Evaluation du dispositif régional de l animation territoriale de santé

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1 Conseil régional de Bretagne Agence régionale de santé Evaluation du dispositif régional de l animation territoriale de santé Mars 2012 acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

2 SOMMAIRE Introduction... 4 Le dispositif régional... 4 L évaluation et ses questions... 5 Le déroulement de la démarche d évaluation... 6 La Gouvernance régionale et locale... 7 La gouvernance régionale... 7 Comment le dispositif est-il piloté au niveau régional? Quelles sont les modalités de suivi, d animation et d accompagnement du dispositif régional?... 7 Quelle est la place du dispositif ATS dans le paysage régional des politiques de santé?... 8 La gouvernance locale... 9 Quelles sont les conditions d implantation de l animation territoriale de santé?... 9 Comment le dispositif est-il piloté à l échelle des territoires? Quels liens entre les deux niveaux de pilotage? Les stratégies locales du dispositif Quelles sont les orientations locales du dispositif? Le diagnostic initial : point de départ de la réflexion et de l action Les indicateurs bretons : points d appui légitimes du dispositif Des orientations communes fondées sur ces indicateurs Certaines variantes proposées s appuyant sur les diagnostics locaux Des évolutions qui peuvent impacter le dispositif dans le temps Une tension récurrente sur le périmètre d orientation du dispositif Quelles sont les actions accompagnées et / ou développées? Deux modalités d action dominantes : le politique et le technique Deux supports à l action : le projet et le programme Deux cibles envisagées : les professionnels et les publics Quelles sont les articulations et synergies avec les autres politiques régionales? Quelles sont les articulations et synergies avec les autres politiques locales (contrats locaux de santé, CUCS/CLSPD, politiques des Conseils généraux )? Les forces du dispositif Les faiblesses Les incertitudes Les missions des ATS Quelle est la place relative des trois fonctions définies par le cahier des charges de l ATS? Comment les trois fonctions définies par le cahier des charges de l ATS sontelles mises en œuvre? La mise en œuvre des trois fonctions des ATS : Diagnostic, accompagnement, communication. 22 L objectif stratégique du dispositif : construire un maillage local efficace Un débat récurrent sur la fonction de portage direct des actions acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

3 Les Effets du dispositif Quels changements produits sur la structuration du partenariat? sur la qualité des actions locales de prévention? sur les politiques publiques? Conclusion et préconisations La plus value essentielle du dispositif est sa position particulière dans le paysage institutionnel des politiques de santé Mais ce positionnement génère également des difficultés : Compte tenu de ces éléments, quatre axes de préconisations sont développés Axe 1 : Un équilibre à retrouver entre volontés régionales et volontés locales Axe 2 : Une articulation à trouver avec les différents modes de territorialisation de l action publique en santé Axe 3 : Préciser le pilotage et l animation du dispositif régional Axe 4 - Préciser les modalités de financement acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

4 INTRODUCTION LE DISPOSITIF REGIONAL Les Animations Territoriales de Santé (ATS) ont été créées dès 2002 sous l impulsion du comité régional des politiques de santé réunissant l Etat, l assurance maladie et les collectivités sur la base d expérimentations sur différents territoires. Le Conseil régional de Bretagne s est associé à cette démarche depuis Le financement du dispositif tripartite implique, depuis 2010 et la création des agences Régionales de Santé (ARS), les collectivités porteuses, l Agence régionale de santé (ARS) de Bretagne et le Conseil Régional de Bretagne. Ainsi, la Bretagne compte aujourd hui 9 animateurs territoriaux de santé qui agissent à l échelle de 8 pays et d une ville (Rennes). Leur mission, définie par un cahier des charges commun est principalement concerne les fonctions suivantes : - articulation d un programme territorial d actions de promotion de santé avec les priorités régionales de santé - conseil et accompagnement en lien avec les autres organismes spécialisés dans ce domaine - information et communication sur les actions territoriales en lien avec les autres organismes spécialisés dans ce domaine. Au-delà du financement de l ingénierie (les ATS), le dispositif ne dispose pas de financement propre. Pour financer des actions, il peut être fait appel aux programmes du Conseil régional et de l ARS, ou aux financements de droit commun portés par les acteurs locaux (pays, collectivités, opérateurs privés comme les mutuelles par exemple). Dates essentielles du dispositif 2002 : création du dispositif ATS sous l impulsion du Comité régional des politiques de santé (Etat, Assurance Maladie et collectivités) : entrée progressive dans le dispositif de d une ville et de 8 pays sur les 21 que compte la Bretagne 2004 : élaboration du premier cahier des charges ATS 2005 : engagement du Conseil Régional dans la démarche : formation des ATS par le Collège coopératif de Bretagne (formation à la conduite de projet) 2006 : élaboration du second cahier des charges ATS 2009 : formation action des ATS (renforcer leurs compétences sur la conduite de projet, la conduite de réunion, les outils de suivi ) 2011 : lancement de l évaluation du dispositif acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

5 L EVALUATION ET SES QUESTIONS Au regard des évolutions et recomposition du paysage des politiques de santé publique, l évaluation du dispositif ATS s inscrit dans un contexte de refonte de la gouvernance et de la territorialisation de l action publique en santé suite à la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires de juillet Cette évaluation, volonté commune des parties prenantes du dispositif, a été engagée en favorisant l implication des acteurs locaux (animatrices territoriales de santé, directeurs de Pays et élus locaux, réunis en comité technique et comité de pilotage), y compris au moment de l élaboration du cahier des charges de l étude. Cette démarche s inscrit explicitement dans un objectif d amélioration et d optimisation du dispositif. L évaluation s est déroulée d octobre 2011 à février Une première phase de cadrage de la démarche a permis de stabiliser les questions d évaluation et la méthode. Ainsi quatre groupes de questions ont été définis : Gouvernance régionale et locale - Comment le dispositif est-il piloté au niveau régional? - Quelles modalités de suivi, d animation et d accompagnement du dispositif régional? - Quelle est la place dispositif ATS dans le paysage régional des politiques de santé? - Quelles sont les conditions d implantation de l animation territoriale de santé? - Comment le dispositif est-il piloté à l échelle des territoires? - Quels liens entre les deux niveaux de pilotage? Stratégie régionale et locale - Quelles sont les orientations locales du dispositif? - Quelles sont les actions accompagnées ou développées? - Quelles sont les articulations et synergies avec les autres politiques régionales? - Quelles sont les articulations et synergies avec les autres politiques locales? Mise en œuvre des missions et fonctions des ATS - Quelle est la place relative des trois fonctions définies par le cahier des charges de l ATS? - Comment les trois fonctions définies par le cahier des charges de l ATS sont-elles mises en œuvre? Les effets du dispositif - Quels changements produits sur la structuration du partenariat? Sur la qualité des actions locales de prévention? Sur les politiques publiques? acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

6 LE DEROULEMENT DE LA DEMARCHE D EVALUATION Cette évaluation s est déroulée en combinant trois échelles territoriales (locale, départementale et régionale) et en sollicitant les points de vue des différentes parties prenantes du dispositif. Une approche monographique sur les 9 territoires concernés par le dispositif : - Etude documentaire (diagnostics locaux, programmes d actions, comptes rendus de réunions ) - Entretiens individuels sur site: - Les élus en charge de suivre le dispositif - Les directeurs des structures porteuses - Les animatrices - Un atelier collectif par site avec les partenaires locaux. Sur cette base des monographies ont été réalisées 1 (une première version a été diffusée aux structures support des ATS pour relecture et remarques). Ces monographies constituent une façon de synthétiser l information recueillie à l échelle des territoires. Elles ne peuvent donc en aucun cas être considérées comme des évaluations des dispositifs locaux. Ce sont des éléments qui ont permis la réalisation du rapport d évaluation qui concerne bien le dispositif régional. Sur les quatre départements Bretons : un atelier par département réunissant les différents réseaux et institutions concernés (DT de l ARS, Assurance Maladie, Education Nationale, IREPS, ANPAA ). A l échelle régionale : une série d entretiens avec les financeurs du dispositif (Conseil régional, ARS et acteurs de niveau régional (IREPS, CIRDD, ). Une phase d élaboration de préconisations Sur la base d un rapport intermédiaire, deux ateliers ont été animés pour permettre au bureau d étude d élaborer des préconisations pour l avenir du dispositif : - Un atelier «politique» composé des élus et directeurs de Pays ; - Un atelier «technique» composé des différents animateurs. Ce rapport final est structuré autour des réponses apportées aux questions d évaluation. Un rapport d annexe, qui regroupe les neuf monographies, vient le compléter. On pourra utilement s y reporter pour des exemples et illustrations des éléments plus transversaux et synthétiques de ce rapport principal. 1 Cf. rapport d annexes. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

7 LA GOUVERNANCE REGIONALE ET LOCALE LA GOUVERNANCE REGIONALE COMMENT LE DISPOSITIF EST-IL PILOTE AU NIVEAU REGIONAL? QUELLES SONT LES MODALITES DE SUIVI, D ANIMATION ET D ACCOMPAGNEMENT DU DISPOSITIF REGIONAL? Le pilotage et l accompagnement régional ont évolué en lien avec les grandes étapes du dispositif et du fait des évolutions institutionnelles. Ainsi le dispositif régional de l animation territoriale était inscrit dans une logique d expérimentation jusqu en Sur cette base un bilan a été réalisé et un tournant est pris avec l entrée de la Région dans le dispositif. A partir de 2005 quelques temps forts pour les ATS ont été organisés à l échelle régionale : - Un accompagnement par le collège coopératif de Bretagne 2005 et Le cahier des charges des ATS dans sa formulation actuelle a été stabilisé en Une formation-action animée par le CODES a été conduite en 2009 Depuis 2009, force est de constater que le pilotage du dispositif régional est réalisé a minima. En effet la refonte des dispositifs et des organisations intervenues suite à la réforme des services de l Etat et des politiques régionales de santé, a eu pour conséquence de focaliser l attention et le temps des acteurs et d empêcher un investissement dans cette fonction de pilotage régional. Finalement, les instances ont été relancées à l occasion de la préparation et du suivi de l évaluation régionale en Les supports régionaux du pilotage (un comité de pilotage sur la stratégie et un comité technique sur le suivi), donnent plutôt satisfaction, même si la distinction effective entre les deux instances n est pas toujours aisée du point de vue des personnes qui y participent effectivement. En effet les élus peuvent avoir tendance, en fonction de leurs disponibilités, à se faire représenter lors l instance de pilotage par le directeur du Pays, ou encore à souhaiter être accompagné de l un ou de l autre. Par ailleurs il est également arrivé que des directeurs de Pays, qui sont de fait les responsables hiérarchiques des animatrices, soient représentés, en cas d indisponibilité, par l animatrice. Le cahier des charges de l ATS qui précise les attendus, fonctions et missions des ATS, ses modalités de mise en œuvre a évolué dans le temps, et s il est aujourd hui stabilisé, il reste discuté, notamment par des élus locaux qui le perçoivent comme trop contraignant (ce point est développé par la suite). Par ailleurs ces supports sont insuffisants pour assurer le pilotage du dispositif, principalement concernant les liens entre niveau local et niveau régional. En effet, les membres des instances sont difficilement en mesure porter un regard transversal en l absence d outils de suivi de l activité. Par exemple, la réalisation par le niveau régional acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

8 (ARS et Conseil régional) d un document de synthèse des rapports d activité annuels produits par les ATS viendrait utilement alimenter les instances régionales. Au-delà du pilotage proprement dit, le dispositif manque d une fonction d animation pérenne à l échelle régionale. Une expérience a été menée en ce sens à l échelle du département d Ille et vilaine, avec un soutien du CODES. Mais ce type de fonction n a de sens que si elle réuni l ensemble des ATS dans une perspective d échanges de pratiques et de capitalisation. Il existe pour l instant des échanges informels entre animatrices en fonction des thématiques traitées ou des problématiques rencontrées. Mais le besoin de moments d échanges régionaux, de capitalisation, de mise en réseau est manifeste. QUELLE EST LA PLACE DU DISPOSITIF ATS DANS LE PAYSAGE REGIONAL DES POLITIQUES DE SANTE? Le dispositif ATS est singulier dans la mesure où il est piloté par deux institutions et ne constitue pas une organisation territoriale systématique. Particulier à la région Bretagne, il n a donc pas été «intégré» à la réforme nationale des acteurs institutionnels et des politiques de santé. Dés lors, son inscription au sein du paysage régional des politiques de santé s est trouvée déstabilisée du fait de la mobilisation des acteurs régionaux et départementaux de l Etat pour la mise en œuvre des réformes en cours. Avant 2009, les ATS étaient généralement intégrés, à l échelle départementale, aux groupes de travail initiés par certaines DDASS dans le cadre de la mise en œuvre des schémas et programmes régionaux. Aujourd hui, il est plus difficile d identifier une place claire des ATS dans un paysage qui est en cours de stabilisation après sa refonte. Il en résulte un climat d interrogations et d incertitudes concernant la place des ATS. On note en particulier des interrogations des acteurs locaux et départementaux concernant les différents dispositifs et instances (les conférences de territoire, les programmes territoriaux de santé, les Contrats locaux de santé), en particulier du point de vue des moyens humains dédiés et des articulations possibles ou à envisager avec les ATS. Dans ce contexte qui est vécu comme incertain, le dispositif ATS est affirmé par ses initiateurs régionaux (ARS et Conseil régional) comme dédié à la prévention et promotion de la santé. Cette dimension est bien perçue par les acteurs de la prévention aux différentes échelles (locale et départementale), qui considèrent le dispositif comme une garantie de la permanence d un volet prévention et promotion de la santé. Elle est plus discutée au local par les élus car vécue comme trop restrictive au regard de leur lecture des enjeux territoriaux. On relève également un certain isolement des ATS au regard des acteurs en charge des politiques régionales de santé qui se traduit par différents aspects : - Ainsi, par exemple, les liens entre les conférences de territoire et les ATS n ont pas été envisagés initialement, dans la mesure où les textes qui précisent la acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

9 composition de ces espaces de démocratie sanitaire relèvent de l échelle nationale. Des ajustements sont en cours sur certains territoires pour permettre une participation en dehors du cadre réglementaire (et donc plutôt à titre d auditeur). En outre, des spécificités posent question : ainsi la configuration territoriale de certains pays (le Pays du Centre Ouest Bretagne par exemple) les positionne sur plusieurs territoires de santé, donc potentiellement sur plusieurs conférences de santé. - Compte tenu de la période de réorganisation, les liens sont parfois devenus plus lâches avec l ARS, notamment à l échelle départementale. - Enfin certaines animatrices ont le sentiment de ne pas toujours être dans les circuits d information, notamment concernant les appels à projets (priorités annuelles, dates, modalités). LA GOUVERNANCE LOCALE QUELLES SONT LES CONDITIONS D IMPLANTATION DE L ANIMATION TERRITORIALE DE SANTE? La logique expérimentale initiale explique que le dispositif ait reposé, pour ce qui est de son implantation, sur une diffusion pragmatique qui peut relever de différentes logiques : - Une logique d opportunité pour des territoires déjà engagés préalablement sur la santé (c est le cas pour la ville de Rennes, les Pays de Vitré Porte de Bretagne ou de Saint-Malo). Le dispositif représente alors clairement une opportunité de renforcement de la démarche via la mise à disposition d une ingénierie dédiée. - Une logique volontariste d impulsion de la part d élus (par exemple pour le Pays de Ploërmel), ou de groupes d acteurs (comme pour le Pays de Guingamp) particulièrement convaincus. - Une logique identitaire sur des pays historiquement construit sur cette base. Dans cette logique plus que sur d autres, la santé est considérée comme un axe de développement territorial et un élément d attractivité. C est particulièrement le cas des Pays de Redon et du Centre Ouest Bretagne, en place depuis de nombreuses années et qui se sont construit une légitimité au carrefour de différents territoires administratifs. Au-delà, le dispositif repose sur une hétérogénéité des supports institutionnels : si l entité avec qui les institutions régionales conventionnent est généralement le Pays, la ville de Rennes fait figure d exception. Mais les pays (GIP ou syndicat) peuvent porter directement le dispositif ou passer par un système de délégation (Conseil de développement à Guingamp ou CCAS communal pour Saint-Malo). acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

10 Sur le plan des conditions financières d implantation, le modèle de partenariat est identique : il s agit d une contribution tripartite Etat-Région-territoire porteur, sauf pour le pays de Redon où le financement du dispositif se réalise avec le soutien de la Mutualité des Pays de Vilaine. Dans ce schéma général, le financement des partenaires régionaux est stable, seul le financement des territoires porteurs est évolutif (permettant le cas échéant une évolution salariale des animatrices). Sur le volet des postes, on constate aussi une hétérogénéité des statuts et des profils des ATS, avec schématiquement, deux grands profils de formation initiale : plutôt «développement local» ou plutôt «santé publique». Initialement les postes étaient tous traduits par contrats à durée déterminée, mais certains Pays les font évoluer vers des contrats à durée indéterminée. On relève enfin un passif de turn over sur les postes, notamment du fait d un sentiment de précarité lié au statut et au niveau de salaire, mais aussi, il ne faut pas le négliger, à la fonction même. Il s agit d un travail de coordination et de mise en réseau qui n est pas toujours facile à valoriser, d autant qu il porte sur un objet, la prévention et promotion de la santé, qui ne mobilise pas «naturellement» et largement les acteurs et élus locaux. En effet il s agit là d une thématique qui ne constitue pas un domaine de compétence des collectivités locales, et qui ne consiste pas non plus à mettre en place des services directs aux habitants. Au final, ces conditions d implantation reflètent la logique expérimentale à l origine du dispositif. Cela se traduit par un ensemble de points pour lesquels il existe un certain flou sur les intentions, perceptible de façon non systématique mais récurrente au cours des différents entretiens menés dans le cadre de l évaluation : - La couverture territoriale à terme (exhaustive ou pas?) - L implantation d ATS selon les demandes des territoires (quel que soit ce territoire: ville, EPCI, Pays?) - Les moyens financiers (ciblés sur des postes uniquement ou également sur des actions?) COMMENT LE DISPOSITIF EST-IL PILOTE A L ECHELLE DES TERRITOIRES? QUELS LIENS ENTRE LES DEUX NIVEAUX DE PILOTAGE? Une instance partenariale de type comité de pilotage est installée sur les différents sites. Il s agit d une instance de validation des orientations et de débat sur les actions à mener en matière de prévention et promotion de la santé. Il s agit également d un espace de régulation au regard du cahier des charges, concernant les rapports entre échelles locale et régionale. Cette instance est généralement composée de représentants de la Délégation territoriale de l ARS et du Conseil régional et d élus locaux, même si une difficulté persiste pour les acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

11 impliquer largement. Une des raisons essentielles de cette difficulté tient dans le fait que le cahier des charges est perçu comme laissant peu de place à l expression de volontés politiques locales. En particulier, un certain nombre d élus expriment le regret de ne pas pouvoir aborder via ce dispositif une de leurs préoccupations principales en matière de santé, à savoir celle des risques en termes d évolution négative de la démographie médicale. Au-delà des financeurs du dispositif, la participation à cette instance a tendance à reposer, pour les acteurs locaux, sur la base de motivations plus «individuelles» qu institutionnelles (c'est-à-dire qu elle est le fait de personnalités motivées qui n engagent pas toujours leur structure d appartenance de façon pérenne). Ce pilotage local par des instances d acteurs «motivés» est à la fois : - un atout, dans la mesure où ces instances fonctionnent comme espaces de débat et de régulation sur la base du cahier des charges ; - et une limite, principalement en termes de légitimité au regard des instances politiques locales. En effet, le comité de pilotage de l ATS peut parfois être vécu comme une instance «satellitaire» par rapport aux politiques des Pays (à l écart des espaces de décision), voire peut ne pas être suffisamment identifiée par les élus. Le lien entre les niveaux de pilotage local et régional est assuré par la présence systématique du Conseil Régional et de représentants des délégations territoriales de l ARS. Mais, comme indiqué supra concernant le déficit d outils de pilotage ou de reporting, il manque une interface entre le local et le régional du point de vue du pilotage et du suivi. Pour assurer une cohérence avec la configuration actuelle des politiques de santé, cette interface, qui pouvait être assurée avant 2009 au niveau départemental par les DDASS, devrait à l avenir être assurée à l échelle des territoires de santé, tel que la nouvelle organisation le prévoit. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

12 LES STRATEGIES LOCALES DU DISPOSITIF QUELLES SONT LES ORIENTATIONS LOCALES DU DISPOSITIF? LE DIAGNOSTIC INITIAL : POINT DE DEPART DE LA REFLEXION ET DE L ACTION L animation territoriale de santé (ATS) a pour mission d établir, avant toute intervention sur le terrain, un diagnostic territorial à l échelle du Pays qui permette de mieux appréhender les enjeux et de mieux cibler son action localement. Le diagnostic établi un repérage des problèmes de santé prioritaires en s appuyant sur les études existantes, en tenant compte des projets en cours et des ressources présentes sur le territoire. Le cahier des charges des ATS spécifie bien que ce diagnostic doit comprendre : - Un état des lieux des principales difficultés rencontrées sur le territoire en termes de santé - Un recensement de l intervention des différents acteurs dans ce champ - Un repérage des améliorations à apporter au système local de promotion de la santé. Ainsi, les diagnostics locaux qui ont été réalisés par les ATS, à partir d approches plutôt qualitatives dans l écoute portée aux acteurs de terrain, en s appuyant sur le travail de l ORSB dont les apports en 2005 et 2010 ont permis de valider les stratégies locales en matière de PPS. En effet, un diagnostic de l état de santé en Bretagne commandé par le Conseil régional et l ARS à l Observatoire régional de santé (ORSB) a permis de constituer des documents sur lesquels s est progressivement appuyé le dispositif ATS pour conforter et légitimer son intervention locale. 2 Ces documents ont été réactualisés en 2010 et ont permis dans certains cas de réorienter le projet local. Ils permettent en effet de disposer d informations détaillées, actualisées et évolutives relatives à l état de santé, à l accès aux soins ainsi qu à la situation sociale et économique des habitants des pays et constituent, en ce sens, de véritables outils diagnostics au service des différents territoires concernés. 2 En 2005, l'observatoire régional de santé avait été sollicité pour réaliser un diagnostic ciblé concernant la santé des habitants de chacun des 21 pays de Bretagne. Dans le prolongement de cette ambition, le Conseil régional de Bretagne (CRB), le Groupement régional de santé publique (GRSP) et aujourd hui l Agence régionale de santé (ARS) ont été à l initiative d une seconde édition des cahiers santé des 21 pays de Bretagne en milieu d année 2010 ainsi que d un cahier de synthèse comparatif entre les pays, documents réalisés par l Observatoire régional de la santé (ORSB). acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

13 Ils ont également une valeur comparative qui a permis sur certains Pays de conforter une stratégie au regard des spécificités rencontrées. LES INDICATEURS BRETONS : POINTS D APPUI LEGITIMES DU DISPOSITIF Le document de synthèse de l ORSB sur «la santé dans les 21 pays bretons» (juin 2010) met en avant le fait que la situation bretonne s avérait particulièrement préoccupante dans le domaine de la santé au regard d autres régions françaises. En effet, il souligne que «l état de santé dans la région était marqué par «une espérance de vie plus courte et une mortalité avant 65 ans plus répandue, liée notamment à des causes évitables». Il rajoute aussi que cette position défavorable se double «d inégalités des territoires bretons entre eux face aux enjeux de santé, qu il s agisse des déterminants de santé, de la mortalité ou de l accès aux soins.» Les indicateurs saillants identifiés sont les suivants : - Un niveau de surmortalité masculine entre 2000 et 2006 comparable à celui observé en France (27,5% des décès masculins sont des décès prématurés survenus avant 65 ans). Cependant le niveau de surmortalité s avérait légèrement supérieur s agissant de la surmortalité générale féminine. - Une part de décès prématurés supérieure à la moyenne française dans 15 des 21 pays bretons s agissant des hommes, dans 10 des 21 pays s agissant des femmes. Il s agissait tout particulièrement pour les hommes des pays concernés par des unités urbaines importantes (Rennes : 31,8% ; Brest : 31,7% ; Lorient : 31,6%). Ce constat était moins vrai s agissant des femmes dont le taux le plus important était celui des pays situés à l ouest de la région à l exception du pays de Cornouaille. - Une situation défavorable s agissant de la mortalité prématurée évitable liée à des comportements à risque, comparativement à la moyenne française (Pour les hommes : 21/22 pays en situation défavorable variant de +22% - Pays de Pontivy à + 56% - Pays de Guingamp) ainsi que chez les femmes (18/21 pays concernés variant de +20% en pays de Cornouaille à +68% en pays de Morlaix). - Des causes de décès entre 2000 et 2006 mettant en évidence la fragilité du territoire breton au regard de la situation plus générale du territoire national. 3 3 L indice comparatif de mortalité (ICM) permet de comparer la situation de mortalité d un territoire par rapport à un niveau géographique de référence (dans le cas présent, il s agit de la France) en éliminant les effets dus aux différences de structure par âge des populations qui les composent. En effet, la structure par âge de la population diffère selon les territoires et influe sur les résultats des comparaisons de mortalité (par exemple, un territoire avec une forte proportion de personnes âgées est naturellement soumis à une mortalité plus élevée). Les écarts observés entre les territoires à l aide de l ICM doivent donc trouver une explication par d autres déterminants que par l âge (environnement, contexte socio-économique, comportements à risques, offre de acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

14 Situation régionale / France L alcoolisme surmortalité régionale : +42% Le suicide Surmortalité régionale : +58% Accident de la circulation Comparable à la situation nationale Hommes 16/21 pays concernés par des indicateurs défavorables variation : de +30% (Pays de St Brieuc) à +90% (pays du COB et de Lorient) 21/21 pays concernés par des indicateurs défavorables Variation : de + 23% (pays de Rennes) à +131% (pays de Guingamp 8/21 pays concernés par des indicateurs défavorables variation : de +23% (pays de Vannes) à +51% (pays du COB) Femmes 9/18 pays concernés par des indicateurs défavorables Variation : de +30% (pays de Vannes) à +68% (pays de Guingamp) 17/21 pays concernés par des indicateurs défavorables Variation : +43% (pays de Redon) à + 109% (pays du Trégor Goëlo) 3/21 pays concernés par des indicateurs défavorables variation : de +42% (pays de Morlaix) à +83% (pays du COB) maladies circulatoire appareil 18/21 pays concernés par des indicateurs défavorables 17/21 pays concernés par des indicateurs défavorables Surmortalité régionale : + 13% Les cancers : toutes localisations confondues Surmortalité régionale : + 8% Variation : de +6% (Pays de vannes) à + 36% (pays de Pontivy) 13/21 pays concernés par des indicateurs défavorables Variation : +7% (pays du COB) à + 23% (pays de Brest) Variation : +5% (Pays de Saint Malo) à +35% (Pays du COB) 1/21 pays concernés par des indicateurs défavorables pays de Redon (+11%) DES ORIENTATIONS COMMUNES FONDEES SUR CES INDICATEURS Au regard de ces différents indicateurs, la démarche de prévention et promotion de la santé engagée par l ARS et soutenue par le Conseil Régional s est avérée des plus pertinentes aux yeux des décideurs locaux. soins, ). Par ailleurs, les différences de mortalité entre les sexes étant très marquées, les ICM ont été calculés séparément pour les hommes et pour les femmes. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

15 Les sites ont ainsi investis communément certains champs de la PPS tels que : - La prévention du suicide, intégrant parfois la prévention de la souffrance psychique et de l isolement (Pays COB, Pays du Trégor Goëlo, Pays de Redon, Pays d Auray, Pays de Vitré-Porte de Bretagne ) - La prévention des conduites à risque, le plus souvent tournée vers les addictions - alcool, toxicomanies (Ville de Rennes ), mais aussi la sécurité routière (Pays du COB). CERTAINES VARIANTES PROPOSEES S APPUYANT SUR LES DIAGNOSTICS LOCAUX On relève selon les sites certains particularismes qui tiennent compte des acquis tant quantitatifs (indicateurs de l ORSB) que qualitatifs (identification des ressources) de l approche territoriale et qui vont porter des orientations spécifiques fondées sur le diagnostic local. Ainsi, diverses thématiques de la prévention et promotion de la santé émergent sur certains pays sans être prises en compte sur la totalité des sites, telles que par exemple: - la nutrition et ses risques associés (Pays du COB, Pays de Saint Malo, Pays de Vitré Porte de Bretagne, Pays de Redon, Pays de Ploërmel, Pays d Auray). - l accès aux droits et aux soins (Pays de Redon). Par ailleurs, certains champs ne relèvent pas directement d une problématique de santé, mais peuvent lui être connexe, comme par exemple la prévention des violences intra familiales (Pays de Ploërmel ; Pays de Vitré Porte de Bretagne ; Pays de Saint Malo), ou encore le soutien à la parentalité (Pays de Guingamp). De même, la formalisation des priorités en fonction des thématiques ou des publics ciblés peut conditionner l entrée en matière du projet local sur la PPS. DES EVOLUTIONS QUI PEUVENT IMPACTER LE DISPOSITIF DANS LE TEMPS Le dispositif ATS peut aussi répondre à certaines évolutions qui vont permettre de réajuster les priorités locales ou renforcer la démarche PPS sur tel ou tel aspect des thématiques prises en compte, en fonction de l arrivée d un nouvel élu référent ou de nouvelles ressources identifiées sur le territoire. Des compléments au diagnostic local peuvent aussi parfois permettre d ouvrir de nouveaux champs ou de nouvelles perspectives à la démarche PPS (cf. la santé au travail jusqu à aujourd hui peu prise en compte sur les différents sites et qui émerge comme une problématique transversale à plusieurs sites bretons). acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

16 De même, la dynamique propre au dispositif peut générer des transferts vers d autres acteurs ou opérateurs locaux, soit à l initiative de ces opérateurs soit à l initiative de l ATS. C est le cas, à titre d exemple du soutien à la parentalité repris aujourd hui par le REAAP sur Guingamp et de la démarche en réseau de prévention de la crise suicidaire reprise par la Mutualité française sur Ploërmel). Enfin, la volonté des collectivités de renforcer leur action sur certains territoires ou certaines thématiques peut aussi reconfigurer parfois la dynamique envisagée (ex : Rennes autour de la géographie prioritaire de la politique de la ville). UNE TENSION RECURRENTE SUR LE PERIMETRE D ORIENTATION DU DISPOSITIF Les élus locaux, confrontés aux diagnostics sur l analyse de l offre de soin ou encore sur la réalité de la démographie médicale, restent souvent préoccupés (Pays du COB, de Redon, de Ploërmel ) par la possibilité du pays à capter ou à maintenir une offre de soin sur leur territoire au risque sinon d accepter une situation de fait et de perdre en attractivité. Ainsi, leur préoccupation première relève de l attention portée à l offre sanitaire plutôt qu à l offre de promotion et de prévention de la santé sur laquelle ils n ont pas la maîtrise concrète. La tendance naturelle est le plus souvent de considérer l ATS comme une force potentielle en capacité d aider les élus à structurer une stratégie sur l offre de soin bien que sa mission ait été située en dehors de celle-ci. Le cahier des charges ATS est perçu pour l heure comme une limite à des logiques de développement local portées et appuyées par certains élus. En même temps, le fait de ne pas être coupé des problématiques de démographie médicale et d offre de soin, permet dans certains cas aux ATS de mobiliser plus aisément des professionnels du corps médical qui, sans cette accroche, seraient difficiles à associer sur les enjeux de promotion et de prévention de la santé. QUELLES SONT LES ACTIONS ACCOMPAGNEES ET / OU DEVELOPPEES? DEUX MODALITES D ACTION DOMINANTES : LE POLITIQUE ET LE TECHNIQUE On peut distinguer aujourd hui deux modes d intervention du dispositif ATS. Ainsi, il est possible de repérer : - Une entrée plus politique et territoriale qui vise plutôt les Communautés de communes comme un bon niveau d action pour le dispositif, celui-ci pouvant le plus souvent prendre appui d un côté sur les leviers et les ressources que constituent les Centres Locaux d Information et de Coordination (CLIC) ou encore les Points information jeunesse (PIJ), et de l autre sur les politiques elles-mêmes (jeunesse, personnes âgées ). Ces espaces permettent ainsi à l ATS de développer des démarches de type PPS. Cette approche est généralement une entrée volontariste présupposant un travail rapproché avec les élus locaux qui peuvent alors rendre légitime une démarche engagée avec leurs services à l échelle de la communauté de communes. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

17 - Une entrée plus technique et de réseaux qui tend quant à elle à répondre aux sollicitations d acteurs et aux diverses opportunités d actions ou d initiatives proposées localement par l ATS. Elle peut aussi par son effet de mise en lien constituer l origine d une dynamique collective, qui, grâce à l ATS, pourra s étoffer et s inscrire dans la durée, éventuellement s étendre à un territoire plus large. DEUX SUPPORTS A L ACTION : LE PROJET ET LE PROGRAMME Tous les sites ont généralement, à la suite du diagnostic réalisé au niveau local, réfléchi au cadre de travail dans lequel l ATS définit sa feuille de route. Tous les sites disposent en effet d orientations validées par les Comités de pilotage locaux, mais la notion de programme d actions formalisé s avère moins évidente. Certains sites, à l instar du Pays de Redon, ont en effet construit un cadre extrêmement précis des orientations et du système d actions opérationnel qui constitue le support a priori de l intervention de l ATS. Cette formalisation très rigoureuse dans les objectifs à atteindre et les moyens mobilisables n est pas l apanage de la plupart des sites. Le plus souvent, ce sont des groupes thématiques qui, à l échelle des Pays, encadrent la démarche de l ATS et définissent «au fil de l eau» les orientations et les actions concrètes à mettre en œuvre. Au final, chaque site a son programme d actions effectif, mais que l on identifie en réalité de manière plutôt rétrospective. DEUX CIBLES ENVISAGEES : LES PROFESSIONNELS ET LES PUBLICS Les démarches de prévention et promotion de la Santé, au travers de l action de l ATS, visent la mise en lien d une diversité importante d acteurs tant dans leur statut que dans leur rôle. Ainsi, on peut distinguer : - Les acteurs ressources en matière de PPS qui jouent eux-mêmes un rôle de conseil et d accompagnement (IREPS, ANPAA, le pôle de coordination pour la prévention du SIDA, la ligue contre le Cancer) - Les acteurs promoteurs de démarches PPS tels que les mutuelles (Mutuelle Française de Bretagne, Mutuelle des Pays de Vilaine, MSA ) - Les services des collectivités (Pays, Communautés de communes et villes) - Les services des autres institutions (CPAM, Hôpital, UDAF, CAF ) - Les structures de coordination (CLIC, PAEJ, CIDFF ) et réseaux de professionnels sur la prévention (conduites à risques, addictions, prévention du suicide) - Les structures d animation territoriale (Centres sociaux ou médico-sociaux, PAEJ) - Les acteurs de l enseignement (enseignants, infirmiers scolaires, psychologues ) - Les associations d usagers - Les élus. acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

18 Ces démarches de coordination ou d accompagnement aux projets s avèrent systématiquement plus difficiles à mettre en œuvre en direction des acteurs du soin. Si elles existent ponctuellement à l échelle de l institution hospitalière (ex : Pays du COB, Pays de Redon, Pays de Vitré - Porte de Bretagne, Pays du Trégor-Goëlo ), elles restent plus rares pour les professionnels de santé libéraux. Un exemple vient cependant contredire en partie cette réalité sur Rennes, celui d un réseau de psychanalystes qui s est engagé gratuitement à assurer des permanences de première écoute et d orientation auprès des publics les plus démunis face à leur santé. Sur le Pays d Auray, des nutritionnistes exerçant en libéral se sont également investis dans l action des «Mercredis du goût». Les démarches de prévention menées par les ATS visent en effet avant tout les acteursrelais (professionnels de santé et professionnels hors du champ de la santé tels que les travailleurs sociaux, les animateurs, les enseignants, les élus ou bénévoles des structures associatives) et de façon moins développée le grand public ou certains publics cibles (jeunes, personnes âgées, public précarisé ). Ces derniers sont le plus souvent touchés par le biais de l organisation d événements destinés au grand public (ex : journée Sida ; semaine Fraich attitude ; semaine de la santé mentale ) ou encore, mais de façon plus limitée, lors de manifestations destinées à des publics particuliers (ex : collégiens-lycéens sur les addictions). Seule la Ville de Rennes, à l échelle d un quartier de la géographie prioritaire (le Blosne) soutien l organisation d un pôle santé spécifique (La Pause Santé) ouvert à tous, et promoteur d actions et de réflexions qui mobilisent très régulièrement les habitants du quartier au travers d ateliers thématiques. Le choix de cibler plutôt les professionnels que les publics et ainsi de renforcer le maillage du territoire par la mobilisation des fonctions relais, semble tout à fait en cohérence avec les intentions du dispositif régional d une part et pertinent du point de vue de l entrée Prévention et promotion de la santé d autre part. QUELLES SONT LES ARTICULATIONS ET SYNERGIES AVEC LES AUTRES POLITIQUES REGIONALES? Le Conseil Régional de Bretagne s appuie sur les ATS pour accompagner sa politique de prévention santé qui s inscrit désormais dans les orientations de la «Charte d engagement pour les jeunes en Bretagne» que le Conseil régional de Bretagne vient d adopter (septembre 2011) et qui spécifie sa volonté d agir en direction des jeunes de ans et sur des thématiques particulières (conduites addictives, prévention du suicide, vie affective et sexuelle, hygiène de vie). Le Conseil Régional organise pour ces thématiques un appel à projet spécifique. Des expérimentations territoriales peuvent être menées, comme c est le cas concernant la prévention du suicide sur les Pays de Guingamp et du Trégor-Goëlo. Concernant l ARS, le relais départemental a été assuré depuis deux ans de façon variable selon les départements par les délégations territoriales, compte-tenu des diverses réorganisations qui ont impacté les services de l Etat. Mais les instances d animation de la politique régionale de santé à l échelle départementale, les différents groupes de travail acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

19 thématiques auxquels participaient les ATS, ont été interrompus du fait de la refonte des politiques de santé. Du côté des deux institutions régionales (ARS et CRB), les articulations entre le dispositif ATS et les appels à projets restent un sujet en cours de réflexion. Il n existe pas vraiment d articulations et parfois la juxtaposition s avère source d incompréhension pour les acteurs locaux, et ne facilite pas l action sur le terrain. Il en résulte généralement : - Une lisibilité limitée de ces appels à projets pour les différents acteurs - Une place non définie des ATS au regard de ces appels à projets dont elles estiment parfois ne pas être suffisamment informées - Des interrogations enfin sur les articulations à venir avec les conférences de territoire. QUELLES SONT LES ARTICULATIONS ET SYNERGIES AVEC LES AUTRES POLITIQUES LOCALES (CONTRATS LOCAUX DE SANTE, CUCS/CLSPD, POLITIQUES DES CONSEILS GENERAUX )? Les emboitements avec le dispositif ATS se font plus ou moins bien et génèrent ou non des synergies intéressantes pour la prévention et promotion de la santé. LES FORCES DU DISPOSITIF On peut repérer en termes de force concernant les relations des ATS aux autres politiques : - Des logiques complémentaires avec certains acteurs régionaux comme l IREPS ou l ANPA qui remplissent une fonction de soutien méthodologique et de conception d outils de promotion de la santé à l échelle des départements et les ATS qui détiennent à l échelle du local une bonne connaissance des ressources et acteurs locaux. La médiation que tend à jouer l ATS dans le rapprochement entre ces structures de niveau régional et les acteurs locaux permet la rencontre entre acteurs et ressources (ex : utilisation relais local concernant le fond de documentation de l IREPS sur les Pays d Ille-et-Vilaine dotés du dispositif ATS, ainsi que sur le Pays de Fougères). - Des logiques d échanges et de capitalisation auxquelles participent les ATS à des échelles souvent départementales de mise en réseau des acteurs sur des thématiques particulières telles que «les violences intra familiales», la «nutrition», le «suicide» en raison d initiatives portées par des acteurs dont la référence organisationnelle est sa déclinaison départementale (cf. CIDFF, Mutuelles, IREPS...) - Des logiques progressives d intégration des ATS dans les instances hospitalières lorsqu on les associe à Rennes comme à Vitré à l élaboration du «volet santé publique» du projet médical de l établissement. De même, on retrouve cette même dynamique de rapprochement et de reconnaissance lorsque les acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février

20 représentants de la MILDT (56) invitent les ATS du département à participer au COPIL et au Groupe technique aux fins d une co-élaboration de son programme d actions. - Des logiques de cohérence territoriale aussi, lorsque les territoires d intervention des institutions se superposent et permettent aux ATS de mieux articuler les modes d action sur ces mêmes territoires (par exemple, les secteurs d action sociale du Conseil Général 35 (CDAS), les secteurs santé mentale du CHS ou encore les secteurs référents pour la ville de Rennes ont le même périmètre). Par ailleurs, dans certains sites perçus comme éloignés des forces vives des institutions, ces dernières ont pu parfois faire le choix d un rapprochement tant territorial (permanences) que thématique (par exemple, la mise en place d un chargé de mission «développement social local» par le CG35 à l échelle du Pays de Redon devenu un interlocuteur permanent de l ATS sur le lien Santé Social). Des synergies produites avec certains dispositifs locaux tels que les «Contrat urbain de cohésion sociale» (CUCS) et les «Contrat locaux de sécurité et de prévention de la délinquance» pour lesquels les ATS semblent le plus souvent identifiées comme des acteurs incontournables de la prévention en santé sous forme : - D un appui méthodologique aux porteurs de projets - D une participation et d un suivi des réunions - De participation plus directe (sur le volet santé des CUCS notamment). LES FAIBLESSES En contrepoint, on repère par ailleurs, des faiblesses dans les articulations aux autres politiques au travers notamment : - Des logiques d éparpillement ou de fractionnement de certains Pays au regard de la gestion administrative des politiques publiques (ex : Le «Pays du COB» : 5 territoires de santé, 3 départements ; le «Pays de Redon» : 2 Régions, 3 départements, 3 territoires de santé) ou encore au regard des modes de gestion et d organisation de certaines associations (cf. ANPAA, ligue contre le cancer ) ou acteurs régionaux (IREPS, Mutuelles) qui peuvent avoir comme impact la démultiplication des interlocuteurs pour les ATS de ces territoires et par conséquent risquer une dispersion de leur énergie au regard de la dispersion des sources. Certaines de ces institutions ont cherché, afin de faciliter le travail de l ATS, à aménager une organisation simplifiée de leurs services (cf. cellule de coordination préfectorale sur le COB) ou encore un partage des tâches en délégant un «référent unique» sur le pays (cf. ARS 22 en charge de suivre le dispositif ATS sur le COB). - Des logiques de dissociation entre les territoires de santé et le rôle joué par le dispositif ATS à l échelle locale. Il n existe nulle part de lien et d articulations formalisées avec les acadie + aures (groupereflex) Evaluation régionale ATS février