La nomenclature soins de santé des médecins DR D VAN DAMME
La nomenclature des soins de santé L INAMI, en collaboration avec ses différents partenaires, élabore la nomenclature des prestations de santé. La nomenclature est la liste des prestations qui sont remboursées par l assurance soins de santé (consultations, visites, séances de kinésithérapie, soins infirmiers, prestations techniques telles que radiographies et analyses de sang, fauteuils roulants, prothèses et implants, etc.).
Que contient la nomenclature? Pour chaque prestation, la nomenclature donne l information suivante : la qualification requise pour pouvoir porter en compte la prestation à l assurance soins de santé. un numéro de 6 chiffres identifiant la prestation (ou code de nomenclature). Dans la plupart des cas, il y a deux numéros par prestation : un pour les patients ambulatoires et un pour des patients hospitalisés.
Que contient la nomenclature? Pour chaque prestation, l information suivante : la nomenclature donne (...) une définition: une description de la prestation même, complétée ou non par les conditions quantitatives ou qualitatives quant aux conditions de remboursement. une valeur relative qui détermine le montant du remboursement. Elle consiste en une lettre-clé et un coefficient:
Que contient la nomenclature? Exemple : art 14 h) ophtalmologie. 247111 (Ambulant) 247122 (Hospitalisé) Trépanation et ablation d une tumeur de l orbite par voie temporale N (0,97994)500 Libellé Lettre clé Coefficient Tarif = 489,97 Remboursement = 489,97 (100%)
Que contient la nomenclature? Le coefficient indique la valeur relative de la prestation individuelle. Le produit de la valeur de la lettre-clé multiplié par le coefficient correspond au montant maximal des honoraires qui peut être demandé lors d une garde officielle ou par le médecin conventionné La nomenclature prévoit en outre encore des règles d application expliquant les conditions de remboursement d une ou de plusieurs prestations.
Que contient la nomenclature? Exemple (2): Art. 2 consultations et visites 101032 Consultation au cabinet du médecin généraliste agréé N 8 Par consultation, il faut entendre l examen du malade au cabinet du médecin, en vue du diagnostic ou du traitement d une affection : les honoraires fixés pour la consultation comprennent l indemnisation pour la rédaction et la signature des documents afférents à cet examen ou réclamés par le malade à l occasion de cette consultation.
Que couvre l honoraire d une prestation? Temps consacré à la prestation Besoin d une assistance Coût du matériel, des disposables utilisés Complexité de la prestation Degré d expertise nécessaire du prestataire Acte intellectuel / acte technique 8
Comment est déterminée la valeur d une prestation (1)? La nouvelle prestation est comparée (durée, difficulté, matériel (achat, entretien, amortissement..), et materiel jetable utilisé ) avec d autres prestations et ainsi on estime qu elle doit avoir une valuer supérieure ou inférieure (et de combien ). Bien qu l on documente le plus possible, le système reste un peu artisanal. Mais il faut convaincre les partennaires que c est correcte. 9
Comment est déterminée la valeur d une prestation (2)? Budget disponible divisé par nombre de prestation attendus,+ règles limitatives Détermination du coût moyen/médian après enquête au niveau des prestataires: grande disparité selon le volume d activité, le matériel et la méthode utilisée LE BUT est d obtenir une base de remboursement pour les médecins conventionnés et pour les actes repris dans la nomenclature sécurité tarifaire pour le patient 10
Les honoraires mentionnés dans la nomenclature Dans le cadre de leur convention (activité complète ou partielle), les médecins conventionnés doivent respecter les honoraires mentionnés dans la nomenclature, sauf dans deux situations: lors d exigences particulières des assurés quand les revenus du ménage ou du titulaire certains montants dépassent Les médecins non conventionnés doivent néanmoins respecter les tarifs de la nomenclature dans certaines situations
La base légale de la nomenclature Les prestations de nature préventive et curative sont énumérées dans l article 34 de la loi SSI. La nomenclature actuelle a été instaurée en annexe de l A.R. du 14-09-1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d assurance obligatoire soins de santé et indemnités. Les adaptations sont également publiées sous forme d A.R. en faisant référence à l A.R. précité.
Qui établit la nomenclature? Conseil Technique Medical Commission National Médecins Mutuelles Commission de contrôle budgétaire Comité de l Assurance Ministre des Affaires Sociales
Qui établit la nomenclature? Conseil Technique Medical Deux tiers de praticiens issus des facultés de médecine des universités de Belgique et des organisations professionnelles représentatives du corps médical Un tiers de médecins des organismes assureurs Font des propositions ou formulent des avis pour adapter le libellé de prestations de la NPS ou en ajouter de nouvelles Pouvoir d interprétation
3. Comment modifier la nomenclature? (1) Initiatives Article 35, 2, 1 Article 35, 2, 2 CTM Mutualités OrgProf UNIV MINISTRE CNMM CCB CASS MB Signature CE Budget Finances 15
Où peut-on trouver la nomenclature? La nomenclature est consultable sur le site officiel de l INAMI via une base de données avec un moteur de recherche (Nomensoft): par numéro de code par mot contenu dans le libellé par article sur base de l arborescence une combinaison de ces méthodes de recherche
Où peut-on trouver la nomenclature? Voir le site de l INAMI : www.inami.be rubrique Nomenclature des prestations de santé Format PDF: texte classé par article, règles interprétatives classées par article, tarifs des prestations. Base de données Nomensoft
Où peut-on trouver la nomenclature? Nomensoft donne pour chaque numéro de code entre autres: le libellé de la prestation les honoraires et remboursements (avec historique) la date d entrée en vigueur les valeurs-clés.
En cas de doute concernant un code de la nomenclature? Consulter le site Internet de l INAMI S adresser au service soins santé INAMI Le cas échéant, la question est traité par le CTM (pouvoir d interprétation) Si nécessaire: règle interprétative fixée par le Comité de l assurance sur proposition du CTM
Points forts de la nomenclature Répertoire des prestations remboursées Facturation simplifiée Suivi des dépenses (audit permanent) Suivi de l activité: Qui prescrit/effectue? Combien? Où? Suivi épidémiologique Mise à jour possible (mais prend du temps) Document public Respect de la liberté diagnostique et thérapeutique Résulte concertation organismes assureurs, prestataires (accord CNMM) sécurité tarifaire 20
Points faibles de la nomenclature Délai d introduction de modifications ou de nouvelles prestations Complexification progressive par introduction de règles d application, de cumul strictes, parfois difficiles à contrôler Difficulté de limiter les abus sans créer des problèmes d accessibilité aux soins Pas adaptée pour des prestations spéciales, rares, à réserver à des experts Volonté d obtenir des décisions EBM, mais. Mal connue des prestataires 21
Questions?