Évaluation et traitement de l ATM selon Rocabado Martin Bellemare, pht Symposium Kinatex/Action Sports Physio Septembre 2009 Plan Trucs pertinents à l évaluation Sommaire de l évaluation Pain map de Rocabado Roll back technique (traitement) Traitement des trigger points Important L hypermobilité entraine fréquemment l hypomobilité Problèmes reliés aux tissus mous précèdent les problèmes articulaires Ne pas sous estimer la force des tissus mous 1
Observation Posture Région cervicale Position de l hyoïde Symétrie du visage Menton, position des lèvres (syndrome du buccinateur) Syndrome du buccinateur Tiré de: Rocabado M, temporo-mandibular joints:assessment and treatments, 2008. Conseil lors de l évaluation L ouverture n est pas un synonyme de la réalité! 2
Évaluation RATIO 4/1 ENTRE DÉVIATION LATÉRALE, PROTRUSION ET OUVERTURE En protrusion, le mandibule va dévier du côté du problème Anatomie Diagramme Tiré de: Rocabado M, temporo-mandibular joints:assessment and treatments, 2008. 3
Diagnostic intracapsulaire 1- Protrusion mandibulaire 2- Retrusion mandibulaire 3- Déviation latérale 4- Ouverture 5- Fermeture «Cranial loading to determine condition of intracapsular structures. Range of motion and degree of disc subluxation.» Diagnostic Phase 1: clic Phase 2: Subluxation post du disque, bruits de réduction entre +/- 10 à 20 mm, +/- 5 mm dév. lat. opposée, clic en fin de fermeture Phase 3: Subluxation antéro-médiale condyle/disque, bruits de réduction +/- 20 à 30mm d ouverture, +/- 7-8 mm dév. lat. opposée Phase 4: Pas de réduction Phase 1 Lig lat sous tension de façon répétitive Déplacement médial du disque en ouverture mais le lig a encore la possibilité de le ramener Subluxation médiale du disque à l ouverture et réduction en latéral à la fermeture «clic» Tiré de: Rocabado M, Iglarsh I Z, Musculoskeletal approach to maxillofacial pain, 2007. 4
Lig lat de plus en plus étiré et lig post est aussi allongé Permet plus grand mvt méd et ant du disque Condyle déplacé en post dépasse la partie post du disque «clic» Réduction en ouverture, subluxation en fermeture (dysfonction inverse à la phase 1) Phase 2 Tiré de: Rocabado M, Iglarsh I Z, Musculoskeletal approach to maxillofacial pain, 2007. Phase 3 Augmentation des dommages ligamentaires Forme du disque est altérée (pcq tête du condyle n est plus à sa place) Rétraction capsulaire méd et lat Diminution activité ptérygoïdien lat Bruit similaire à phase 2 Tiré de: Rocabado M, Iglarsh I Z, Musculoskeletal approach to maxillofacial pain, 2007. Phase 4 Ligament postérieur complètement étiré Disque déformé Souvent sans bruit Tiré de: Rocabado M, Iglarsh I Z, Musculoskeletal approach to maxillofacial pain, 2007. 5
Position idéale du disque Tiré de: Rocabado M, Craniocervical and Craniomandibular Patho-Physiology Approach to Treatment, 2008. Rocabado s pain map 8 basic points 1- Anterior Inferior Synovium 2- Anterior Superior Synovium 3- Lateral Collateral Ligament 4- Temporomandibular Ligament 5- Posterior Inferior Synovium 6- Posterior Superior Synovium 7- Posterior Ligament 8- Retrodisc Pain map Tiré de: Rocabado M, Craniocervical and Craniomandibular Patho-Physiology Approach to Treatment, 2008 6
But Évaluer rapidement et de façon efficace la sensibilité à la douleur des tissus mous de l ATM (évalue principalement les épaississements de la membrane synoviale et les ligaments) Membrane synoviale dlr à la pression Ligament dlr sous tension Avantages Identification rapide des problèmes Guide le thérapeute dans son approche Détecter la douleur à des points précis permet de concentrer ses efforts (modalités) Permet monitoring si fait à chaque session 7
Position de base Pouce entre les incisives Ouverture 10mm (low pack) Index en contact avec l aspect latéral du condyle Protrusion afin de sentir le pôle antérieur du condyle 1-Anterior inferior synovium Position de base Rouler l index du pôle latéral jusqu au pôle antéro-inférieur du condyle Palpation des tissus mous Recherche tissus anormalement durs et hypersensibles Antero inferior synovium Tiré de: Rocabado M, Craniocervical and Craniomandibular Patho-Physiology Approach to Treatment,2008. 8
Interprétation Phase initiale de l hypermobilité du condyle Causes possibles: protrusion répétée (ronger les ongles, bruxisme), ouverture exagérée Entraine le condyle à faire pression sur la partie antéro-inf de la membrane synoviale 2-Anterior Superior Synovium Position de base Du pôle antérieur, glisser vers le haut Sentir un «gap» qui divise la partie antéro-sup du condyle et la partie inférieur de l éminence articulaire Antero superior synovium Tiré de: Rocabado M, Craniocervical and Craniomandibular Patho-Physiology Approach to Treatment, 2008. 9
Interprétation Mvt excessif du condyle passé le rebord inférieur de l éminence articulaire La partie antérieure et épaisse du disque vient compresser la partie sup de la membrane Entraine étirement de la capsule hypermobilité 3- Lateral Collateral Ligament Garder contact avec pôle latéral du condyle Ouverture 30 mm (entraine déplacement médial du disque et tension au niveau du LCL) Palpation du ligament Lateral collateral ligament Tiré de: Rocabado M, Craniocervical and Craniomandibular Patho-Physiology Approach to Treatment, 2008. 10
Interprétation À l ouverture le lig lat entre en tension dû au glissement médiale du disque Si dlr tension excessive luxation médiale du disque 4-Temporomandibular ligament Arche zygomatique région postéro-externe du condyle Ouverture 20 mm Supporter la tête Mouvements antéro-post du mandibule (relaxation de la capsule) 6-10 sec Mouvement vers l arrière et le bas Endfeel Temporomandibular ligament Tiré de: Rocabado M, Craniocervical and Craniomandibular Patho-Physiology Approach to Treatment, 2008. 11
Interprétation Condyle a adopté une nouvelle position postérieure et inférieure qui entraine un étirement ligamentaire et une diminution de la congruence articulaire 5- Posterior inferior synovium Position de base Glisser l index en postérieur et descendre jusqu au cou du condyle Douleur implique une position distale du condyle Posterior inferior synovium Tiré de: Rocabado M, Craniocervical and Craniomandibular Patho-Physiology Approach to Treatment, 2008. 12
Interprétation Douleur implique une position distale du condyle Plusieurs micro-traumas dans cette direction mvts excessifs Important Les douleurs 1 et 5 sont les plus fréquemment détectées Représentent le début d un désordre articulaire «early functional disorder of the condyle» le condyle bouge de façon anormale vers l avant et l arrière À ce stade, le disque demeure en position normale 6- Posterior superior synovium Ouverture 20 mm Palper la partie post du condyle Glisser en direction crânienne jusqu au bord de la fosse temporale et sentir la partie sup du condyle Protrusion afin d augmenter l espace Changements a/n tissus mous épaississement et douleur 13
Posterior superior synovium Tiré de: Rocabado M, Craniocervical and Craniomandibular Patho-Physiology Approach to Treatment, 2008. Interprétation Condyle adopte une position postéro-sup sans luxation du disque en ouverture complète Parfois relié à l hyperactivité de certains muscles élévateurs du mandibule 7-Posterior ligament Pain provocation test Aspect postérieur du disque n est pas innervé Ouverture 20 mm Supporter la tête Mvts antéro-post afin de relâcher la capsule 6-10 sec Déplacement post du condyle endfeel dur Appliquer force en direction crânienne 14
Posterior ligament Tiré de: Rocabado M, Craniocervical and Craniomandibular Patho-Physiology Approach to Treatment, 2008. Interprétation Condyle repose sur une région de l articulation incapable de supporter la pression Déplacement postéro-sup du condyle Déplacement antérieur du disque Perte de congruence articulaire Progression vers chronicité Origine occlusale 8-Retrodisc Même manœuvre que #7 Maintenir force en direction crânienne et ajouter mouvement antérieur du mandibule À faire avec précaution Si + processus inflammatoire Souvent diminution d ouverture, perte de fonction et douleur Problème important Entraine adhérences articulaires qui empêchent la réduction Posterior condyle-disc et anterior disc-temporal dislocations 15
Retro disc Tiré de: Rocabado M, Craniocervical and Craniomandibular Patho-Physiology Approach to Treatment, 2008. Roll back technique Basé sur des principes neuromusculaires et biomécaniques qui visent le remodelage du disque L objectif est d assurer une position congruente des surfaces articulaires du disque Permet le mouvement simultané du condyle et du disque dans une position optimale Roll back technique L articulation doit être sans douleur, pacified et dans une position réduite en protrusion 16
Roll back technique Phase 1 Dév lat sans dlr du côté opposé à la dlr ou hypermobilité Phase 2 Sans dlr, idem + fermeture (bite) relâchée en latéral Phase 3 idem + maintient bite jusqu au retour en position neutre Phase 4 à 6 idem mais en protrusion Traitement des trigger points Button technique! Pour séparer les fibres Contraction isométrique soutenue dommage tissulaire réparation = tissus irrégulier avec nodule sous jacent 17
Bibliographie Rocabado M, Craniocervical and Craniomandibilar Pathophysiology Approach to Treatment, note de cours Novembre 2008. Rocabado M, The Temporomandibular Joints: Assessment and Treatment, note de cours novembre 2008. Rocabado M, Iglarsh A Z, Musculoskeletal Approach to Maxillofacial pain, 2007. Bédard T, Articulation temporomandibulaire: évaluation et traitement en physiothérapie, note de cours 2005. Jones M, Rivett D, Clinical Reasoning for Manual Therapists, 2004. Furto E, Cleland JA, Whitman JM, Olson KA. Manual Physical Therapy Interventions and Exercise for Patients with Temperomandibular Disorders. The Journal of Craniomandibular Practice 2006;24:283-289. Références Rocabado M, Craniomandibular & Cervical Spine Biomechanics, DVD. Rocabado M, CMD & Cervial Spine Orthopedic Treatment,DVD. Primal pictures, DVD. 18