Fiche d information Politique de la santé

Fiche d information Politique de la santé iv. Questions et réponses relatives à la concurrence dans le système de santé Etat: juillet 2012

La concurrence dans le système de santé 3 Chère lectrice, cher lecteur, La hausse des coûts de la santé et des primes des caisses-maladie a provoqué l intervention des adeptes de la caisse unique. Ils présentent le monopole des caisses comme le remède permettant d abaisser les coûts. Dans le même temps, la concurrence entre les assureurs-maladie deviendra inutile et coûteuse. Déboussolés et ne sachant pas comment maîtriser les coûts de la santé, les politiciennes et politiciens, tous partis confondus, pensent aujourd hui à nouveau à une étatisation de l assurance-maladie. Et cela, bien que le peuple suisse ait clairement rejeté en 2007, par 70 % des voix, une initiative sur la caisse unique et ait revendiqué la concurrence. Les partisans d une caisse unique en attendent des miracles: primes plus basses, pas de chasse aux bons risques jeunes et personnes en bonne santé pas de frais inutiles d administration et de publicité, etc. La liste des pseudo-avantages d une caisse unique est longue. Mais ces promesses pourront-elles être tenues? De nombreux assurés se sentent déstabilisés. Le Groupe CSS prend au sérieux les craintes de la population. Il est persuadé que la caisse unique ne représente pas une alternative viable au marché actuel de l assurance-maladie. L assureur-maladie leader de Suisse s exprime donc dans le présent document au sujet de l utilité, des effets secondaires et du potentiel d amélioration de la concurrence actuelle dans le système de santé. En le lisant, vous y apprendrez pourquoi la concurrence est la condition pour un système de santé de qualité élevée et favorable au niveau des coûts et quelles réformes sont nécessaires pour maîtriser la qualité et les coûts dans le système de santé. Georg Portmann Président de la direction générale du Groupe CSS Riccarda Schaller Cheffe de la politique de la santé

4 La concurrence dans le système de santé 1. Existe-t-il réellement une concurrence dans le système de l assurance-maladie? En Suisse, les assurances sociales (AVS, AI, assurance-accidents) sont principalement gérées par l Etat. L assurance-maladie constitue une exception. Quelque 60 assureurs proposent en Suisse des modèles d assurance dans le domaine de l assurance obligatoire des soins AOS (ou assurance-maladie obligatoire) et dans le domaine de l assurance complémentaire facultative (LCA). Les assureurs sont en concurrence les uns avec les autres. Seuls les assureurs efficaces proposant des modèles d assurance et des produits novateurs survivent sur le marché de l assurancemaladie (cf. graphique ci-dessous). Graphique «Nombre d assureurs-maladie Evolution depuis 1965» 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 Source: santésuisse 0 200 400 600 800 1000 1200 L assurance complémentaire est soumise au droit privé. Dans ce domaine, la concurrence est marquée. Les prestations couvertes par l assurance complémentaire ne sont pas illimitées comme c est le cas dans l assurance de base obligatoire. De plus, les assureurs peuvent aussi étendre un produit à des fournisseurs de prestations (par ex. libre choix de l hôpital dans le monde entier) qui ne sont pas couverts par l assurance obligatoire des soins.

La concurrence dans le système de santé 5 Si on fait la comparaison avec le domaine de l assurance complémentaire, l assurance de base obligatoire est déjà fortement régulée aujourd hui: L assurance de base est obligatoire pour tous. Il est cependant possible de choisir son assureurmaladie et son modèle d assurance. Les assureurs-maladie sont tenus d accepter tout le monde. Les primes sont solidaires, non conformes au risque. Elles ne dépendent pas du fait qu une personne est malade ou non, âgée de 30 ou 80 ans. Les primes peuvent varier en fonction de la région de primes, du modèle d assurance et de l assureur: si, par exemple, quelqu un assume plus de responsabilité individuelle (franchise plus élevée) ou se limite par rapport au fournisseur de prestations (HMO, modèle du médecin de famille) ou du service (par ex. assurance en ligne, etc.). La compensation des risques existe pour empêcher que les assurances-maladie ne cherchent à n avoir que des assurés en bonne santé («bons risques»). L idée de la compensation des risques consiste dans le fait qu un assureur verse dans la compensation des risques un certain montant pour chaque bon risque et reçoit de l argent pour chaque «mauvais risque». Dans la pratique, la compensation des risques ne fonctionne pas encore parfaitement; c est la raison pour laquelle, depuis le 1.1.2012, une variante améliorée est en vigueur. Celle-ci permettra de déterminer plus précisément le «risque» d une personne assurée. Pour compenser les différences de revenu de la population, les personnes qui ont de faibles ressources financières reçoivent de leur canton une réduction de primes. Dans l assurance de base obligatoire, les assureurs doivent rembourser les coûts de tous les fournisseurs de prestations autorisés. Il y a une situation d obligation de contracter. Le tarif est négocié entre les assureurs et les fournisseurs de prestations. Du fait de l obligation de contracter, les fournisseurs de prestations ont un grand pouvoir de négociation. En résumé, on peut parler en Suisse d une concurrence entre les assureurs maladie. Mais dans le domaine de l assurance de base obligatoire ce marché est fortement régulé. En particulier, le manque de concurrence entre les fournisseurs de prestations a un effet de distorsion. Le 1.1.2012, le nouveau financement hospitalier et la nouvelle compensation des risques sont entrés en vigueur. Ces éléments ont permis d améliorer les conditions-cadres pour une réelle concurrence sur le plan des prestations dans l assurance-maladie.

6 La concurrence dans le système de santé 2. Supprimer la concurrence fera-t-il baisser les coûts? Les partisans d une caisse unique critiquent la concurrence dans l assurance-maladie, l accusant d être la cause de la hausse des coûts de la santé. Ils attendent d un monopole étatique des coûts et des primes plus bas. Les chiffres montrent cependant que les coûts sont précisément les plus élevés là où il n y a pas ou que peu de concurrence: chez les fournisseurs de prestations. Le Groupe CSS est convaincu que la suppression de la concurrence dans l assurance de base obligatoire ne permettra pas d économiser un centime, car: La concurrence n est pas responsable de la hausse massive des coûts. Les raisons de la hausse des coûts sont connues: les progrès de la médecine, le vieillissement de la population, les exigences des consommateurs, les coûts élevés des médicaments, la pléthore de soins (densité des hôpitaux, des médecins, des pharmacies), etc. Les coûts de prestations dans l assurance de base obligatoire s élèvent à 24,3 milliards de francs (2010: cf. graphique). Seuls 5,5 % de ces coûts sont utilisés pour les frais d administration des assureurs-maladie. 94,5 % des coûts sont générés par les médecins, hôpitaux, pharmacies, EMS et autres fournisseurs de prestations. Cet état de fait ne changera pas, même si les soins sont organisés par l Etat. Les dix grands blocs de coûts dans l assurance de base en 2010 En mio de francs et % 990/4,0 % Autres 697/3,0 % Laboratoires 623/2,0 % Physiothérapie 5325/22,0 % Médecin ambulatoire 563/2,0 % Spitex 1894/8,0 % EMS 3164/13,0 % Médicaments pharmacie 5593/23,0 % Hôpital stationnaire 1620/7,0 % Médicaments médecin 3825/16,0 % Hôpital ambulatoire 4/5 des coûts dans l assurance de base sont générés par les hôpitaux, les médicaments et les médecins. Les seuls coûts hospitaliers s élèvent à 9,4 milliards. Source: OFSP

La concurrence dans le système de santé 7 Un monopole n économise pas sur les frais d administration. Dans l assurance de base obligatoire, environ 5,5 % des coûts, à savoir environ 1,2 milliard de francs, sont actuellement consacrés par les assureurs-maladie pour assumer leurs tâches (frais d administration). La part des coûts de la santé consacrés aux frais d administration n a cessé de baisser depuis l introduction de la LAMal (cf. graphique page suivante). C est un signe que la concurrence entre les assureurs fonctionne. Pour pouvoir proposer des primes attrayantes sur le marché, les assureurs doivent maîtriser leurs coûts, notamment les frais d administration car ce sont ceux sur lesquels ils peuvent le mieux influer. Seul celui qui propose des prestations de services efficaces peut survivre à long terme sur le marché de l assurance-maladie. Les assureurs utilisent 65% des frais d administration pour le traitement des factures et l information aux assurés (réponse aux questions des clients). Grâce au contrôle des factures, les assureurs économisent environ 1 milliard de francs par an, donc plus que ce que coûte le traitement des factures. La part des frais d administration consacrée à l acquisition (commissions, courtages) et à la publicité ne constitue qu une faible partie de ces coûts (source: santésuisse) Les frais d administration ne sont pas non plus éliminés en cas de suppression de la concurrence car les tâches restent en principe les mêmes (information à la clientèle, contrôle des factures, etc.), mais le manque de pression concurrentielle entraîne une inefficacité sur le plan des tâches et des coûts plus élevés. Aussi le fait qu il ne serait plus possible d avoir tout en un, à savoir l assurance de base et l assurance complémentaire, ferait grimper les frais d administration.

8 La concurrence dans le système de santé Frais d administration des assureurs-maladie par assuré 8,5% 8,0% 7,5% 7,0% 6,5% % des objectifs Prämiensolls des primes 6,0% 5,5% 5,0% 4,5% 4,0% 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Source: santésuisse Les assureurs-maladie gèrent l argent de leurs clients avec prudence Aussi longtemps que les caisses-maladie se trouveront en concurrence entre elles, elles devront gérer précautionneusement l argent des assurés. Sans concurrence, il faudrait prendre en compte des pertes massives de capital comme ce fut le cas durant l année de crise 2008: la caisse unique AVS ainsi que les caisses de pension qui ne sont pas en concurrence ont subi des pertes de capital 8 fois supérieures à celles de l assurance-maladie.

La concurrence dans le système de santé 9 3. Quels seraient les effets de la suppression de la concurrence dans le système de santé? Une caisse étatique jouissant du monopole n aurait pas seulement des répercussions sur les coûts de la santé. Il n y aurait plus non plus d incitations à la transparence et à la qualité: Manque de gestion des coûts En cas de monopole, la pression poussant à proposer des prestations aussi bon marché et de qualité aussi élevée que possible fait défaut. Comme la caisse unique n a pas de concurrence, il n y a pas besoin de gestion des coûts. C est la raison pour laquelle, dans ce système, les coûts ont tendance à augmenter. Actuellement, les assureurs doivent maîtriser leurs coûts s ils veulent survivre sur le marché de l assurance-maladie. Endettement ou rationnement Pour maintenir les primes à un niveau bas, un monopole d Etat a les possibilités suivantes: il répercute les coûts supplémentaires sur le contribuable ou il s endette comme l assurance sociale étatique AI avec actuellement 15 milliards de francs ou l assurance-chômage avec 6.3 milliards de francs (source: OFAS, chiffres 2010). Ou le détenteur du monopole rationne les prestations pour économiser sur les coûts. Si on étatisait les caisses-maladie, le risque serait que tôt ou tard il y aurait des déficits à la charge des générations futures ou que la qualité du système de santé en pâtirait. Pas de liberté de choix S il n y a plus qu une caisse-maladie, les assurés seront à sa merci et ne peuvent pas simplement changer de caisse-maladie en cas de primes élevées ou de mauvaise qualité du service. Cela constitue un inconvénient en particulier pour les personnes âgées et malades qui sont tributaires d un service de qualité. Baisse de la qualité du service Du fait de la diversité des assureurs, la concurrence et aussi une qualité de service élevée sont garanties. Les Suissesses et les Suisses sont satisfaits de leurs assurances-maladie (K-Tipp 14/2010: Sans concurrence, il y a peu d incitations à présenter un service de qualité car les assurés sont livrés pieds et poings liés à la caisse unique. Le service d appel téléphonique 24 heures sur 24, le conseil à la clientèle, etc. pourraient bien faire bientôt partie d une époque révolue.

10 La concurrence dans le système de santé Manque d innovation La concurrence ne fait pas qu entraîner des prix plus bas tout en améliorant la qualité; elle comporte également des incitations à innover. Les modèles de Managed Care l ont prouvé: sans concurrence et liberté de choix, il n y a plus d incitation à développer de meilleurs modèles à meilleur prix. La caisse unique crée des doublons Une caisse étatique détenant le monopole pour l assurance-maladie obligatoire rendrait le système actuel de l assurance-maladie encore plus compliqué et plus cher. L assurance complémentaire continuerait à être traitée par les 60 assurances-maladie existantes et l assurance de base via plusieurs services de santé cantonaux ou régionaux. Concrètement, cela signifie: une double infrastructure pour l assurance de base et l assurance complémentaire, un double contrôle et traitement des factures etc. Les conséquences au niveau des coûts de tels doublons seraient des frais d administration élevés. 4. De quelles réformes le système de l assurance-maladie a-t-il besoin? Le système de santé actuel ne fonctionne pas toujours de manière optimale, surtout dans le domaine de l assurance-maladie obligatoire. Du point de vue du Groupe CSS, cela ne provient pas de la concurrence entre les assureurs-maladie, mais plutôt du manque de concurrence entre les fournisseurs de prestations. Pour une véritable concurrence au niveau des prestations entre les assurances-maladie, il faut aussi développer les conditions-cadres pour le Managed Care et la nouvelle compensation des risques. Une plus grande concurrence améliorerait la transparence et aiderait les clientes et clients à avoir une meilleure vue d ensemble sur les coûts et la qualité de leurs prestations. Pour cela, il faut des réformes dont certaines sont déjà en cours:

La concurrence dans le système de santé 11 Nouveau financement hospitalier Le nouveau financement hospitalier et le décompte selon des forfaits par cas dépendant du diagnostic (DRG) apportent plus de concurrence et de transparence des coûts dans l environnement hospitalier. Cette évolution doit, à long terme, avoir des répercussions sur l assainissement des structures (suppression des surcapacités) et, par là-même, agir de manière positive sur les coûts et la qualité de prestations ou les primes. Nouvelle compensation des risques La nouvelle compensation des risques est en vigueur depuis le 1.1.2012. Outre les anciens critères de l âge et du sexe, sera également pris en compte le critère d une «hospitalisation de plus de trois jours au cours de l année précédente» pour le calcul de la compensation des risques. Ces critères réduisent l incitation à ne recruter que des clients en bonne santé, cependant les malades chroniques qui n ont pas besoin de séjour stationnaire ne sont pas encore intégrés dans le calcul. C est pourquoi, actuellement, un affinement de la compensation des risques est discuté: par exemple par un indicateur tel que les groupes de coûts des médicaments. La compensation des risques affinée rend la «chasse» aux bons risques non attrayante et fait apparaître une véritable concurrence au niveau des prestations parmi les assureurs. Le Managed Care et le renforcement de la responsabilité individuelle Avec les modèles de Managed Care, la cliente ou le client, en cas de maladie, se laisse piloter tout au long du traitement. Ces modèles recèlent un grand potentiel d économie sur les coûts et d amélioration de la qualité des soins pour les patientes et patients. Mais la condition pour le succès du Managed Care est que les contrats soient conclus sur une base facultative et avec des clients et des fournisseurs de prestations motivés.

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