LA DMLA, tous concernés! rencontre pharmaciens et ophtalmologistes François Malbrel 8 septembre 2016
DMLA Dégénérescence Maculaire Liée à l Age: maladie chronique évolutive, atteinte de la rétine centrale
Anatomie Rétine Normale
Corrélation anatomie et OCT
Epidémiologie en France 22,7 millions de personnes de plus de 50 ans (INSEE-bilan démographique.population totale au 1 er janvier 2008) 1 million de personnes seraient atteintes de la dmla symptomatique (ANAES, Traitements de la dmla. Septembre 2001.) Augmentation du nombre de cas prévisible en raison de l augmentation des plus de 80 ans (dans 20 ans + 50%, dans 30 ans + 100%) (INSEE-bilan démographique.population totale au 1 er janvier 2008)
Epidémiologie Risque qui augmente avec l âge. Prévalence : de 1% à 70 ans, atteint 10 % chez les plus de 80 ans et 15 % à 90 ans (Soubrane G. Les DMLAs, 9 ème édition. Rapport de la Société française d Ophtalmologie. Editions Masson, Issy -les- Moulineaux-mai 2007) Formes cliniques Sèche ou atrophique 80 % des cas Humide ou exsudative 20 % des cas, la plus grave car évolutivité rapide (ANAES, Traitements de la dmla. Septembre 2001.)
Dmla exsudative
Dmla exsudative
Dmla exsudative
Dmla atrophique
2005 Evolution atrophique sur plusieurs années CAT : aucun traitement spécifique: conseils diététiques, arrêt du tabac, Prise quotidienne d alicaments selon formule areds 2 Prévention hypovitaminose D 2014
Dmla atrophique avenir 1. Prévenir la perte des échanges entre la basale de l EP et la choroïde en limitant l accumulation de la lipofuscine par administration d un analogue du rétinol (vit A) ou l accumulation de dépots amyloïdes-ß par administration i.veineuse de GSK933776 (similaire essai tt alzheimer) 2. Neuroprotection des photorecpteurs CNTF, cytokine administrée qui protège les photorécepteurs _ Brimonidine tartrate intravitreen phase 2b (étude BEACON, Allergan) 3. Supprimer l inflammation par inhibition transformation du complément C3 en C3a et C3b ou C5 en C5a et C5b et diminuer les MAC (Membrane Attack Complex) _ pour le C3: Lampalizumab (Roche, phase 3 etude CROMA, SPECTRIC) _ pour le C5: Zimura,phase2/3 4. Greffe de cellules pluripotentes (ips): régénération epr et ganglionnaire (pase 1/2)
Au quotidien
Pharmacien Opticien Industrie Fondations Sociétés savantes DMLA, l enjeu du 2 ème oeil Patient Ophtalmologiste
Dmla exsudative 2009; femme de 70 ans, bav gauche depuis plusieurs mois
Même patiente, 2012, ressent bav od, sensibilisée, consulte rapidement cette fois ci
Après ivt antivegf
Suivi mensuel, rechute retraitement par ivt antivegf
Diagnostiquer au bon moment!
DMLA: Facteurs de risque Constitutionnels: Age (prouvé); >55 ans 1% avant 65 ans 15% après 80 ans Génétique Parents atteints Frère ou soeur atteint (X19) CFH, HTRA1, LOC387715 Etat cardiovasculaire: angor, athérome Statut oculaire : hypermétropie, iris, aphaque Environnementaux Tabac (prouvé) Proportionnel à la consommation ( X4, 20 A) Exposition à la lumière bleue (430 nm) et inversement si port verres solaires Alimentation, surpoids
DMLA: Signes d appels, symptomes BAV centrale de près : SYSTEMATIQUE Plus significatif que de loin Progressive ou brusque Lecture difficile malgré correction et éclairage adapté Perte de lettres dans chaque mot Métamorphopsies vision centrale déformée Distorsions des lignes horizontale ou verticales Scotome central ou paracentral selon localisation initial dmla Perte du contraste
Outils diagnostics Evaluation de l acuité visuelle de loin mais surtout de près ( parinaud) Evaluation du champ visuel (Grille d Amsler)
Diagnostic Examen du FO (Indispensable) OCT (indispensable), Angiographie (Facultatif)
Angiofluorographie
Définition : DMLA EXSUDATIVE «Formation de nouveaux vaisseaux à partir de vaisseaux préexistants» 4 temps : 1 Ischémie tissulaire signal angiogénique 2 Activation des cellules endothéliales 3 Migration et prolifération des cellules endothéliales 4 Apparition de la lumière vasculaire. Passage du sang. Recrutement de cellules péri-endothéliales.
Traitement de la forme exsudative Repose sur les injections intravitreenes d antivegf Phase d induction : 3 injections espacées de 1 mois Phase de suivi et d entretien soit suivi mensuel et réinjection (s) si rechute soit «treat and extend», suivi espacé progressivement avec réinjection systématique soit «observe and plan», adaptation ivt à l intervalle de rechute CAS PARTICULIER: Hématome maculaire,
Vérification persistance vision post injection
Dmla, indication chirurgicale
atcd dmla stade 2 bav brutale.
Dmla : chirurgie hématome
DMLA: Chirurgie hématome
Apres vitrectomie actylise, déplacement pneumatique, av: cld, meilleur cv
Molécules efficaces actuellement disponibles Ranibizumab (préremplie, AMM souple) Aflibercept plus efficace sur polypes switch et switchback possible entre les deux molécules selon réponse clinique pas de risque d AVC démontré coût similaire Bévacizumab (usage hospitalier uniquement)
Avenir proche traitement forme exsudative pegleranib ou Fovista (Ophtotec) anti-pdgf-ß étude phase 3: en association avec ranibizumab efficacité meilleure sur acuité. Agit en réduisant les péricytes, facteurs de résistance aux anti vegf Possible commercialisation en 2017 en coformulation Étude similaire en cours pour aflibercept et bevacizumab
Autres molécules à l étude dmla exsudative Brolucizumab-RTH258 (nouvel antivegf, action plus longue par concentration molaire et tissulaire plus forte) Squalamine (anti VEGF, anti PDGF et anti FGF) en topique, en association avec ivt (phase 3) avec possible augmentation de la durée de rémission
Conclusions DMLA, plus une fatalité avénement des antivegf DMLA, tous impliqués Pharmacien: Aider le patient à la détection précoces des signes de décompensation Parler avec le patient Idendifier les facteurs de risque (âge, dmla familiale, tabac, surpoids, 1 er oeil atteint ) Dépistage avec les outils Si doute, motiver le patient pour consultation ophtalmo rapide, avoir des correspondants (direct ou tel ou fax ophtalmo) DMLA, affection chronique Efficacité +++ des IVT, surtout si traitement rapide début du neovaisseaux Annonce «soins longue durée» et récurrents Accompagnement et équipement en Basse Vision Orthoptiste «basse vision»