INSCRIPTION au Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique BNSSA Identité N SS : Nom : Prénom : Date de naissance : CP + Lieu : Adresse : CP + Ville : Mail : Téléphone : Profession : Sexe : M F 1 dentité Activité Choisie BNSSA +PSE1 + PSE2 (100 remboursés si 3 DPS dans la saison) BNSSA + PSE1 BNSSA sans secourisme Formation continue BNSSA Permis Bateau (réalisé en partenariat) Photo
AUTORISATIONS Je soussigné(e), Nom: N SS : Prénom: : : Agissant en qualité de responsable légal de (si licencié mineur) : Nom : Prénom : N SS : 2 Transports J AUTORISE JE N AUTORISE PAS, L ASSRA à : Transporter le licencié lors des déplacements occasionnés par les entraînements et ou compétitions. Ces déplacements pourront se faire par tout moyen de transport, y compris les véhicules personnels de responsables, d officiels, d adhérents et de parents dûment mandatés par le club. Soins J ACCEPTE JE N ACCEPTE PAS que : Mon enfant soit hospitalisé en cas d urgence et : J AUTORISE JE N AUTORISE PAS : Les responsables et les officiels du club à prendre toutes dispositions nécessaires à cet effet. Les responsables et les officiels du club remettront le présent document au personnel de santé en charge du licencié. En cas d accident les responsables et officiels du club s efforceront de prévenir la famille dans les délais les plus brefs. Droits à l image J AUTORISE JE N AUTORISE PAS, l ASSRA à : Reproduire et publier la ou les photos me représentant ou représentant le licencié, sur les documents papiers ou informatiques utilisés par le club à des fins de promotion de ses activités. Aucun droit, ni aucune rémunération ne pourront être exigés à cette occasion. Ces photos seront librement consultables par tout parent ou personne intéressés par notre sport. L ASSRA accordera la plus grande vigilance à ce qu aucune photo ne puisse porter préjudice à la dignité du licencié. Fait à : Le : (Pour les mineurs signature des parents ou du tuteur légal) Signature :
CERTIFICAT MÉDICAL Droits à l image Je soussigné(e), N ADELI. Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour, M. N SECU et, n avoir constaté aucune contreindication apparente à la pratique de la natation et du sauvetage ainsi qu à la surveillance des usagers de baignade.. Ce sujet n a pas eu de perte de connaissance ou de crise d épilepsie et présente en particulier une aptitude normale à l effort, une acuité auditive lui permettant d entendre une voix normale à 5 mètres ainsi qu une acuité visuelle conforme aux exigences figurant ci-dessous. 3 Fait à : Cachet du médecin Signature : Le: Information: Il existe à ROYAN une Structure Associative "Le Centre Médico-Sportif". Les licenciés du Club peuvent gratuitement bénéficier d une consultation avec un médecin sportif. Renseignements : Tél. 05 46 05 06 21
CERTIFICAT MÉDICAL pour l Examen du BNSSA de moins de 3 mois à date de présentation à l examen TIFICAT MÉDICAL (arrêté du 26 juin 1991) (Exigé pour toute candidature) Je soussigné(e), N ADELI. Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour, M. N SS. et, n avoir constaté aucune contreindication apparente à la pratiue de la natation et du sauvetage ainsi qu à la surveillance des usagers de baignade.. Ce sujet n a pas eu de perte de connaissance ou de crise d épilepsie et présente en particulier une aptitude normale à l effort, une acuité auditive lui permettant d entendre une voix normale à 5 mètres ainsi qu une acuité visuelle conforme aux exigences figurant ci-dessous Fait à : le : Cachet du médecin Signature : 4 ACUITÉ VISUELLE REQUISE : Sans correction : Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesuré séparément soit au moins : 2/10 + 2/10. Cas particulier : Dans le cas d un œil amblyope, le critère est : 4/10 = inférieur à 1/10. Avec correction : Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un œil quelle que soit la valeur de l autre, œil corrigé (supérieur à 1/10). Cas particulier : Dans le cas d un œil amblyope, le critère exigé est : 10/10 pour l autre œil corrigé. Information : Il existe à ROYAN une Structure Associative " Le Centre Médico-Sportif ". Les licenciés du Club peuvent gratuitement bénéficier d une consultation avec un médecin sportif. Renseignements : Tél. 05 46 05 06 21
[Exemple de lettre manuscrite à adresser à la Préfecture de Charente Maritime] Préfecture de la Charente Maritime 38 rue Réaumur CS 70000 17017 LA ROCHELLE CEDEX 1 5 Mme, Melle ou M : Nom : Prénom : Adresse : Ville + CP : Date de naissance : Lieu + CP : Monsieur le Préfet, Je soussigné(e) sollicite mon inscription à l examen du Brevet National de Sécurité et de Sauvetage Aquatique qui aura lieu, le :. à :. Je vous prie de trouver joint le dossier d inscription dûment complété et, vous prie d agréer, Monsieur le Préfet, l expression de mes sentiments respectueux. Fait à : Date : Signature NB : pour les enfants mineurs au moment de l inscription Signature(s) du ou des représentant(s) légal(aux), précédée(s) de la mention "lu et approuvé"
Documents à joindre EXAMEN Fiche d inscription au BNSSA, complétée signée par le candidat, Demande écrite du candidat sollicitant son inscription à l examen, adressée à Monsieur le Préfet de la Charente Maritime, Pour les mineurs de plus de 17 ans, une autorisation rédigée et signée par la personne ou l institution investie de l autorité parentale ou du droit de garde, Une copie du jugement pour les mineurs émancipés, Une copie du certificat Premiers Secours en Équipe de niveau 1 (PSE1), Un justificatif attestant du maintien des compétences de secouriste du candidat (recyclage), en application des dispositions de l arrêté du 27 août 2007 modifié, Un certificat médical datant de moins de trois mois, conforme au modèle, Une photocopie lisible d une pièce d identité récente (carte d identité, de séjour ou passeport), Le règlement par chèque (possibilité de payer en 3 fois, après accord) à l ordre de l ASSRA 6 RECYCLAGE La fiche d inscription, complétée et signée par le candidat, puis, La demande manuscrite du candidat sollicitant son inscription à l examen, adressée à Monsieur le Préfet de la Charente Maritime, Une copie du diplôme du BNSSA et de l attestation valide du dernier recyclage quinquennal, Une copie du certificat de compétences de secouriste du candidat premiers secours en équipe de niveau 1 ou un titre équivalent Un justificatif attestant du maintien des compétences de secouriste du candidat, en application des dispositions de l arrêté du 27 août 2007 modifié, Un certificat médical datant de moins de trois mois, conforme au modèle, Une photocopie lisible d une pièce d identité récente (carte d identité, de séjour ou passeport). Le règlement par chèque (possibilité de payer en 3 fois, après accord) à l ordre de l ASSRA Les candidatures "isolées" ne sont pas autorisées. Pour les candidats ayant suivi leur formation dans un autre département, le dossier d inscription doit obligatoirement être transmis par la Préfecture ou par le service de l Etat en charge du secourisme, du département de résidence (joindre une attestation d assiduité à la formation et une lettre justifiant des motifs ayant conduit à une inscription hors du département Si vous bénéficiez d une prise en charge via un employeur, une OPCA ou une structure extérieure, merci de nous contacter par mail assra@outlook.fr ou téléphone 06.25.95.08.82 avant votre inscription afin d établir un devis et une convention de formation. Toute activité commencée est due, il ne sera effectué aucun remboursement. Tout cours non suivi est perdu. Le certificat médical est obligatoire Tout dossier incomplet sera rejeté. Vous pouvez être contacté par nos partenaires, si vous ne le souhaitez pas, merci de nous l indiquer dans les commentaires. Dès votre inscription, vous devenez membre de l ASSRA. Les statuts et le règlement intérieur sont disponibles dans nos locaux. Nous n envoyons pas de confirmation d inscription, merci de nous contacter par Mail à assra@outlook.fr ou appeler pour savoir si votre inscription est prise en compte.