Les troubles de l attention M. CAMPIGLIA M. CANTON Neuropsychologues CLAP Nancy Journée de Formation DYS Moselle Metz 15 janvier 2014
Qu est-ce qu un trouble de l attention?
Chez des enfants d intelligence normale, ne présentant pas de troubles sensoriels, neurologiques, psychopathologiques avérés, De l inattention et/ou de l impulsivité et/ou de l hyperactivité motrice
Plainte fréquente, mais Troubles primaires secondaires Secondaire à - des conditions environnementales défectueuses - des traitements médicamenteux - une déficience intellectuelle - un trouble psychopathologique (TED ) - des troubles des apprentissages : «arbre qui masque la forêt» (inattention, distractibilité, impulsivité quand on sollicite les fonctions cognitives altérées, mais pas quand on sollicite les fonctions préservées!)
Les troubles dans le déficit primaire de l attention : TDA/H
Caractéristiques 3,5 à 5,6 % des enfants Sexe ratio : 4 garçons /1 fille Fréquence élevée chez les anciens prématurés Troubles persistants à l adolescence et à l âge adulte dans 50 % des cas
3 axes Déficit d attention Impulsivité Hyperactivité motrice expression physique/conséquence du déficit d attention et de l impulsivité Inattention : - Difficultés à se concentrer sur une tâche (attention sélective) - Difficultés à soutenir son attention sur la durée Impulsivité : - Difficultés à contrôler ses actions - L action précède la réflexion - Sensibilité aux distracteurs
Diagnostic - un certain nombre de critères pour chaque axe - persistance des troubles (durée d au moins six mois) - présence d un certain degré de gêne fonctionnelle (caractère constant : symptômes présents dans au moins deux environnements : maison, école ) symptômes souvent présents avant l âge de 7 ans, mais diagnostic posé lorsque l ensemble des manifestations cliniques est réuni et que le retentissement est significatif (souvent : début de l apprentissage scolaire) durée, intensité, fréquence
«sous-types» TDA (attention) TDA/H (impulsivité/hyperactivité) Mixte (attention + impulsivité/hyperactivité) Variabilité clinique: - symptômes pouvant se manifester de façon graduée et se modifier dans le temps - troubles comorbides (trouble oppositionnel ; trouble des conduites ; trouble de l humeur ; trouble anxieux ; trouble des apprentissages) Interférence avec les apprentissages: -langage, mémoire Ces difficultés ne sont pas liées à l environnement familial, scolaire ou social
Enfants intelligents, sensibles, de bonne volonté, mais. qui regrettent souvent après coup leurs excès et qui sont parasités par leurs troubles qu ils subissent difficilement (souvent exclus, mal tolérés par les enseignants ) Mauvaise intégration sociale Échec scolaire Faible estime de soi Le contexte scolaire favorise l expression des troubles +++ (nombreux distracteurs)
Les signes d appel
Inattention «absent, rêveur, n écoute pas, dans les nuages, tête en l air» «concentre-toi! fais attention!...» Attention sélective: Ne prête pas attention aux détails, fait des fautes d étourderie Distrait Perd facilement ses affaires Attention soutenue: Difficultés à maintenir son attention dans le temps, surtout pour les tâches qui durent longtemps A l air ailleurs, rêveur, surtout dans les tâches monotones et fastidieuses Difficultés pour terminer une activité
Impulsivité «j agis et je pense après» «attends! écoutes les autres!...» Du mal à attendre son tour Se précipite et interrompt les autres N arrive pas à organiser/planifier son travail et son matériel Cahiers sales, déchirés, brouillons N apprend pas de ses erreurs Moins satisfait par les récompenses que les autres enfants Moins sensible aux menaces de punition que les autres enfants Mouvements brusques, casse car fait tout trop vite Sur le plan émotionnel : instabilité de l humeur (passage du rire aux larmes), intolérance aux frustrations Enfant souvent mal intégré socialement, mis à l écart par les autres, moqué Il peut également avoir tendance à se rapprocher des enfants les plus turbulents et à adopter des attitudes dangereuses pour se faire accepter par eux.
Hyperactivité motrice «ne tient pas en place, a la bougeotte, court, saute, grimpe, bouge, remue» «arrêtes de bouger! ça suffit! Calme-toi!...» Du mal à rester en place : remue souvent, s agite sur sa chaise, se lève Court souvent, grimpe partout A du mal à jouer en silence, fait des bruits incongrus, n arrête pas de parler Souvent comme «monté sur ressorts» : peut se mettre en danger Contrairement aux idées reçues, l enfant TDAH n est pas forcément doué en sport (problème de respect des règles, coordination, etc.)
Et pour les apprentissages Difficultés fréquentes (le redoublement peut toucher un enfant TDAH sur 4) Langage écrit : oublis de lettres ou de parties de mots, substitutions de mots ou de lettres par des formes graphiques proches. En lecture, sauts de lignes ou de mots Mathématiques : enfants mal à l aise dans l abstraction, dans le repérage dans l espace, le calcul mental, erreurs d attention dans les calculs, les signes En raison des difficultés d attention, l ensemble des domaines scolaires peuvent être concernés, car difficultés d écoute.
Comment aider?
Diagnostic clinique, différentiel et pluridisciplinaire Médical : - Médecin scolaire - Pédiatre - Neuropédiatre - Pédopsychiatre - Autre : - Psychologue scolaire - Neuropsychologue - Orthophoniste, ergothérapeute, + Parents et enseignants
Repérer Troubles de l attention? Troubles primaires/secondaires d attention? L enfant a-t-il des difficultés d attention? A-t-il du mal à soutenir son attention dans le temps? Passe-t-il rapidement d une chose à une autre? Est-il facilement distrait? A-t-il du mal à se concentrer dans un environnement bruyant? A-t-il du mal à faire plusieurs choses à la fois? Est-il impulsif? A-t-il des problèmes de comportement? A-t-il du mal à s organiser? Ces difficultés existent-elles pour toutes les activités (scolaires, ludiques )? Toutes les situations (école, maison )? Depuis combien de temps? Ces difficultés sont-elles gênantes?
Questionnaire de Conners pour les enseignants (version à 28 items) PAS DU TOUT UN PETIT PEU BEAUCOUP ENORMEMT 1. Agité, se tortille sur sa chaise 2. Fait des bruits incongrus quand il ne faut pas 3. On doit répondre immédiatement à sa demande 19
4. Fait le malin 5. Crises de colère et conduites imprévisibles 6.Trop sensible à la critique 7. Distrait ou attention fluctuante 8. Perturbe les autres enfants 9. Rêveur 10. Fait la moue et boude 11. Humeur changeant rapidement et de façon marquée 12. Bagarreur 13. Attitude soumise face à l autorité 20
14. Agité, toujours en train d aller à droite et à gauche 15. S excite facilement, impulsif 16. Demande une attention excessive de l enseignant 17. Semble mal accepté par le groupe 18. Se laisse mener par les autres enfants 19. Est mauvais joueur 20. Semble manquer de capacités à entraîner ou mener les autres 21. Difficultés à terminer ce qu il commence 22. Puérile et immature 23. Nie ses erreurs ou accuse les autres 21
24. A des difficultés à s entendre avec les autres enfants 25. Peu coopérant avec ses camarades de classe 26. S énerve facilement quand il doit faire un effort 27. Peu coopérant avec l enseignant 28. Difficultés d apprentissage 22
Évaluer Troubles de l attention? Troubles primaires/secondaires d attention? Tests d attention sélective et divisée (bilan neuropsy) Sur du court terme / long terme Prise en compte des éventuelles difficultés instrumentales : modalité auditive / visuelle Comportement durant le bilan et dans la vie quotidienne Entretien avec parents et enfants Données recueillies à l école Questionnaires Autre (fonction des comorbidités) Pédopsychiatrie Orthophonie
Prendre en charge Prise en charge globale Médicaments (psychostimulants) Psychothérapie Rééducation : psychomotricité, orthophonie, aide éducative
Adapter en classe A vos idées!
Adapter en classe Favoriser l estime de soi : encourager, féliciter et récompenser le travail et l effort Attention : - Proposer des pauses régulières entre les efforts. - Être précis et clair, ne demander qu une seule chose à la fois (en regardant l enfant dans les yeux) : Éviter les consignes multiples, doubles : consignes uniques et courtes, à répéter, à faire reformuler. - L aider à prendre conscience de ses difficultés (sans le dévaloriser ou le culpabiliser) : observer les autres, identifier les sources de distraction, les circonstances qui génèrent des troubles. - Placer l enfant aux 1ers rangs de la classe, près du professeur et près d un camarade qui pourra l aider ; Éviter les sources de distraction (voisins bavards, fenêtre avec vue sur la cour )
Impulsivité / Hyperactivité motrice : - Éviter les punitions qui vont solliciter une attention soutenue dans le temps ou restreindre la mobilité (ex: suppression de la récréation) - Faire bouger l enfant «utile pour la classe», ce qui l aidera à gérer l instabilité motrice tout en le valorisant (ramasser et distribuer les copies, effacer le tableau ). - Accepter que l enfant se tortille sur la chaise ou manipule sans cesse si cela ne gêne pas le bon fonctionnement de la classe et s il n est pas bruyant. - Sur la table de l élève, veillez à ce que ne se trouvent que les ustensiles nécessaires à la leçon. - Superviser à chaque fois que c est possible le travail de l enfant : l aider à se cadrer et à s organiser sur une activité jusqu à son terme. Lui demander de réfléchir avant de commencer, de verbaliser à l avance les étapes des activités et de vérifier ses productions en cours puis en fin de tâche. - Mettre en place des routines d action : Inhiber l impulsivité si elle existe en lui demandant de débuter la tâche après la lecture de la consigne, écrire «quand je te donne le crayon», le reposer après chaque séquence, etc. - Fractionner les activités en étapes, expliquer la trame logique
Tous les enfants turbulents ne sont pas hyperactifs! - Troubles de l attention fréquemment rapportés - Or : - Distinction trouble primaire/secondaire - TDA/H:critères diagnostic précis+entité clinique hétérogène Compréhension et reconnaissance du trouble pour améliorer la qualité de vie des enfants et favoriser la réussite et l intégration scolaire Intervention pluridisciplinaire (diagnostic + PEC) Liens entre les professionnels, la famille et l école
Merci http://clap.chu-nancy.fr http://www.tdah-france.fr/