEOLE CANCER DU COL

QUE RETENIR? TOUT? MAIS SURTOUT Informer et éduquer = prévention Dépister pour prendre en charge C.T. >> chez les très jeunes Pourvoyeur de GEU et stérilités Inobservance = séquelles HPV persistant fait le lit du cancer Vaccination ne dispense pas du frottis