Éclosion d infections à E. coli O157:H7 pulsovar 849 liée à du fromage au lait cru, 2008 Eric Levac Journée d échange sur les toxi-infections alimentaires et les zoonoses MSSS et MAPAQ 20 octobre 2011 Québec 3 novembre 2011 - Montréal
Mise en situation 4 déc 2008: le LSPQ avise le BSV de la présence de 3 souches d E. coli O157:H7 de plusovar 849. 3 cas au Québec 3 régions différentes (Québec, Lanaudière, Laurentides) 1 cas en Ontario (PulseNet) Aucun autre cas en Amérique du Nord
E. coli Pulsovar 849 ROUGE : marqueurs de taille H9812 VERT : E. coli pulsovar 849, digestion avec enzyme XbaI Bleu : E. coli pulsovar 849, digestion avec enzyme AvrII Photo: gracieuseté du LSPQ
Enquête initiale (BSV et DSP) Les cas du Québec Consommation de fromage au lait cru provenant d un seul producteur (production limitée). Certains avaient consommé hamburger, mais pas de notion de viande mal cuite. Cas de l Ontario La personne de l Ontario a effectué une visite au Québec entre 2 et 10 jours avant le début de ses symptômes. Elle a visité entre autres une usine de transformation de fromage au lait cru. Ce produit est distribué uniquement au Québec. Elle a consommé du fromage de lait cru, du lait cru et de la crème fraîche provenant de 2 établissements différents. Elle n a pas visité d autres régions au Québec.
Informations sur la production du fromage Fromage fabriqué et distribué uniquement au Québec Fromage de lait cru affiné en surface. Processus de maturation 60 jours. Quantité produite: environ 100 meules par jour. Le bassin refroidisseur à la ferme est nettoyé chaque jour. Note: hypothèse alternative Ce fromage pourrait avoir été consommé concurremment avec un autre produit (notion de «facteur de confusion»).
Intervention initiale MAPAQ BSV a avisé le MAPAQ le 5 décembre 2008 Inspection par le MAPAQ Usine de transformation de produits laitiers Permis MAPAQ valide Pas de lacune lors de l inspection Prélèvements alimentaires 10 meules (2 lots différents) Exempts de E. coli O157:H7 Aucun lot antérieur au 30 septembre de disponible Informations insuffisantes pour faire un retrait
Intervention subséquente (SP) LSPQ Transfert des résultats de génotypage des souches de E. coli aussitôt que disponibles Enquêtes épidémiologiques effectuées AVANT d obtenir le pulsovar Évite le biais d observation (hypothèse fromage au lait cru, autre marque) équivalent d une étude «à l aveugle» Évaluation de significativité statistique des résultats Calcul de probabilité exacte avec loi binomiale
Calcul significativité Prévalence de l exposition inconnue (quelle proportion de la population a consommé fromage de marque «X») dans les 10 jours précédant leur maladie. Estimation à 1 ou 2 % Basé sur enquête listériose Plausibilité en fonction de la quantité de fromage produite Calculs effectués avec une valeur extrêmement plus grande (marge de sécurité): 10 %. Loi binomiale: Quelle est la probabilité que [N] personnes sur [M] (donc [X] %) personnes ayant eu une infection à E. coli O157:H7, si on suppose que ce facteur de risque est présent chez 10% de la population? Réponse : p < 0,001
Évolution temporelle des données Date Cas EC849 Consommation fromage "X" "p value" Oui Possible NSP Non 15 décembre 2008 6 3 1 1 1 0,016 16 décembre 2008 10 5 3 1 1 0,002 26 décembre 2008 13 7 3 1 2 <0,001 15 janvier 2009 16 8 4 1 3 <0,001 NOTE: significativité statistique calculée uniquement avec «Oui»
Exemple de calcul (Résultats du 26 décembre 2008) Probabilité de l évènement: p = 0,10 Personnes exposées / malades: N/M= 7 / 13 N C(n,m) p ^ N (1-p) ^(M-N) Prob 0 1 1,000000 0,254187 = 0,25418658 1 13 0,100000 0,282430 = 0,36715840 2 78 0,010000 0,313811 = 0,24477226 3 286 0,001000 0,348678 = 0,09972203 4 715 0,000100 0,387420 = 0,02770056 5 1287 0,000010 0,430467 = 0,00554011 6 1716 0,000001 0,478297 = 0,00082076 7 1716 0,000000 0,531441 = 0,00009120 \ 8 1287 0,000000 0,590490 = 0,00000760 9 715 0,000000 0,656100 = 0,00000047 10 286 0,000000 0,729000 = 0,00000002 a = 0,000099 11 78 0,000000 0,810000 = 0,00000000 12 13 0,000000 0,900000 = 0,00000000 13 1 0,000000 1,000000 = 0,00000000 /
Étude «cas-cas» Limite à l utilisation de loi binomiale Utilisation étude cas-cas pour confirmer notre hypothèse. Utilisation des déclarations d infections à E. coli O157:H7 de plusovars différents comme témoins Déjà enquêtés (avant identification pulsovar)
Intervention subséquente (MAPAQ) Visite à la ferme laitière reliée à l usine Aucune déficience observée Prélèvement bassin refroidisseur: exempt E coli O157:H7 Enquête auprès de détaillants et du distributeur (midécembre) GLOBAL enquête : 42 meules représentant 24 lots 26 meules au niveau de détaillants (17 lots différents) 16 meules au niveau du distributeur (7 lots différents) Tous exempts de E coli O157:H7 Aucun lot fabriqué antérieurement au 3 septembre disponible Prélèvement d un aliment entamé d un consommateur Lot différent de produit analysé chez usine, détaillant et distributeur Exempt E coli O157:H7
Décision d effectuer rappel Évidences épidémiologiques Facteur de risque associé de façon significative Étude cas-cas Déterminer période à couvrir Date des symptômes 1 er et dernier cas Tenir compte du processus de maturation 60 jours Inspections MAPAQ Visites détaillants 12 au 15 décembre avec un échantillonnage établi selon table statistique avec niveau de confiance de 95% : 41 sur 166 établissements (répartis dans plusieurs régions du Québec) Résultats : 21 établissements sur 41 (52%) avaient dans leur comptoir de service des lots de fromage fabriqué avant le 30 septembre
Conclusion Éclosion Probablement lot unique ou quelques lots seulement contaminés Les vaches peuvent excréter de façon sporadique Aucun échantillon de produit antérieur au 3 septembre Rappel justifié puisqu il pouvait rester du produit sur le marché. Rappel basé sur les preuves épidémiologiques et non sur les résultats des prélèvements (ce qui est quand même une grande avancée pour nous) Utilisation d une base de comparaison et études cas-cas (pertinent et nouveau) versus études cas-témoins. Contexte 2008: éclosions (listériose avec des charcuteries d une usine canadienne + salmonelle et listériose avec des fromages au Québec) Complications possibles d une infection à E coli O157:H7
Remerciements Colette Gaulin, BSV Danielle Ramsay, MAPAQ Réjean Dion et Sadjia Bekal, LSPQ