Demande mise à disposition d un auxiliaire de vie scolaire pour un élève handicapé de renouvellement d arrêt Cir. MEN 2003.093 du 11.06.2003 et 2004.117 du 15.07.04 Protocole d utilisation : I Ce document est à compléter par l équipe éducative en relation étroite et en accord avec la famille. L ensemble de ces documents est à joindre à la proposition de P.P.S. II Avant d envisager l attribution d un AVS à un élève, quel que soit son niveau scolaire, les deux questions suivantes doivent être étudiées : - Y a-t-il une compensation possible du handicap avec du matériel adapté? - Y a-t-il un relais possible par d autres professionnels dans l établissement (ATSEM, infirmière, surveillant, aide éducateur )? III Ensuite, l attribution d un AVS doit être étudiée en fonction des critères suivants : 1) Scolarisation nécessitant un(e) auxiliaire du fait d une dépendance pour la vie de l élève * dépendance pour les gestes de la vie quotidienne * dépendance pour la vie scolaire 2) Soutien médico-éducatif, rééducatif actuel 3) Evolution de l élève en terme de prise d autonomie et d intégration dans le groupe classe 4) Modification notable du handicap 5) Risques encourus par l élève. Cette ou ces dépendances seront évaluées à partir de «la fiche d évaluation de l autonomie de l élève (pages 2 et 3). L ensemble des renseignements ci-joints devront être obligatoirement et complètement renseignés par l équipe éducative avant toute demande. Nom Prénom de l élève : Ecole/Etablissement Scolaire : Nom de l enseignant référent : Date de naissance : Classe : Nom, adresse personnelle et numéro de téléphone des parents ou du tuteur légal : Adresse personnelle si l élève ne réside pas chez ses parents : - 1 - Demande d AVS individuel - Annexe 8
FICHE D'EVALUATION DE L'AUTONOMIE DE L'ELEVE (1) Date d'évaluation :. L'élève est-il autonome pour : 1 2 3 4 Besoin d'accompagnement Objectifs Evolution de l'autonomie 1 entrée et sortie 2 déplacement dans l'établissement 3 déplacement en classe 4 déplacement d'une classe à l'autre 5 installation au bureau 6 manipulation du matériel scolaire 7 hygiène intime 8 habillage 9 repas 10 temps méridien 11 autres 1 : Autonomie 3 : Autonomie partielle insuffisante 2 : Autonomie partielle suffisante 4 : Pas d'autonomie Pour une demande de renouvellement ou d'arrêt, coder dans la colonne de droite l'évolution de l'autonomie en utilisant les signes + ou = ou - - 2 - Demande d AVS individuel - Annexe 8
Date d'évaluation :. FICHE D'EVALUATION DE L'AUTONOMIE DE L'ELEVE (2) L'élève est-il autonome pour : 1 2 3 4 Besoin d'accompagnement Objectifs Evolution de l'autonomie 12 communication non verbale 13 langage oral 14 langage écrit 15 prise de note 16 réception d une consigne collective 17 capacités praxiques 18 utilisation de matériel adapté 19 utilisation de matériel informatique 20 démarrage d'activité 21 finalisation d'une activité 22 tutorat pendant les temps d'activités non suivies 23 activités motrices 24 activités sportives 25 repérage des locaux 26 identification des personnes 27 classes transplantées 28 sorties scolaires 29 autres 1 : Autonomie 3 : Autonomie partielle insuffisante 2 : Autonomie partielle suffisante 4 : Pas d'autonomie Pour une demande de renouvellement ou d'arrêt, coder dans la colonne de droite l'évolution de l'autonomie en utilisant les signes + ou = ou - - 3 - Demande d AVS individuel - Annexe 8
Une décision d orientation a-t-elle déjà été prononcée par une commission? oui non En établissement médico-éducatif en SESSAD en CLIS en UPI Cette orientation a-t-elle été réalisée? oui non Si non, pour quelle raison? Temps hebdomadaire de scolarisation de l élève : Temps hebdomadaire d accompagnement médico-éducatif : Par : CAMSP CMPI CMPP SESSAD Etabl. spécialisé Libéral Autre Temps hebdomadaire d AVS estimé souhaitable : Durée : 1 er trimestre 2 ème trimestre 3 ème trimestre Temps hebdomadaire précédemment accordé : Date de prise de fonction de l AVS en exercice : Date d arrêt prévue : Y a-t-il eu une dotation en matériel pédagogique adapté? oui non Lequel? Est-il utilisé : occasionnellement en permanence de façon autonome avec assistance Si non, pourquoi?... Complémentarité d assistance par : Atsem : Oui Non Autre(s) personnel(s) : Oui Non Infirmière : Oui Non préciser leur(s) fonction(s) :.... Nombre d élèves de la classe : Autre(s) élève(s) handicapé(s) avec PPS : Initiales - Année de naissance Dans la classe Dans l établissement Avec AVS Sans AVS - 4 - Demande d AVS individuel - Annexe 8 /
Bilan synthétique de l action conduite par l auxiliaire de vie scolaire si demande de renouvellement ou d arrêt (évolution de l autonomie de l élève, des résultats scolaires, gains, difficultés, limites.) Participation de l'avs aux réunions de concertation, échanges et articulations établies avec : -l équipe pédagogique : -la famille : -l équipe médico-éducative et/ou les intervenants libéraux : Relais d accompagnement, autres modalités de compensation envisagées : / - 5 - Demande d AVS individuel - Annexe 8
Emploi du temps Préciser le temps de présence de l'élève, le soutien des intervenants extérieurs, leurs durées (école et hors école), les moments de besoin d'avsi estimés indispensables. Accueil Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Elève Interv. AVSi Elève Interv. AVSi Elève Interv. AVSi Elève Interv. AVSi Elève Interv. AVSi Elève Interv. AVSi Matin (classe) Repas Temps méridien Après-midi (classe) Sortie - 6 - Demande d AVS individuel - Annexe 8
En cas d absence de l AVS, quel protocole est prévu pour assurer la continuité de la scolarité de l élève?.... L équipe éducative s est réunie le :.. Membres présents : Emargement Les parents ou le représentant légal :...... Les enseignants : Le médecin scolaire : Les membres du RASED (fonctions à préciser) : L AVS : Le directeur ou chef d établissement : Autre(s) participant(s) (fonction ou qualité à préciser) : Observations particulières complémentaires : Document rédigé au nom de l équipe éducative : le par Visa du directeur / chef d'établissement Signature : Signature : - 7 - Demande d AVS individuel - Annexe 8
Avis de l équipe éducative réunie le : Le directeur Le chef d établissement Avis de l équipe pluridisciplinaire d évaluation réunie le : Décision de la commission des droits et de l autonomie réunie le : observations/motivations particulières : - 8 - Demande d AVS individuel - Annexe 8