CAS PARTICULIER : LA TUMEUR STROMALE P. SIMON, CHRU Besançon 10/04/2015
Épidémiologie Tumeur rare 10% des sarcomes utérins 0,2% des néoplasies utérines Ashraf-Ganjoei T et al. World J Surg Oncol. 2006 Incidence : 1-2/millions femmes / an Moyenne d âge : Âge moyen: 39-58 ans, la majorité<50 ans 10-25% des femmes sont en pré-ménopause
Présentation clinique Signes d appel non spécifiques Métrorragies Douleurs pelviennes Localisation extra-utérine possible Facteur de risque : ATCD de prise de tamoxifène (dose cumulative 15g) Radiothérapie pelvienne
Examens complémentaires Biopsie endométriale: Faible sensibilité ne permet pas le diagnostic des sarcomes dérivant du muscle utérin ou du mésenchyme Sur le plan radiologique: aucun examen ne permet d orienter vers la nature de la maladie et le type histologique. bilan d extension
Bilan d extension Examen gynécologique, abdominal et des aires ganglionnaires IRM lombo-pelvienne Volume tumoral, atteinte éventuelle du col, taille de l utérus Adénopathies, organes de voisinage Scanner TAP Bilan d opérabilité Rq : Pas d indication du Pet Scanner en 1 e intention
Caractéristiques histologiques Macroscopie : Composante intra-endométriale : consistance molle, de coloration blanc-grisâtre, polypoïde. Composante intra-myométriale : limites imprécises, réalisant des nodules ou des cordons.
Caractéristiques histologiques Microscopie : petites cellules ressemblant à celles du stroma endométrial lors de la phase proliférative autour des vaisseaux de petit calibre. Cytoplasme peu abondant. Pas d atypies nucléaires Activité mitotique faible Absence de nécrose
Caractéristiques histologiques Immunohistochimie : CD10+ R hormonaux œstrogènes (75%) et progestérone (95%) Cytogénétique: t(7;17)(p15;q21) Sreekantaiah et al., Cancer Genet Cytogenet, 1991; Dal Cin et al., Cancer Genet Cytogenet, 1992
Caractéristiques histologiques An endometrial stromal sarcoma (a) demonstrating diffuse positivity for CD10 (b), estrogen receptor (c), and progesterone receptor (d).
Diagnostic différentiel Sarcome du stroma endométrial de bas grade Femme plus jeune Sarcome endométrial indifférencié Age plus tardif Nombre de mitose < 10 Nombre de mitose > 10 Évolution indolente Bon pronostic Hormonosensible Évolution agressive Mauvais pronostic Hormonoresistante
Principe de prise en charge
Classification FIGO Catégorie T Catégorie N Catégorie M Stades FIGO Définition T1 N0 M0 Stade I Tumeur limitée au corps utérin T1a N0 M0 Stade I A tumeur limitée à l'utérus et 5 cm T1b N0 M0 Stade I B tumeur limitée à l'utérus et >5 cm T2 N0 M0 Stade II Tumeur étendue au pelvis T2a N0 M0 Stade II A atteinte annexielle T2b N0 M0 Stade II B extension au tissu pelvien extra-utérin T3 N0 M0 Stade III Tumeur étendue à l'abdomen* T3a N0 M0 Stade III A extension abdominale sur 1 seul site T3b N0 M0 Stade III B extension abdominale plus de 1 site T1, T2, T3 N1 M0 Stade III C métastase ganglionnaire pelvienne et/ou lombo-aortique T4 Tous N M0 Stade IV Localisation ou métastases à distance T4 Tous N M1 Stade IV A extension à la vessie et/ou au rectum Tous T Tous N M1 Stade IV B métastase à distance incluant les ganglions extra-abdominaux y compris les ganglions inguinaux
Chirurgie Temps essentiel Le diagnostic est souvent porté à postériori sur une pièce d exérèse Colpohysterectomie totale avec annexectomie bilatérale par laparotomie. Pas d indication de curage ganglionnaire en l absence d envahissement ganglionnaire
Hormonothérapie Moyens: Acétate de médroxyprogesterone, acetate de megestrol, anti aromatase, analogue GnRh Linder T et al., J Clin Oncol. 2005; Amant F et al., Lancet Oncol, 2009 Rq : Contre indication : Tamoxifène, œstrogène Indications : Stade III- IV Récidive
Chimiothérapie Indications : Stade localement avancé, récidive Ifosfamide, doxorubicine Amant F et al., Lancet Oncol, 2009
Radiothérapie N a pas montré d intêret certain dans le cadre des sarcomes stromal endometrial Reed et al., Eur J Cancer, 2008 Indications : maladie avancée récidive sous hormonothérapie
Traitement
Évolution Pronostic: Stade I : 98% survie globale à 5 ans; 89% à 10 ans Stade III and IV : survie globale 66 % avec un risque de récidive de 76% Chang et al., Am J Surg Pathol, 1990; Rauh-Hain, Endometrial Stromal Sarcoma, 2013
Évolution Récidive Fréquentes (36-56%), tous stades confondus; parfois tardives Temps médian : 65 mois (stade I) ; 9 mois (stade III/IV) Gaducci et al., Gynecol Oncol, 2008 Localisation Abdomen/pelvis : 40-50% Poumons : 25% Cheng et al. Gynecol Onc, 2011; Beck et al. Gynecol Onc, 2012
Facteurs pronostics Mal connus Age? Chan JK et al., Br J Cancer, 2008 Nordal RR et al., Gynecol Oncol, 1996 Marges de résection après chirurgie Nordal RR et al., Gynecol Oncol, 1996
Conclusion Tumeur rare Chirurgie = traitement de choix Récidive fréquente Intérêt de l hormonothérapie
Conclusion Les questions non résolues : Impact de l annexectomie Li et al., Gynecol Oncol, 2005; Chang et al., Br J Cancer, 2008 Interet de la lymphadenectomie pelvienne Riopel 2005,Amant 2007 Intérêt et modalités du traitement adjuvant Modalités du traitement des rechutes
Conclusion Essais prospectifs manquants sur les traitements adjuvants Projet PHRC (I. Ray Cocquard) «Etude de Phase III randomisée, multicentrique évaluant l interruption des anti-aromatases versus la poursuite chez des patientes porteuses de sarcome du stroma endométrial localement avancé ou métastatique de bas grade».