La prise en charge du syndrome post-traumatique

La prise en charge du syndrome post-traumatique Jean-François AUBRY Psychologue service de psychiatrie 16/06/2016 Journée SIAMU

La prise en charge du syndrome post-traumatique 1) Définitions des concepts 2) Diagnostic : clinique de l adulte 3) Expériences vécues 4) Le traumatisme chez l enfant 5) Le traumatisme chez le soignant 6) Autres traumatismes 7) La prise en charge du syndrome post-traumatique 8) Conclusion

1) Définitions des concepts Stress («contrainte») : - Vocabulaire des métallurgistes - Ensemble de réponses d un organisme soumis à des contraintes environnementales. Trauma («blessure») : - En référence au somatique. - En référence au psychique : qualifie tout évènement faisant brusquement effraction dans l organisation psychique de l individu. Clinique du syndrome de stress post-traumatique : - Dr Lebigot, psychiatre : la rencontre avec le réel de la mort.

1) Définitions des concepts Types de traumatismes TYPE 1 TYPE 2 TYPE 3 Traumatismes induits par un événement unique : agression; hold up; incendie; catastrophes naturelles; etc. Traumatismes induits par la répétition ou la menace de répétition : viols; terrorismes; violences physiques; etc. Traumatismes induits par la répétition et développés à un âge précoce : cas typiques des abus sexuels débutant dans l enfance.

2) Diagnostic : clinique de l adulte Remarque : un événement est potentiellement traumatisant (il est relatif à la personne et à la temporalité). Critères de diagnostic du DSM V (8 axes) : A) Exposition à la mort, à des blessures graves, ou à la violence sexuelle, effectives ou potentielles, d une (ou plusieurs) des façons suivantes : vivre directement l événement; être témoin; vivre une exposition répétée; etc. B) Présence d un (ou plusieurs) des symptômes intrusifs : souvenirs récurrents, involontaires; rêves répétitifs pénibles relatifs au contenu et à l affect liés au traumatisme; réactions dissociatives (ex: flash-backs); détresse psychologique, réactions physiologiques.

2) Diagnostic : clinique de l adulte Critères de diagnostic du DSM V (suite) : C) Evitement persistant des stimuli associés à l événement traumatique ayant débuté après ce dernier : évitement ou effort pour éviter les souvenirs/pensées/sentiments pénibles liés à l événement; évitement ou effort pour éviter les rappels externes (personnes, lieux, conversations, objets, etc.). D) Altérations négatives des cognitions et de l humeur associées à l événement traumatique : incapacité de se rappeler un aspect important de l événement; croyances ou attentes négatives persistantes (ex : «je suis mauvais», «on ne peut faire confiance à personne»); état émotionnel négatif persistant; diminution de l intérêt; etc. E) Altérations des réactions : irritabilité; colère; comportement imprudent/autodestructeur; hypervigilance; problème de concentration; etc. F) La durée de la perturbation est de plus d un mois. G) La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative + altération du fonctionnement social et professionnel. H) La perturbation n est pas imputable aux effets physiologiques d une substance ou d une condition médicale.

2) Diagnostic : clinique de l adulte Symptomatologie Remarque : manifestations immédiates ou différées - Reviviscences : images intrusives, cauchemars, flash-back, etc. - Symptômes d éveil : troubles du sommeil, de la concentration, hypervigilance, etc. - Symptômes d évitement : évitement des pensées, des sentiments, des conversations, etc.

2) Diagnostic : clinique de l adulte Symptomatologie (suite) - Co-morbidités : fréquentes dans 2/3 des cas (troubles de l anxiété, troubles dépressifs, troubles du comportement avec utilisations de drogues, d alcool, attrait pour le monde virtuel, etc.), conduites suicidaires, passages à l acte (auto/hétéro). - Symptômes d activation neurovégétative élevée : manifestations psychiques (peur, panique, etc.) et manifestations somatiques (palpitations, nausées, sueurs, tremblements, corps douloureux, etc.). - Troubles du niveau de la conscience, symptômes dissociatifs : dépersonnalisation (perte du contrôle de soi-même), déréalisation (perceptions et expériences du monde étranges), désorientation spatio-temporelle.

2) Diagnostic : clinique de l adulte Prévalence* - USA > Europe - Femmes > Hommes - 25 à 75 % de risques pour les victimes directes. - 5 à 40 % de risques pour les équipes de secours. - Ex : 12,4 % des membres des équipes de secours sur le site du World Trade Center 2 à 3 ans après le 11/09/2001. - Pour les deux sexes, le viol est l événement le plus potentiellement traumatisant. *(InVS Santé publique France, 2014)

2) Diagnostic : clinique de l adulte Facteurs de risque - Jeune âge au moment de l événement ; - Répétitions ; - expériences antérieures ; - milieu social défavorisé ; - événement à l initiative d un autre être humain et/ou avec liens relationnels entre auteur et victime ; - jugements de la société ; - Blessures et lésions physiques apparentes ; - perte d un être cher.

2) Diagnostic : clinique de l adulte Facteurs réducteurs de risque - Intégration sociale ; - Soutien familial ; - Facilité d expression des émotions + expression rapide après l événement ; - Pas d événement potentiellement traumatisant antérieur ; - Pas de blessures physiques ni de lésions apparentes ; - Absence de liens relationnels entre auteur et victime ; - Courte exposition à l événement.

3) Expériences vécues Trois phases de réaction (P. Brillon) A) Phase de crise : état de choc, confusion, désorientation, difficulté à penser voire à parler (ou, à l inverse, haut débit verbal), peur de mourir, tonicité musculaire, hyper vigilance, distorsions du temps et de la perception, scission entre corps et conscience/partie du corps, sentiment d impuissance, immobilisation, déni, stress adapté / stress dépassé, etc. B) Phase d assimilation : état de latence (plusieurs jours / semaines / mois / années) C) Phase de résolution/de syndrome : 1) L événement est intégré et les symptômes ont disparu : projection dans le futur, nouveau sens à la vie, etc. 2) Cristallisation et chronicisation des symptômes : installation du PTSD, perte de confiance, de l estime, risques d addictions, etc.

4) Le traumatisme chez l enfant Tableau clinique : trois axes chez l enfant A) Symptômes de reviviscences : au-delà des cauchemars, d images et de pensées intrusives, il y a reproduction de l événement dans le jeu. B) Symptômes non spécifiques : plainte somatique la plus exprimée («mal au ventre, à la tête», «nausées», «diarrhée», etc.); troubles des conduites (alimentaires, à l école, passages à l acte hétéroagressifs) C) Altération de la personnalité (personnalité en devenir) : régression infantile ++. Remarques : - Installation d un PTSD généralement sans phase de latence - Angoisse de séparation ++

4) Le traumatisme chez l enfant Symptomatologie : généralités en fonction de l âge - Nourrisson : troubles du sommeil et de l appétit, vomissements, manifestations cutanées ; - Enfant : troubles du sommeil et du comportement, perte d intérêt, tendance au retrait, jeu reprenant la thématique traumatique ; - Adolescent : troubles du sommeil, troubles du comportement alimentaire, hypersexualisation, conduites ordaliques.

5) Le traumatisme chez le soignant Protection sans faille face au PTSD? Incident critique cumul de stress Tableau clinique similaire à toutes les victimes Qui est concerné? - Sauveteurs professionnels : secouristes, pompiers, etc. - Soignant professionnels : médecins, infirmiers, urgentistes, etc. - Sauveteurs occasionnels : citoyens bénévoles, police, armée, etc.

5) Le traumatisme chez le soignant Quatre grands facteurs de stress et de trauma 1) Facteurs événementiels - Paysage de destruction et de ruines - Présence de cadavres et de blessés - Le froid/la chaleur - La poussière, la fumée - Le bruit - Les appels des victimes sous les décombres - Etc.

5) Le traumatisme chez le soignant 2) Facteurs occupationnels - Inconfort - Insécurité - Pression temporelle - Pression des «bons gestes» lorsque l enjeu est vital - Etc. 3) Facteurs organisationnels - Mauvaise organisation des secours - Pénurie des moyens - Déficit d encadrement - Collaboration difficile - Etc.

5) Le traumatisme chez le soignant 4) Facteurs personnels - Caractère, personnalité - Expériences antérieures - Résonnances - Identifications possibles - Seuil de tolérance - Etc.

5) Le traumatisme chez le soignant La réduction de stress 1) Par des connaissances techniques (pouvoir identifier l expérience vécue à un savoir) 2) Par des gestes qui occupent l esprit et qui exercent un effet protecteur 3) Par une bonne cohésion d équipe 4) Par un soutien de la hiérarchie 5) Par du relais et des pauses 6) Par un débriefing 7) Par un rappel d informations sans dramatisation

6) Autres traumatismes 1) Le traumatisme vicariant? L évocation d un récit traumatique = traumatisant? Non, pas au sens de l effraction psychique. 2) «La fatigue de la compassion» 3) «La fascination pour l horreur» Le rapport aux médias

7) La prise en charge du syndrome post-traumatique Rappel : événement potentiellement traumatisant Prise en charge relative au moment d intervention 1) La phase de crise - M. De Clercq, neuropsychiatre : la demande n intervient que lorsqu il y a des symptômes ne pas attendre la demande. - L. Crocq : répondre aux quatre catégories de besoins de la victime.

7) La prise en charge du syndrome post-traumatique 1) Besoins de soins médicaux : priorité des blessés physiques. Remarque : tout blessé physique conscient est aussi un blessé psychique. 2) Besoins d aide matérielle : abri, hygiène, nourriture, etc. Remarque : qualité du don. 3) Besoins d informations : sur l événement et ses conséquences, visent à réduire l impression de chaos, l incompréhension. Remarque : opérations de recherches. 4) Besoins de soutien affectif : besoin de se savoir en sécurité, fonction de contenance, besoin de verbaliser l expérience. Remarque : importance de la formation.

7) La prise en charge du syndrome post-traumatique Phase de crise (suite) - Informer le patient de la «normalité» de ses réactions et l encourager à parler de ce qui lui est arrivé : «réactions normales à un événement anormal». - Ramener à «l ici et maintenant». - Diminution de l anxiété : la question de la médication. - Questionner le support social et l interpeller. - Installer le patient dans un lieu sécure (fonction de contenance face à l effraction de l enveloppe psychique).

7) La prise en charge du syndrome post-traumatique Phase de crise (suite) : l importance de la fonction d interlocution L effroi est un moment de silence, d absence de mots. Il ne peut être dit car aucune parole ne peut traduire le néant : l expérience de l incommunicable et de l incompréhensible pour autrui. L abord de la victime dans le «dites-moi quand même» (= une relation est encore possible). Il y a toujours quelque chose dont la victime peut parler, ne serait-ce que de l angoisse.

7) La prise en charge du syndrome post-traumatique Phase de crise (suite) : les pièges de l intervention immédiate 1) Négliger, sous-estimer l état de la victime 2) A l inverse, alarmer la victime 3) Harcèlement : parler à tout prix ( fonction d interlocution) 4) Juger, critiquer 5) Le monologue du soignant 6) Prétendre dédramatiser

7) La prise en charge du syndrome post-traumatique La phase de crise (synthèse et fin) - Prise de contact en vue d assurer un relais thérapeutique - Soulager la souffrance en incitant à verbaliser - Employer l empathie et l écoute - Informer - Apaiser - Modérer - Contenir - Accompagner - Collaborer avec l ensemble des soignants

7) La prise en charge du syndrome post-traumatique Phase post-traumatique 1) Généralités : thérapie cognitivo-comportementale 2) La thérapie par exposition 3) La thérapie cognitive 4) L EMDR 5) La prise en charge de la famille 6) La prise en charge du soignant

7) La prise en charge du syndrome post-traumatique 1) Généralités - La thérapie cognitivo-comportementale en haut du podium : corriger les perturbations de la mémoire et enlever les comportements et les réponses cognitives problématiques. - Médication? (troubles du sommeil, etc.) : plus efficace quand elle est couplée à une psychothérapie. - P. Janet : A) Créer lieu et sentiment de sécurité + alliance thérapeutique l écoute du thérapeute favorise un pont entre le patient et le monde extérieur. B) «Revivre l expérience dans un environnement compréhensif». C) «Trouver du sens aux souffrances traversées».

7) La prise en charge du syndrome post-traumatique 2) La thérapie par exposition Thérapie brève : 9 à 10 séances 1 ère partie : exposition imaginaire : raconter les souvenirs de l événement traumatique en évoquant l anxiété. 2 ème partie : exposition réelle : se confronter à des événements déclencheurs d anxiété liés au traumatisme. Travail du chemin construit entre stimulus et réponse. Ex : morsure de chien.

7) La prise en charge du syndrome post-traumatique 3) La thérapie cognitive Conçue pour restructurer ou corriger les modes de pensées dysfonctionnels qui sont responsables de la détresse psychologique. Ex : «tous les chiens me veulent du mal».

7) La prise en charge du syndrome post-traumatique 4) L EMDR F. Shapiro, 1987 (Eye movement Desensitisation and Reprocessing Désensibilisation et reprogrammation par mouvements oculaires). 4 à 6 séances. Souvenir traumatique revient sans cesse car hyper activité de l hippocampe (souvenirs) qui excite l amygdale (émotions) sans faire intervenir la pensée (lobe frontal permettant de relativiser l événement). Mouvements oculaires permettant de sortir du cercle vicieux, de réactiver l ensemble du cerveau (surtout le thalamus qui joue le rôle de régulateur).

7) La prise en charge du syndrome post-traumatique 5) La prise en charge de la famille Important d intégrer la famille/le couple : 1) Incompréhension et non prise au sérieux : risque d entraîner un sentiment de rejet et d aggraver l isolement affectif et social. 2) Le malade désigné : risque de chronicisation. 3) Quelle attitude adopter face à la victime? 4) Altération du fonctionnement social et professionnel : risque élevé d être écarté du marché de l emploi. 5) Problématiques sexuelles et affectives : exemple du viol.

7) La prise en charge du syndrome post-traumatique 6) La prise en charge du soignant - Rappel : personne n est à l abri. - Quand consulter un professionnel? Si Symptômes de reviviscences, angoisse, manque de sommeil, etc.; Absence de personnes à qui se confier ; Mauvaise influence sur la vie privée ; Changements de comportements alimentaires ; Installation d une addiction ; Remise en question de sa carrière professionnelle.

8) Conclusion 1) Un événement est potentiellement traumatisant. 2) Chacun est susceptible de développer un PTSD. 3) La prise en charge se réalise en fonction de la phase vécue. 4) La prise en charge est collective (par plusieurs soignants/pour la victime et son entourage). 5) Importance +++ du soutien social, familial, affectif.

Merci de votre attention «L arbre peut grandir malgré la présence des menuisiers.» Proverbe du Burundi

BIBLIOGRAPHIE Crocq, L. (2012). 16 leçons sur le trauma. Odile Jacob. De Clercq, M. (1997). Urgences psychiatriques et interventions de crise. De Boeck université. De Soir, E. (2010). Gérer le trauma : un combat quotidien. De Boeck. Josse, É., & Crocq, L. (2014). Le traumatisme psychique chez l'adulte. De Boeck. Lebigot, F. (2005). Traiter les traumatismes psychiques-clinique et prise en charge: Clinique et prise en charge. Dunod. Brillon, P. (2006). Se relever d'un traumatisme: réapprendre à vivre et à faire confiance. Québecor.