Congrès national des Observatoires régionaux de la santé 2008 - Les inégalités de santé Marseille, 16-17 octobre 2008 K7 - Estimation des tentatives de suicide dans les 21 pays de Bretagne à partir des données PMSI J. Zitouni, A. Trehony ORS Bretagne, Rennes, France RESUME Introduction. Des travaux ont été menés à l échelon national ou régional visant à utiliser le PMSI pour estimer le nombre de tentatives de suicide dans des zones géographiques. La tentation est forte de faire de ses estimations une réalité épidémiologique. Matériels et méthodes. Sont retenus comme tentatives de suicide, les séjours comportant un code d auto-intoxication ou de lésion auto-infligée en diagnostic associé significatif (codes CIM10 de X60 à X84). Pour vérification de la qualité, sont retenus les codes dont l empoisonnement apparaît en diagnostic principal (codes CIM10 de T36 à T65). Les zones géographiques utilisées sont les 21 pays de Bretagne. Le chaînage des données PMSI est expérimenté pour identifier les récidives. Résultats. En région Bretagne, 8174 TS ont été hospitalisées en 2004, 75% sont des autointoxications, 62% sont des femmes, la tranche d âge décennale de plus fort effectif est 35-44 ans. A la sortie de l hospitalisation, 64% retournent à domicile et 28% sont hospitalisés en psychiatrie. Les résultats par pays sont en cours d exploitation. L utilisation du chaînage des séjours hospitaliers est en test. Cependant l utilisation de PMSI 2004 présente des difficultés d interprétation dont la plus importante est la suivante : parmi les séjours pour empoisonnements en code principal, 17% ont un code de tentative de suicide par lésion auto-infligée, sans code de tentative de suicide par auto-intoxication. Cette incohérence, si elle est confirmée pour les données 2005 et 2006, sans pouvoir y trouver une interprétation, entraîne d importantes limites dans l utilisation du PMSI. Discussion et conclusion. L'étude réalisée à partir de la base du PMSI MCO, à visée descriptive, permet de décompter les tentatives de suicide ayant fait l'objet d'une prise en charge dans un établissement hospitalier (public ou privé). Les passages dans les urgences non suivis d'hospitalisation en MCO ne font pas l'objet d'un recueil dans le cadre du PMSI. Ils ne seront donc pas identifiés. De plus, en raison d'erreurs ou d'oublis, les codes de lésions auto-infligées peuvent être omis, induisant une sous-estimation des prises en charge pour tentative de suicide. En l état actuel, les données du PMSI 2004 peuvent être utilisées pour estimer les TS faute d autres sources et pour des interprétations limitées ; mais compte tenu de l incohérence apparente entre diagnostic principal et diagnostic associé significatif, cette utilisation n est pas satisfaisante. Mots clés : Hospitalisation, tentatives de suicide, étude & PMSI, épidémiologie Keywords: Hospitalization, suicide attempts, Diagnosis related Group (DRG), epidemiology
1. INTRODUCTION / OBJECTIF L importance donnée actuellement au suicide dans la région Bretagne relève à la fois de l observation que la mortalité y est la plus forte de l ensemble des régions de France (le taux comparatif de mortalité hommes et femmes est de 27,2 pour 100000 habitants en Bretagne contre 16,8 en France métropolitaine (FNORS, 2007) et de la volonté des acteurs régionaux de mener des études spécifiques pour améliorer la connaissance du phénomène suicidaire et d explorer les disparités infrarégionales. Ainsi, il a été inscrit dans le Plan Régional de Santé Publique l objectif de réduire l incidence du suicide en Bretagne : si le nombre de décès par suicide est connu par les statistiques de l INSERM, le nombre de tentatives de suicide et le profil des personnes (âge, sexe, méthode employée, récidive) ayant fait une tentative de suicide sont mal identifiés. L utilisation du Programme de Médicalisation des Systèmes d Information (PMSI) permet d identifier les personnes hospitalisées pour tentatives de suicide et d établir leur profil grâce aux informations contenues dans les Résumés de Sortie Anonymes (RSA). Dans ce contexte, une étude de faisabilité réalisée en 2006 (ORS Bretagne, 2006) à partir des données du PMSI de 2004, a été concluante et a permis de valider une méthode pour décrire et suivre les tentatives de suicide hospitalisées. Les résultats satisfaisants de cette étude de faisabilité ont motivé la poursuite des travaux sur la base du PMSI afin d évaluer annuellement les tentatives de suicide hospitalisées en Bretagne. Cette étude a deux objectifs : l estimation du nombre de tentatives de suicide dans les 21 pays de Bretagne à partir des données du PMSI et la mise en évidence des disparités infrarégionales s il y a lieu. 2. MATERIELS / METHODES L estimation des tentatives de suicide dans les pays bretons a été réalisée à partir de la base nationale du PMSI MCO 2006 diffusée par l Agence Technique de l Information Hospitalière (ATIH). Cette base de données regroupe les séjours des services de court séjour des établissements publics et privés de France. D après le guide méthodologique du PMSI, les prises en charge hospitalières pour tentative de suicide sont identifiées par les diagnostics associés codés à partir du chapitre XX de la classification internationale des maladies dixième version (CIM 10) relatif aux causes externes de morbidité et de mortalité. Un algorithme d extraction a permis la sélection des séjours domiciliés en Bretagne et ayant un diagnostic associé relatif aux lésions auto-infligées correspondant aux codes X60-X84 de la CIM 10. Pour vérification de la qualité du codage, sont recherchés parmi les séjours identifiés pour tentatives de suicide les codes dont l empoisonnement apparaît en diagnostic principal (codes CIM10 de T36 à T65). La procédure de chaînage (Tardif, 2007), attribuant un identifiant unique et anonyme à chaque patient, permet d identifier le nombre de patients hospitalisés suite à une tentative de suicide et de calculer le taux de ré-hospitalisation (nombre de patients ayant au moins deux hospitalisations associées à une tentative de suicide rapporté au nombre de patients hospitalisés suite à une tentative de suicide). Le code géographique, contenu dans le RSA, permet de rattacher chaque séjour à un pays. Pour les codes géographiques chevauchant plusieurs pays, l information est répartie au prorata de la population au RGP 99. Le découpage pays retenu est celui du 1 er janvier 2005. Dans ce découpage, 5 communes (Camoël, Férel, Ouessant, Pénestin et île de Bréhat) sont isolées, elles ne sont rattachées à aucun pays. Deux codes géographiques de la région Pays de la Loire (44460 Saint-Nicolas de Redon et 44290 Guémené-Penfao) sont rattachés au pays de Redon-et-Vilaine et ont été intégrés à l étude. Les estimations de population au 1 er janvier 2005 et 1 er janvier 2010 par pays réalisées par l INSEE ont été utilisées pour calculer les taux bruts. Le taux brut est le nombre d hospitalisations pour tentative de suicide domiciliées dans le pays rapporté à la population du pays. Le calcul des taux comparatifs permet d éliminer les effets de la structure par âge de la population et de comparer la fréquence des tentatives de suicide hospitalisées entre les pays. Le taux comparatif est le taux que l on observerait dans le pays s il avait la même structure par âge que la population de référence (population bretonne au 1 er janvier 2006, INSEE).
3. RESULTATS 3.1 Tentatives de suicide en Bretagne 3.1.1 L intoxication : le mode de tentative de suicide le plus répandu Dans la base nationale du PMSI court séjour de l année 2006, 7306 tentatives de suicide ont été hospitalisées en Bretagne, soit 20 tentatives par jour. Les intoxications représentent 80% d entre elles contre uniquement 11% de lésions auto-infligées (phlébotomie, pendaison, arme à feu ). Pour 15%, la tentative de suicide associe à la fois une intoxication et une lésion auto-infligée. Nous avons constaté que parmi les séjours pour empoisonnement en code principal (codes CIM10 T36._ à T65._), 11% ont un code de tentative de suicide par lésion auto-infligée en diagnostic associé significatif, sans code de tentative de suicide par auto-intoxication. Cette incohérence déjà constatée dans l étude de la base régionale PMSI 2004 (17%), entraîne une difficulté dans l utilisation et l interprétation des données du PMSI. 3.1.2 Taux de ré-hospitalisation Les procédures de chaînage appliquées aux 7306 séjours identifiés comme tentative de suicide permettent d isoler 7054 séjours correctement chaînés soit 96,6% de l ensemble. Ces 7054 séjours correspondent à 5958 patients. Au cours de l année 2006, 756 patients, soit 12,7%, ont été hospitalisés au moins deux fois en service de court séjour pour une tentative de suicide. Les tranches d âge des 25-54 ans présentent les taux de ré-hospitalisation les plus élevés. 3.1.3 Près des 2/3 des patients rentrent au domicile directement après l hospitalisation A la sortie de l hospitalisation, 64% des patients retournent à leur domicile et 24,3% sont transférés en service de psychiatrie. Les autres destinations sont peu nombreuses : transfert en médecine ou chirurgie dans un autre établissement, mutation vers un service de soins de suite ou de réadaptation (SSR). 52 tentatives (0,7%) s achèvent, après la prise en charge en hospitalisation, par le décès du patient. 3.2 Tentatives de suicide par pays L analyse statistique a été réalisée à partir d une base de données correspondant à 7311 séjours domiciliés dans les 21 pays de Bretagne et présentant un code d auto-intoxication ou de lésion auto-infligée en diagnostic associé significatif. Ce décompte est différent du nombre total de tentatives de suicide pour la région Bretagne et s explique par les inclusions et les exclusions retenus dans la méthodologie pour les pays bretons. 3.2.1 Nombre de tentatives de suicide hospitalisées par pays Les tentatives de suicide hospitalisées sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes dans tous les pays bretons à l exception du pays de Pontivy. En moyenne, six tentatives de suicide sur dix sont féminines. Elles sont principalement domiciliées dans les pays de Brest, de Cornouaille, de Rennes, de Saint-Brieuc et de Lorient. 3.2.2 Mode de tentatives de suicide hospitalisées par pays Les tentatives de suicide par auto-intoxication prédominent dans tous les pays, à l exception des pays de Brest et de Morlaix. En moyenne, 9 tentatives de suicide hospitalisées sur dix sont des auto-intoxications. Pour les pays de Brest et de Morlaix, les tentatives de suicide par autointoxication représentent respectivement 35% et 14% des tentatives de suicide domiciliées dans ces pays.
3.3.3 Taux d hospitalisation de tentatives de suicide par pays Tableau 1 : Taux brut de tentatives de suicide hospitalisées par pays pour 10 000 habitants Hommes Femmes Ensemble Hommes Femmes Ensemble 22050 Pays de Dinan 115 187 302 24,9 37,9 31,6 22070 Pays de Guingamp 87 140 227 24,9 36,8 31,1 22113 Pays du Trégor-Goëlo 109 180 289 19,7 30,2 25,1 22136 Pays du Centre Bretagne 10 22 31 4,7 10 7,4 22278 Pays de Saint-Brieuc 248 410 659 27,6 42,5 35,3 29019 Pays de Brest 524 655 1180 28 33,6 30,8 29024 Pays du Centre-Ouest Bretagne 88 140 228 18,1 27,5 22,9 29151 Pays de Morlaix 79 143 222 13,5 22,9 18,3 29232 Pays de Cornouaille 343 594 937 22,2 35,4 29,1 35115 Pays de Fougères 69 116 184 18,1 29,2 23,8 35126 Pays des Vallons de Vilaine 15 31 46 6,5 13,4 9,9 35188 Pays de Brocéliande 34 70 104 10,9 22,4 16,7 35236 Pays de Redon et Vilaine 49 83 131 12,3 20,3 16,3 35238 Pays de Rennes 313 519 832 14,2 21,8 18,1 35288 Pays de Saint-Malo 155 312 466 20,8 38,6 30,1 35360 Pays de Vitré - Porte de Bretagne 70 98 167 14,9 21,1 18 56007 Pays d'auray 58 88 146 15,3 21 18,3 56121 Pays de Lorient 223 420 643 22,4 39,3 31,2 56165 Pays de Ploërmel - Cœur de Bretagne 50 64 114 16,4 20,7 18,6 56178 Pays de Pontivy 30 24 54 7,9 6,1 7 56260 Pays de Vannes 126 220 346 13,5 22,2 18 Bretagne 2795 4515 7311 19 29 24,1 Source : PMSI MCO 2006, ATIH, estimations de population au 01/01/2005 et 01/01/2010, INSEE-RGP Exploitation ORS Bretagne En moyenne, pour 10 000 habitants, 24 hospitalisations pour tentatives de suicide sont comptées annuellement. On constate que le problème des tentatives de suicide ne se pose pas de la même manière dans tous les pays bretons. Certains d entre eux sont davantage confrontés à ce problème de santé publique avec un nombre de tentatives de suicide plus important : le pays de Saint-Brieuc affiche le taux brut de tentatives de suicide hospitalisées le plus élevé : 35,3 tentatives de suicide hospitalisées pour 10 000 habitants. Les pays de Pontivy et du Centre Bretagne présentent les taux les plus faibles, autour de 7 tentatives de suicide hospitalisées pour 10 000 habitants. 3.3.4 Taux comparatif par pays
Les taux comparatifs pour 10 000 habitants varient de 7,4 dans le pays de Pontivy à 35,9 dans le pays de saint Brieuc. 10 pays sur 21 présentent des taux comparatifs supérieurs à la moyenne régionale. 4. DISCUSSION/CONCLUSION L étude, à visée descriptive, réalisée à partir de la base du PMSI MCO permet de décompter les tentatives de suicide ayant fait l'objet d'une prise en charge dans un établissement hospitalier (public ou privé). Les passages dans les urgences non suivis d'hospitalisation en MCO ne font pas l'objet d'un recueil dans le cadre du PMSI. Ils ne sont donc pas identifiés. De plus, les codes de lésions auto-infligées peuvent être omis, induisant une sous-estimation des prises en charge pour tentative de suicide. L étude de faisabilité réalisée à partir de la base régionale du PMSI 2004 a fournit une estimation des tentatives de suicide hospitalisées et domiciliées dans la région ce que ne permettaient pas aisément les autres sources. Toutefois, nous avons relevé des incohérences de codage entre le diagnostic principal et le diagnostic associé utilisés pour décrire les tentatives de suicide : dans l étude de la base du PMSI 2004, parmi les séjours pour empoisonnements en code principal, 17% ont un code de tentative de suicide par lésion auto infligée, sans code de tentative de suicide par auto intoxication. Cette incohérence, confirmée dans l analyse des données du PMSI 2006 dans une moindre proportion (11%), sans pouvoir y trouver une interprétation, entraîne des difficultés importantes pour caractériser pour ces séjours le mode de tentatives de suicide employé (autointoxication ou auto-infligée ou auto-intoxication et auto-infligée). L utilisation des données du PMSI dans les études de santé publique et la publication des résultats encourageront l amélioration de la qualité du recueil des données dans les établissements de santé producteurs de l information. REFERENCES Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques (2001). Suicides et tentatives de suicide en France, une tentative de cadrage, Etudes et résultats n 109. Direction de la Recherche des Etudes de l Evaluation et des Statistiques (2006). Suicides et tentatives de suicide en France. Etudes et résultats n 488. Fédération Nationale des Observatoires Régionaux de Santé (2007). Le suicide dans les régions françaises. Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins, Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation (2006). Guide Méthodologique de Production des résumés de séjour du PMSI en médecine, chirurgie et obstétrique. Observatoire Régional de Santé de Bretagne (2004). La santé de la population en Bretagne. Observatoire Régional de Santé de Bretagne (2005). Les tentatives de suicide prises en charge par les Unités Médico Psychologiques en Bretagne. Observatoire Régional de Santé de Bretagne (2006), Evaluation du nombre de tentatives de suicide à partir du PMSI. PREMUTAM. Bilans régionaux dans le domaine des suicides et tentatives de suicide, état des lieux 1995-1997. Tardif L. (2007). «Etude méthodologique du chaînage des séjours. Base PMSI MCO 2004», document de travail n 116, série statistiques, DREES, 67 p.