VERSEMENTS RÉGULIERS : PATRIMOINE VIE PLUS DEMANDE DE SOUSCRIPTION M ERCI DE BIEN VOULOIR RENSEIGNER CETTE DEMANDE DE SOUSCRIPTION EN LETTRES CAPITALES VERSEMENT : Versement initial obligatoire (minimum 150 pour les Expatriés uniquement), réglé par : par chèque à l'ordre de GEAssurances Vie Plus Frais sur versement par virement (compte SG Paris Etoile) Investissement net (30003 03175 00050418692 49) J'opte pour le prélèvement automatique sur mon compte bancaire ou postal de mes versements (Remplir l'autorisation de prélèvement ci-jointe et joindre un relevé d'identité bancaire ou postal). prélèvement annuel, le 8 du mois de montant (min.1 000 ) prélèvement semestriel, le 8 des mois de mars et septembre montant (min. 600 ) prélèvement trimestriel, le 8 des mois de mars, juin, septembre et décembre montant (min. 300 ) prélèvement mensuel, le 8 de chaque mois montant (min. 150 ) Les versements réguliers (après déduction des frais) seront investis par parts égales sur 4 supports au MAXIMUM (avec un minimum de 150 par support). Les supports doivent être sélectionnés EXCLUSIVEMENT dans la liste des supports proposés pages ci-contre. LIBELLE DU/DES SUPPORT(S) FINANCIER(S) CONCERNÉ(S) PAR LES VERSEMENTS RÉGULIERS 1 : 2 : 3 : 4 : BENEFICIAIRE(S) en cas de décès : Je désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès (nom, prénom, date, lieu et département de naissance) : GE Assurances CODE ISIN PVP n 3132 v2 SOUSCRIPTEUR-ASSURÉ M. Mme Mlle JOINDRE LA COPIE DUNE PIECE OFFICIELLE D IDENTITÉ NOM : Prénom : Nom de jeune fille : Né (e) le : à (commune) : Département : Adresse : Pays : Code postal : Ville : Tél (facultatif) : Profession : Exemplaire GE Assurances à défaut, mes héritiers. J'ai déposé une clause bénéficiaire testamentaire chez Maître, Notaire à, (Dpt ) à défaut, mes héritiers. Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès, mon conjoint non séparé de corps, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut mes héritiers. GARANTIES OPTIONNELLES EN CAS DE DÉCÈS (réservées aux 18-70 ans) Garantie décès complémentaire : Je reconnais avoir pris connaissance de l'ensemble des informations sur le coût, les prestations et exclusions de cette garantie, qui est souscrite automatiquement tel que précisé aux Conditions Générales. Je peux renoncer à cette garantie ci-après ou à tout moment, selon les dispositions précisées aux Conditions Générales. Je renonce à la garantie décès complémentaire de mon contrat Patrimoine Vie Plus. Garantie en cas de décès accidentel Je reconnais avoir pris connaissance de l'ensemble des informations sur le coût, les prestations et exclusions de cette garantie. Oui, je demande à y souscrire. DECLARATION DU SOUSCRIPTEUR-ASSURE Je soussigné(e) souscripteur-assuré, Prénom, NOM, déclare avoir reçu un exemplaire et pris connaissance de la note d'information et des Conditions Générales du contrat PATRIMOINE VIE PLUS, sur lesquelles figurent, notamment, les modalités d'exercice du droit de renonciation, les valeurs de rachat, de la durée du contrat ainsi que l'ensemble des frais applicables au contrat; déclare avoir reçu un exemplaire, pour chaque support en unité de compte choisi aujourd'hui, du prospectus simplifié ou de la notice visé par l'amf correspondante, je suis informé(e) du fait que tout versement doit exclusivement être établi à l'ordre de GE Assurances VIE PLUS, et je joins à cette demande de souscription une photocopie de ma carte nationale d'identité, ainsi que, en cas de souscription supérieure à 150 000, un justificatif d'origine des fonds; l'acceptation par l'assureur de la présente souscription sera constatée par l'émission des Conditions Particulières qui me seront adressées dans le délai d'un mois après encaissement de mon versement. En cas de non réception dans ce délai, j'avertirai immédiatement GE Assurances Vie Plus. Fait à Signature du souscripteur-assuré (précédée de la mention : Lu et approuvé), le Signature et cachet du conseiller Code : GE Assurances - VIE PLUS - Entreprise régie par le code des assurances. S.A. au capital de 11 500 000-334 502 788 R.C.S. Nanterre. Siège Social : Tour Franklin Terrasse Boieldieu - 92800 Puteaux - Autorité chargée du contrôle : Commission de contrôle des assurances - 54, rue de Châteaudun - 75009 Paris.
RÉPARTITION ENTRE LES DIFFÉRENTS SUPPORTS FINANCIERS Les unités de compte de référence sont des parts de FCP, des actions de SICAV ou des OAT démembrées, sélectionnés par l'assureur. L'Assureur se réserve la possibilité de proposer ou de retirer à tout moment des supports d'investissement de la liste des supports éligibles au présent contrat.outre les frais propres au contrat d'assurance et prélevés par l'assureur, tels qu'indiqués dans la Note d'information et les Conditions Générales remises au Souscripteur, chaque unité de compte supporte des frais de gestion qui lui sont propres et qui sont détaillés dans le prospectus simplifié ou la notice remise lors de la souscription. OAT DÉMEMBRÉES Nombre d OAT démembrées... au terme de 8 10 12 années (cochez la durée choisie). SUPPORTS FINANCIERS GESTIONNAIRES CODE ISIN REPARTITION GESTION PROFILEE LES SUPPORTS PROFILES PRUDENTS CPR CROISSANCE PRUDENTE CPR AM FR0010097667 ECHIQUIER PATRIMOINE FINANCIÈRE DE L ECHIQUIER FR0007481304 RICHELIEU VALEUR RICHELIEU FINANCE FR0007079355 SAINT-HONORÉ PRUDENCE E. DE ROTHSCHILD AM FR0007007828 SH MULTIGEST RENDEMENT C E. DE ROTHSCHILD MULTI MANAGEMENT FR0007050794 LES SUPPORTS PROFILES EQUILIBRES CARMIGNAC PATRIMOINE CARMIGNAC GESTION FR0010135103 CPR CROISSANCE RÉACTIVE CPR AM FR0010097683 FCP EQUILIBRÉ SOCIÉTÉ GÉNÉRALE AM FR0000423857 INVESCO MULTI PLUS E INVESCO AM FR0010144618 PARTENAIRE PATRIMOINE EQUILIBRE SWISS LIFE AM FR0007055041 THIRIET PATRIMOINE AUREL LEVEN GESTION FR0000937435 LES SUPPORTS PROFILES DYNAMIQUES CARMIGNAC PROFIL RÉACTIF 75 CARMIGNAC GESTION FR0010148999 CPR CROISSANCE DYNAMIQUE CPR AM FR0010097642 SAINT-HONORÉ PERFORMANCE E. DE ROTHSCHILD AM FR0007007810 SUPPORTS DIVERSIFIES DNCA EVOLUTIF DNCA FINANCE FR0007050190 EUROSE DNCA FINANCE FR0007051040 RICHELIEU EVOLUTION RICHELIEU FINANCE FR0007030283 ROUVIER VALEURS C ROUVIER ASSOCIÉS FR0000401374 ACTIONS SECTORIELLES ACTIONS SECTEUR RESSOURCES NATURELLES AXA OR & MATIÈRES PREMIÈRES AXA IM PARIS FR0010011189 BNP PARIBAS ENERGIE BNP PARIBAS AM FR0010077461 SOGESECTOR OR SOCIÉTÉ GÉNÉRALE AM FR0000424319 ACTIONS SECTEUR SANTE ET/OU ENVIRONNEMENT BNP PARIBAS SANTÉ BNP PARIBAS AM FR0010077412 SAINT-HONORÉVIE& SANTÉ E. DEROTHSCHILDAM FR0010193227 ACTIONS IMMOBILIERES & FONCIERES AUREL LEVEN INVEST-IMMO AUREL LEVEN GESTION FR0010080895 AXA AEDIFICANDI AXA IM PARIS FR0000172041 CA-AM ACTIONS IMMOBILIER CRÉDIT AGRICOLE AM FR0000284804 ACTIONS FRANCE & EUROPE ACTIONS FRANCE & EUROPE PETITES CAPITALISATIONS IXIS MÉDIANES IXIS AM PARIS FR0000003170 OBJECTIF SECOND MARCHÉ LAZARD FRERES GESTON FR0000291437 PLUVALCA FRANCE SMALL CAPS FINANCIÈRE ARBEVEL FR0000422859 ACTIONS FRANCE & EUROPE MOYENNES CAPITALISATIONS CENTRALE VALEUR CCR ACTIONS FR0007053996 ECHIQUIER AGENOR FINANCIÈRE DE L ECHIQUIER FR0010054379 ECHIQUIER MAJOR FINANCIÈRE DE L ECHIQUIER FR0010158287 ECHIQUIER QUATUOR FINANCIÈRE DE L ECHIQUIER FR0007081716 FIDELITY TRILOGIE EUROPE FIDELITY GESTION FR0010139923 ODYSSÉE C TOCQUEVILLE FINANCE FR0007083118 RICHELIEU EUROPE RICHELIEU FINANCE FR0000989410 RICHELIEU FRANCE RICHELIEU FINANCE FR0007373469 RICHELIEU SPÉCIAL RICHELIEU FINANCE FR0007045737 TOCQUEVILLE DIVIDENDE TOCQUEVILLE FINANCE FR0000974503 ULYSSE TOCQUEVILLE FINANCE FR0007475769 ACTIONS FRANCE & EUROPE GRANDES CAPITALISATIONS AUREL LEVEN EUROPE AUREL LEVEN GESTION FR0000029944 CENTIFOLIA DNCA FINANCE FR0007076930 CENTIFOLIA EUROPE DNCA FINANCE FR0010058008 CENTRALE ACTIONS EURO CCR ACTIONS FR0000285587 CENTRALE ACTIONS FRANCE CCR ACTIONS FR0000281230 EUROPE RENDEMENT E. DE ROTHSCHILD AM FR0007036546 TRICOLORE RENDEMENT E. DE ROTHSCHILD AM FR0007028576
SUPPORTS FINANCIERS GESTIONNAIRES CODE ISIN REPARTITION ACTIONS EUROPE DE L EST INVESCO TAÏGA INVESCO AM FR0000284275 OFI RZB EUROPE DE L EST OFIVALMO GESTION FR0000978587 ACTIONS INTERNATIONALES ACTIONS MARCHE EMERGENTS GLOBAUX CARMIGNAC EMERGENTS CARMIGNAC GESTION FR0010149302 STATE STREET EMERGING MARKETS STATE STREET GLOBAL ADVISORS FRANCE SA FR0000027252 ACTIONS ASIE & JAPON ASIERENDEMENT E. DEROTHSCHILDAM FR0007072210 ECHIQUIER JAPON FINANCIÈRE DE L ECHIQUIER FR0007492897 CG NOUVELLE ASIE COMGEST SA FR0007450002 OFI MING OFIVALMO GESTION FR0007043781 ACTIONS AMERIQUE DU NORD AMERIQUERENDEMENT E. DEROTHSCHILDAM FR0010201426 CA-AM VALUEUSA CREDITAGRICOLE AM FR0010165936 PALMARES AMERICA OFIVALMO PALMARES FR0007470422 TOCQUEVILLE VALUE AMERIQUE TOCQUEVILLE FINANCE FR0000438137 ACTIONS MONDE CARMIGNAC INVESTISSEMENT CARMIGNAC GESTION FR0010148981 ECOFI ACTIONS DÉCOTÉES ECOFI INVESTISSEMENTS FR0007081872 ECOFI ACTIONS RENDEMENT ECOFI INVESTISSEMENTS FR0000973562 ECOFI CAP ACTIONS ECOFI INVESTISSEMENTS FR0000990848 VALEUR INTRINSEQUE PASTEL & ASSOCIÉS FR0000979221 OBLIGATIONS CA-AM OBLIG INTERNATIONALES CRÉDIT AGRICOLE AM FR0010032573 CA-AM OBLIG MONDE C CRÉDIT AGRICOLE AM FR0000299554 CPR OBLINDEX-I CPR AM FR0010107599 IXIS INFLATION IXIS AM FR0007475413 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT POUR LES VERSEMENTS PROGRAMMÉS 1. Remplissez les grilles «Compte à débiter» (ces renseignements se trouvent 3. Datez et signez sur votre relevé d identité bancaire ou postal) 4. La demande de prélèvement et votre RIB devront être joints à 2. Inscrivez vos nom et adresse et ceux de votre banque votre demandede souscription et votre versement initial (effectué par chèque) J autorise l Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l établissement émetteur ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple 317 497 demande l établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend avec l établissement émetteur. Nom, prénom et adresse du titulaire du compte Nom et adresse de l établissement émetteur VIE PLUS SA Tour Franklin - Terrasse Boieldieu - 92800 PUTEAUX Compte à débiter Code Clé Etablissement Guichet N de compte R.I.B. NOM MERCI DE BIEN VOULOIR COMPLÉTER EN LETTRES CAPITALES TOUS LES CHAMPS GESTION LIBRE SUPPORTS FINANCIERS GESTIONNAIRES CODE ISIN REPARTITION FONDS EN EUROS FONDS GÉNÉRAL VIE PLUS GE ASSURANCES VIE PLUS 100 Nom et adresse postale de l établissement teneur du compte à débiter Date : Signature : N Rue Code postal Ville
NOM, OBJET ET PARTIES AU CONTRAT D'ASSURANCE Le contrat PATRIMOINE VIE PLUS Contrat d'assurance vie individuel de droit français à capital différé avec contre-assurance en cas de décès, relevant des branches 20 (Vie-décès) et 22 (Assurances liées à des fonds d'investissement), pour lesquelles VIE PLUS a reçu un agrément. Les garanties sont exprimées en unités de compte (garanties à capital variable) et/ou en euros. Ce contrat a pour objet la constitution d'un capital par des versements libres, pouvant être programmés. Au terme fixé en cas de vie, ce capital peut être converti en rente viagère, sous réserve de l'accord de l'assureur, aux conditions techniques et tarifaires en vigueur au moment de la demande. REGIME FISCAL DU CONTRAT Le contrat est régi par le Code des assurances et soumis au régime fiscal français de l'assurance vie, dont le détail est précisé en ANNEXE II des Conditions Générales. Les engagements de l'assureur décrits dans les Conditions Générales ou la Note d'information s'entendent avant application des prélèvements fiscaux ou sociaux. L'ASSUREUR L'Assureur est VIE PLUS, entreprise française régie par le Code des assurances, dont le siège social est situé : Tour Franklin - Terrasse Boieldieu - 92800 PUTEAUX. L'autorité de contrôle est la Commission de Contrôle des Assurances, des Mutuelles et des Institutions de Prévoyance - 54, rue de Châteaudun - 75009 PARIS. LE SOUSCRIPTEUR Le Souscripteur est la personne qui conclut le contrat PATRIMOINE VIE PLUS et qui désigne le(s) bénéficiaire(s) du contrat en cas de décès. Le Souscripteur du contrat acquiert automatiquement la qualité d'assuré et de bénéficiaire en cas de vie. PATRIMOINE VIE PLUS peut également être souscrit en co-souscription simple ou démembrée si les conditions propres à ce type de souscription sont remplies et après acceptation de l'assureur. Les annexes adéquates ainsi que la liste des justificatifs à fournir sont disponibles auprès de l'assureur. Pour souscrire au contrat PATRIMOINE VIE PLUS, le Souscripteur remplit une demande de souscription, indiquant notamment le montant de la première prime, sa répartition entre les supports financiers choisis, et désigne les personnes bénéficiaires en cas de décès. Dans le délai d'un mois après l'encaissement par l'assureur de la prime initiale, le Souscripteur reçoit les Conditions Particulières précisant les caractéristiques et garanties du contrat. En cas de non-réception dans ce délai, le Souscripteur s'engage à en avertir immédiatement l'assureur. DEFINITION CONTRACTUELLE DES GARANTIES PATRIMOINE VIE PLUS est un contrat multisupports. Les garanties en cas de vie et en cas de décès sont exprimées en unités de compte (garanties à capital variable) et/ou en euros, selon les supports choisis par le Souscripteur. Les opérations (versement, rachat, arbitrage, avance) sont exprimées en euros, à l'exclusion de toute autre devise. GARANTIE EN CAS DE VIE AU TERME DU CONTRAT Définition : En cas de vie au terme du contrat, le Souscripteur qui en fait la demande reçoit un capital égal à la valeur de rachat du contrat - déduction faite des avances non remboursées et des intérêts et frais y afférents. Ce capital peut être transformé en rente viagère aux conditions techniques et tarifaires en vigueur à cette époque. Formalités à remplir pour bénéficier de la garantie : La demande de rachat total au terme du contrat doit être signée par le Souscripteur, qui doit y joindre une copie de sa pièce d'identité. Les sommes versées sont, le cas échéant, diminuées des impôts, taxes et contributions sociales dues. Le Souscripteur indique sur sa demande de rachat le mode de prélèvement fiscal (prélèvement libératoire forfaitaire ou déclaration des produits dans le revenu imposable) pour lequel il désire opter. A défaut, la déclaration des produits dans le revenu imposable sera retenue. GARANTIE EN CAS DE DECES DE L'ASSURE Définition : En tout état de cause, le contrat prend fin en cas de décès du Souscripteur-assuré. Les bénéficiaires recevront alors un capital égal à la valeur de rachat au jour de la réception de l'acte de décès par la Compagnie - déduction faite des avances NOTE D INFORMATION CONFORME AUX ARTICLES L132-5-1 ET A132-4 DU CODE DES ASSURANCES Contrat 3132 - v2 non remboursées et des intérêts et frais y afférents. En cas d'application de l'une des garanties optionnelles en cas de décès, le capital sera complété à hauteur des dispositions prévues. Formalités à remplir en cas de décès de l'assuré : Le versement intervient dans les 30 jours suivant réception par l'assureur de toutes les pièces nécessaires (notamment une copie d'une pièce d'identité du ou des bénéficiaires, et tous documents nécessaires pour répondre aux exigences de la législation en vigueur). En cas de souscription de l'une ou des deux garanties optionnelles en cas de décès, des documents complémentaires pourront être réclamés. GARANTIES OPTIONNELLES EN CAS DE DECES Garantie décès complémentaire : La Garantie décès complémentaire est automatiquement souscrite si le Souscripteur est âgé de plus de 18 ans et moins de 70 ans lors de la souscription. Le Souscripteur a la faculté de renoncer à cette garantie lors de la souscription et d'y mettre fin à tout moment sur demande écrite adressée à l'assureur. Cette garantie ne peut être souscrite en cours de contrat. Lorsque cette garantie est souscrite, le capital décès du Souscripteur-assuré est éventuellement complété par le versement d'un capital complémentaire correspondant à la différence positive entre le cumul des versements bruts (diminué des éventuelles avances non remboursées et des intérêts et frais y afférents, ainsi que du total des rachats effectués, moins values exclues) et la valeur de rachat du contrat au jour de la réception de l'acte de décès par la Compagnie. Ce capital complémentaire est au plus égal à 50 des versements bruts diminués des rachats, sans pouvoir dépasser 500 000. Si un même Souscripteur-assuré a souscrit plusieurs contrats d'assurance vie auprès de la Compagnie et opté pour la garantie décès complémentaire, alors la limite de 500 000 s'apprécie sur l'ensemble des contrats et sera distribuée au prorata du capital complémentaire calculé pour chaque contrat. Le coût de cette garantie s'élève à 0,018 hors taxe par mois de l'épargne du contrat. Pour les supports en unités de compte, il est prélevé chaque fin de mois, par diminution du nombre d'unités de compte. Garantie en cas de décès accidentel : En cas de souscription de cette garantie et en cas de décès accidentel du Souscripteurassuré, un capital décès accidentel égal à la valeur de rachat du contrat au jour de la réception de l'acte de décès par la Compagnie est versé au(x) bénéficiaire(s) désigné(s). Par accident, il faut entendre toute atteinte ou lésion corporelle, résultant directement de l'action imprévisible, violente et soudaine d'une cause extérieure fortuite et indépendante de la volonté du Souscripteur-assuré ou du bénéficiaire. Pour ouvrir droit au paiement du capital décès accidentel, le décès doit survenir dans le délai d'un an suivant l'accident et être la conséquence directe de ce dernier. Ne sont pas considérés comme accident les maladies cardiaques et/ou vasculaires ( par exemple : accident cardiaque, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire, etc ). La preuve du caractère accidentel du décès est à la charge du (des) bénéficiaire(s) désigné(s). Ils devront notamment transmettre à l'assureur : - un certificat médical précisant la nature accidentelle du décès du Souscripteur-assuré, - une copie du procès verbal de gendarmerie ou du constat de police, établi à l'occasion de l'accident. Le coût de cette garantie s'élève à 0,008 hors taxe par mois de l'épargne du contrat. Pour les supports en unités de compte, il est prélevé chaque fin de mois par diminution du nombre d'unités de compte. Dispositions communes aux garanties décès optionnelles (Conditions de souscription - Prise d'effet et Fin des garanties - Résiliation) : Ces garanties décès optionnelles peuvent être souscrites par les personnes âgées de 18 à moins de 70 ans. Elles prennent effet à la date d'effet du contrat et se prorogent annuellement par tacite reconduction chaque 1er janvier. La garantie cesse : en cas de décès du Soucripteur-assuré, au 20ème anniversaire du contrat, au 75ème anniversaire du Souscripteur-assuré, en cas de rachat total du contrat ou de renonciation dans le délai de 30 jours décrit à l'article 17. Elle peut être résiliée à tout moment sur demande écrite du Souscripteur, et prend alors fin à la date de réception de la demande par l'assureur. Elle peut également être résiliée par l'assureur en cas de non règlement par le Souscripteur du coût de cette garantie. Les prélèvements déjà effectués à ce titre restent acquis à l'assureur. Aucune des garanties décès optionnelles ne peut être souscrite en cours de contrat.
Exclusions relatives aux garanties décès optionnelles : Les garanties décès optionnelles ne jouent pas lorsque le décès de l'assuré survient à la suite de l'un des évènements suivants : SUICIDE DE L'ASSURE SURVENANT MOINS D'UN AN APRES LA DATE D'EFFET DE LA GARANTIE. TENTATIVE DE SUICIDE, DE MUTILATION VOLONTAIRE, D'USAGE DE STUPEFIANTS OU DE MEDI- CAMENTS UTILISES COMME TELS NON PRESCRITS MEDICALEMENT. FAIT INTENTIONNEL DE L'ASSURE OU DU BENEFICIAIRE. ACCIDENTS CONSECUTIFS A UN TAUX D'ALCOOLEMIE EGAL OU SUPERIEUR A CELUI FIXE PAR LA LEGISLATION EN VIGUEUR A LA DATE DE SURVENANCE DE L'ACCIDENT ACTIVITES REPREHENSIBLES PAR LA LOI. GUERRE CIVILE OU ETRANGERE, INSUR- RECTION, EMEUTE, MOUVEMENTS POPULAIRES. COMPLOTS, GREVES, RIXES, ATTENTATS OU ACTES DE TERRORISME EN CAS DE PARTICIPATION ACTIVE DE L'ASSURE. MODIFICATIONS DE LA STRUC- TURE DU NOYAU ATOMIQUE. ACCIDENTS D'AVIATION SI L'APPAREIL N'EST PAS MUNI D'UN CERTIFICAT VALABLE DE NAVIGABILITE ET/OU EST PILOTE PAR UNE PERSONNE NON TITULAIRE D'UN BREVET POUR L'APPAREIL UTILISE ET/OU EST DETENTEUR D'UNE LICENCE PERIMEE. PAR- TICIPATION A DES VOLS D'ESSAI. ACCIDENTS SURVENUS EN PARTICIPANT A DES COMPETI- TIONS AVEC UTILISATION D'UN ENGIN A MOTEUR, A DES PARIS, DEFIS OU TOUTE TENTATIVE DE RECORDS. PRATIQUE DE SPORTS AERIENS (NOTAMMENT : PARACHUTISME, ULM, DELTA-PLANE, PARAPENTE, SAUT A L'ELASTIQUE, ACROBATIES, ETC ). PRATIQUE DE SPORTS A RISQUE (NOTAMMENT : ASCENSIONS ET ESCALADE EN HAUTE MONTAGNE, SPORTS DE COMBAT, SKELETON, BOBSLEIGH, PLONGEE SOUS MARINE, SPELEOLOGIE, ETC ). DISPONIBILITE DE LA VALEUR DU CONTRAT AVANT LE TERME RACHAT AVANT LE TERME A l'issue du délai de renonciation, le Souscripteur peut à tout moment, sur simple demande écrite et sans aucune pénalité, recevoir le rachat total de la valeur de son contrat, ce qui met fin à ce contrat. Les détails relatifs aux modalités de rachat sont mentionnés dans les Conditions Générales. AVANCES A l'issue d'un délai de six mois à compter de la date d'effet du contrat, le Souscripteur peut, pour des besoins exceptionnels, bénéficier, conformément à l'article L 132-21 du Code des assurances et après accord de l'assureur, d'avances remboursables selon le Règlement Général des avances en vigueur au moment de sa demande. Ce Règlement Général est tenu à la disposition du Souscripteur sur simple demande. Il précise notamment les intérêts et frais prélevés au titre de l'avance. OPTION POUR LA REMISE DE TITRES EN CAS DE RACHAT TOTAL OU DE DECES Le Souscripteur ou les bénéficiaires en cas de décès peuvent choisir de recevoir les unités de compte disponibles selon les dispositions de l'article L 131-1 du Code des assurances. Ils doivent en informer l'assureur dans la demande de rachat total ou lors de l'envoi du certificat de décès. A défaut de précision, le règlement aura lieu en euros. Les fractions d'unités de compte donnent néanmoins toujours lieu au paiement de leur contre-valeur en euros. Ce mode de règlement entraîne le prélèvement de frais fixés à 0,3 de l'épargne réglée sous forme de titres. ARBITRAGES A l'issue du délai de renonciation, le Souscripteur peut arbitrer tout ou partie de son épargne d'un support financier vers un autre. Les détails relatifs aux modalités d'arbitrage sont mentionnés dans les Conditions Générales. Le premier arbitrage de chaque année civile est effectué gratuitement. Pour les arbitrages suivants, des frais d'arbitrage égaux à 0,65 des montants arbitrés sont prélevés, avec un minimum forfaitaire de 40, révisable annuellement. DUREE DU CONTRAT Le contrat prend effet dès réception par l'assureur de la demande de souscription dûment complétée et accompagnée du chèque de versement initial, sous réserve de son encaissement, ou, en cas de versement initial par virement, à la date d'encaissement des fonds, sous réserve que la demande de souscription n'ait pas fait l'objet d'un refus exprès de l'assureur. Fin du contrat : Le contrat est souscrit pour une durée initiale fixe de 30 ans puis se renouvelle par tacite reconduction d'année en année. Dans tous les cas, le contrat prend fin en cas de rachat total par le Souscripteur, ou en cas de décès du Souscripteur-assuré. Modifications éventuelles : Si des évolutions législatives, réglementaires ou liées à l'environnement économique étaient de nature à modifier substantiellement l'équilibre du contrat, l'assureur pourrait l'adapter en lui appliquant les conditions en vigueur pour les souscriptions nouvelles de contrats de même nature. L'Assureur informera le Souscripteur préalablement à la modification. En cas de refus du Souscripteur, il sera mis fin au contrat par Lettre Recommandée avec Accusé de Réception moyennant un préavis d'un mois. MODALITES DE VERSEMENT ET D'INVESTISSEMENT DES PRIMES MODALITES DE VERSEMENT Les versements sont libres et peuvent être effectués à tout moment. Les versements peuvent être effectués soit par chèque à l'ordre de VIE PLUS, soit par virement sur le compte de VIE PLUS. Aucun versement en espèces ne sera accepté. Le versement initial doit être au minimum de 2 000 et les versements complémentaires de 1 000 ; chaque support financier choisi devant être alimenté à hauteur de 1 000 minimum. Les versements sont exclusivement libellés en euros. Versements programmés : Le Souscripteur peut programmer des versements réguliers par prélèvements automatiques, qui peuvent être mensuels, trimestriels, semestriels ou annuels. Le Souscripteur peut à tout moment les modifier ou les interrompre. Les versements programmés sont au minimum de 150 par mois, 300 par trimestre, 600 par semestre ou 1 000 par an, ceux-ci ne pouvant être répartis que sur quatre supports au plus. REGLES D'INVESTISSEMENT - DATES DE VALEURS Durant le délai de renonciation de 30 jours, le versement initial net de frais sera investi sur un OPCVM monétaire. A l'issue du délai de renonciation, l'épargne sera investie sur les différents supports du contrat choisis par le Souscripteur sur la demande de souscription. Pour chaque investissement (versement ou arbitrage) ou désinvestissement (rachat ou arbitrage) sur un support, l'ordre est donné deux jours ouvrés après réception au siège social de l'assureur de toutes les pièces nécessaires au mouvement et, en cas de versement, de son encaissement. La valeur de souscription ou de rachat de l'unité de compte est celle de la prochaine cotation suivant l'émission par l'assureur de l'ordre d'investissement ou de désinvestissement. CHOIX DES SUPPORTS A la souscription et lors de tout versement complémentaire, le Souscripteur doit indiquer les supports financiers du contrat sur lesquels il souhaite que son versement soit investi. Les supports d'investissement proposés sont de deux types : un support en euros, appelé Fonds Général Vie Plus, à capital garanti, des supports à capital variable en unités de compte, qui peuvent être des parts d'opcvm (SICAV ou FCP) auxquels sont associées des unités de compte, ou bien un support OAT démembrée (8, 10 et 12 ans) auquel est associé une unité de compte. A défaut d'indication quant à la répartition des versements complémentaires entre les supports du contrat, ceux-ci seront investis conformément à la répartition du dernier versement effectué. Lorsqu'un support OAT arrive à terme, les sommes sont automatiquement investies dans le Fonds Général Vie Plus. En cas de disparition d'un support en unités de compte, un nouveau support de même nature, aux mêmes orientations financières, lui sera substitué. En tout état de cause, l'assureur se réserve la possibilité de proposer ou de retirer à tout moment, des supports d'investissement de la liste des supports éligibles au présent contrat. Cas des supports OPCVM relevant de la classification " Fonds à formule " : Ces supports font l'objet d'une période de commercialisation de référence limitée dans le temps, définie dans le prospectus simplifié de l'opcvm. Lorsqu'un tel support est choisi sur la demande de souscription et que la fin de la période de référence doit intervenir avant l'expiration du délai de renonciation de 30 jours, le versement initial net de frais sera investi directement sur ce support. En-dehors de cette période de référence, la souscription est soumise à l'accord de l'assureur. Le Souscripteur s'engage alors à ne faire aucun versement sur un autre support financier avant la fin du délai de renonciation. Aucun versement programmé ne peut être mis en place sur ce type de support. Si le support arrive à expiration avant la date prévue de fin du présent contrat, l'épargne acquise sur les unités de compte sera automatiquement transférée vers le Fonds Général Vie Plus. DELAI ET MODALITES DE RENONCIATION AU CONTRAT Le Souscripteur peut, par Lettre Recommandée avec Avis de Réception adressée à l'assureur, renoncer à la souscription dans un délai de 30 jours à compter de la date du versement de la première prime. L'envoi de ce courrier met fin, à compter de sa réception par l'assureur, à l'ensemble des garanties du contrat, y compris la ou les garanties optionnelles en cas de décès, lorsque celles-ci ont été souscrites. Le remboursement intégral de la première prime intervient dans les 30 jours suivant la réception de la lettre recommandée. Modèle de lettre de renonciation à adresser à GE Assurances VIE PLUS - TSA 33033-92919 PARIS- LA DEFENSE Cedex : " Conformément aux dispositions de l'article L 132-5-1 du Code des assurances, je vous prie de bien vouloir annuler ma demande de souscription au contrat PATRIMOINE VIE PLUS sous les références... En conséquence, vous voudrez bien me retourner, dans les 30 jours suivant la réception de la présente lettre, l'intégralité de la somme versée. " FRAIS PRELEVES PAR L'ASSUREUR FRAIS SUR PRIMES Les frais sur primes sont de 4,50 de chaque prime versée. FRAIS DE GESTION DU CONTRAT D'ASSURANCE - Frais prélevés sur les supports en unités de compte : Pour les garanties du contrat exprimées en unités de compte, les frais de gestion sont fixés à 0,055 par mois du nombre d'unités de compte gérées pour les supports OAT, et à 0,090 par mois du nombre d'unités de compte gérées pour les supports OPCVM. Ils sont calculés prorata temporis et prélevés en cours de mois, en cas de rachat et d'arbitrage. - Frais prélevés sur le support en euros : Pour les garanties du contrat exprimées en euros, les frais de gestion sont fixés à 0,090 par mois de l'épargne présente sur le support en euros. Ils sont calculés prorata temporis en cas de rachat et d'arbitrage. FRAIS PRELEVES EN CAS DE RACHAT OU ARBITRAGE - Les rachats ne donnent pas lieu à prélèvement de frais ou indemnités, sauf en cas d'option pour la remise de titres en cas de rachat total ou de décès. Ce mode de règlement entraîne le prélèvement de frais fixés à 0,3 de l'épargne réglée sous forme de titres. - Le premier arbitrage de chaque année civile est effectué gratuitement. Pour les arbitrages suivants, des frais d'arbitrage égaux à 0,65 des montants arbitrés sont prélevés, avec un minimum forfaitaire de 40, révisable annuellement. COUT DES GARANTIES OPTIONNELLES EN CAS DE DECES COUT DE LA GARANTIE DECES COMPLEMENTAIRE Lorsque cette garantie est souscrite, le coût de celle-ci s'élève à 0,018 hors taxe par mois de la valeur du contrat. Pour les supports en unités de compte, il est prélevé chaque fin de mois, par diminution du nombre d'unités de compte. GE Assurances - VIE PLUS Entreprise régie par le code des assurances. S.A. au capital de 11 500 000-334 502 788 R.C.S. Nanterre. Siège Social : Tour Franklin Terrasse Boieldieu - 92800 Puteaux - Autorité chargée du contrôle : Commission de contrôle des assurances - 54, rue de Châteaudun - 75009 Paris.
COUT DE LA GARANTIE DOUBLEMENT DU CAPITAL EN CAS DE DECES ACCIDENTEL Lorsque cette garantie est souscrite, le coût de celle-ci s'élève à 0,008 hors taxe par mois de la valeur du contrat. Pour les supports en unités de compte, il est prélevé chaque fin de mois par diminution du nombre d'unités de compte. L'ENGAGEMENT DE L'ASSUREUR PORTE SUR LE NOMBRE D'UNITES DE COMPTE ET NON SUR LEUR VALEUR, LAQUELLE EST SUJETTE A FLUCTUATION A LA HAUSSE OU A LA BAISSE EN FONCTION DES MARCHES FINANCIERS. LE SOUSCRIPTEUR SUPPORTE INTEGRALEMENT LES RISQUES DE FLUCTUATION DES UNITES DE COMPTE. INFORMATIONS SPECIFIQUES AUX GARANTIES EXPRIMEES EN UNITES DE COMPTE ENONCIATION DES UNITES DE COMPTE DE REFERENCE Les unités de compte de référence sont des parts de FCP, des actions de SICAV ou des OAT démembrées, sélectionnés par l'assureur. L'Assureur se réserve la possibilité de proposer ou de retirer à tout moment, des supports d'investissement de la liste des supports éligibles au présent contrat. CARACTERISTIQUES PRINCIPALES DES UNITES DE COMPTE Pour chaque unité de compte éventuellement sélectionnée par le Souscripteur lors de la souscription du contrat, l'indication des caractéristiques principales sera effectuée, conformément à l'article A 132-4 du Code des assurances, par la remise contre récépissé du prospectus simplifié visé par l'autorité des marchés financiers ou de la notice visée par la Commission des opérations de bourse ou l'autorité des marchés financiers. EVOLUTION DE LA VALEUR DES UNITES DE COMPTE - Détermination du nombre d'unités de compte associé à chaque support : Lors d'un investissement : le nombre d'unités de compte attribué lors de chaque versement ou arbitrage vers un support en unités de compte est calculé en divisant le montant à investir sur ce support, net de frais, par la valeur de l'unité de compte à la date de valeur considérée. Ce quotient est arrondi au dix millième le plus proche Lors d'un désinvestissement (en cas de rachat, d'arbitrage ou de décès) : le nombre d'unités de compte désinvesti lors d'un rachat ou arbitrage sortant est calculé en divisant le montant à désinvestir sur ce support, net de frais, par la valeur de l'unité de compte à la date de valeur considérée. Ce quotient est arrondi au dix millième le plus proche. La valeur de chaque unité de compte est déterminée périodiquement selon les règles qui lui sont propres. Valeur de l'épargne investie sur les supports en unités de compte : La valeur de l'épargne investie sur un support en unité de compte à une date donnée est égale à la valeur de l'unité de compte à cette date, multipliée par le nombre d'unités de compte. Ce nombre est fonction des opérations réalisées sur le contrat (versements, arbitrages, rachats), du prélèvement des frais du contrat, et du coût des garanties optionnelles en cas de décès éventuellement choisies lors de la souscription. Versement du produit des droits attachés à la détention de l'unité de compte : Lorsqu'un support distribue des revenus (coupons, dividendes ), ceux-ci sont réinvestis à 100 dans le support correspondant et donnent ainsi lieu à l'attribution d'unités de compte supplémentaires. Frais pouvant être supportés par les supports en unités de compte : Outre les frais propres au contrat d'assurance et coûts éventuels des garanties optionnelles en cas de décès choisies lors de la souscription, qui sont prélevés par l'assureur sur la provision mathématique, chaque unité de compte supporte des frais de gestion qui lui sont propres et qui sont détaillés dans le prospectus simplifié ou la notice remise lors de la souscription. Dans le cadre du présent contrat, les commissions de souscription et de rachat ne sont pas prélevées par l'opcvm, sauf pour les supports OPCVM relevant de la classification " Fonds à formule ". Exemples de valeurs de rachat : Les valeurs de rachat ci-dessous vous sont présentées sous réserve qu'aucune autre opération, telle que rachat partiel, arbitrage ou modification essentielle affectant le support choisi, ne soit intervenue depuis la souscription, en-dehors des prélèvements des frais de gestion du contrat. Elles ne tiennent pas compte des versements du produit des droits attachés à la détention de l'unité de compte (coupon, dividendes ), du coût des garanties optionnelles en cas de décès éventuellement souscrites, ni des prélèvements fiscaux ou sociaux. SUPPORTS OPCVM : le tableau ci-dessous présente, pour une prime unique de 10 471,20 versée lors de la souscription, supportant 4,5 de frais sur prime, soit 10 000 euros nets investis sur un support OPCVM correspondant à 10 unités de compte, ayant chacune une valeur de 1 000 au jour de l'investissement, 1 ) les valeurs de rachat pour les 8 premières années, exprimées en nombre d'unités de compte, 2 ) la somme des primes versées au terme de chacune des 8 premières années, en euros : Durée d'investissement 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans 7 ans 8 ans 1 ) valeurs de rachat, exprimées en nombre d'unités de compte 9,8925 9,7862 9,6811 9,5770 9,4741 9,3723 9,2716 9,1719 2 ) somme des primes versées, en euros 10471,20 10471,20 10471,20 10471,20 10471,20 10471,20 10471,20 10471,20 L'ENGAGEMENT DE L'ASSUREUR PORTE SUR LE NOMBRE D'UNITES DE COMPTE ET NON SUR LEUR VALEUR, LAQUELLE EST SUJETTE A FLUCTUATION A LA HAUSSE OU A LA BAISSE EN FONCTION DES MARCHES FINANCIERS. LE SOUSCRIPTEUR SUPPORTE INTEGRALEMENT LES RISQUES DE FLUCTUATION DES UNITES DE COMPTE. SUPPORTS OAT : le tableau ci-dessous présente, pour une prime unique de 10 471,20 versée lors de la souscription, supportant 4,5 de frais sur prime, soit 10 000 euros nets investis sur un support OAT correspondant à 10 unités de compte, ayant chacune une valeur de 1 000 au jour de l'investissement, 1 ) les valeurs de rachat pour les 8 premières années, exprimées en nombre d'unités de compte, 2 ) la somme des primes versées au terme de chacune des 8 premières années, en euros : Durée d'investissement 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans 7 ans 8 ans 1 ) valeurs de rachat, exprimées en nombre d'unités de compte 9,9342 9,8688 9,8039 9,7394 9,6753 9,6116 9,5484 9,4856 2 ) somme des primes versées, en euros 10471,20 10471,20 10471,20 10471,20 10471,20 10471,20 10471,20 10471,20 INFORMATIONS SUR LE SUPPORT EN EUROS TAUX D'INTERET GARANTI Le taux garanti annuel est révisable en fonction de la réglementation du code des assurances. Ce taux correspond à 50 de la moyenne arithmétique des 2 derniers taux de rendement annuels des Actifs du Fonds Général Vie Plus. Ce taux est net de frais de gestion et s'entend avant prélèvement de tous impôts, taxes ou contributions éventuelles. Les deux derniers taux de rendement annuels des Actifs du Fonds Général Vie Plus figurent dans le Livret Financier remis lors de la souscription et sont disponibles sur simple demande auprès de votre Conseiller. EXEMPLES DE VALEURS DE RACHAT ET SOMME DES PRIMES VERSEES AU TERME DES 8 PREMIERES ANNEES Les valeurs de rachat ci-dessous vous sont présentées sous réserve qu'aucune autre opération, telle que rachat partiel ou arbitrage, ne soit intervenue depuis la souscription, en-dehors des prélèvements des frais de gestion du contrat. Elles ne tiennent pas compte du taux d'intérêt garanti, de la participation aux résultats, du coût des garanties optionnelles en cas de décès éventuellement souscrites, ni des prélèvements fiscaux ou sociaux. Le tableau ci-dessous présente, pour une prime unique de 10 471,20 versée lors de la souscription, supportant 4,5 de frais sur prime, soit 10 000 euros nets investis sur le support Fonds Général Vie Plus, 1 ) les valeurs de rachat en euros pour les 8 premières années, 2 ) la somme des primes versées au terme de chacune des 8 premières années, en euros : Durée d'investissement 1 an 2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans 7 ans 8 ans 1 ) valeurs de rachat en euros 10 000 10 000 10 000 10 000 10 000 10 000 10 000 10 000 2 ) somme des primes versées, en euros 10471,20 10471,20 10471,20 10471,20 10471,20 10471,20 10471,20 10471,20 MODALITES DE CALCUL ET D'ATTRIBUTION DE LA PARTICIPATION AUX RESULTATS La participation aux résultats est égale à 100 des résultats financiers correspondant à la catégorie du présent contrat calculés après éventuelles dotations aux provisions légales ou réglementaires. Elle est affectée à une réserve pour participation aux résultats. Après déduction des intérêts garantis et des frais de gestion du contrat, elle est attribuée au contrat, chaque 31 décembre ou dans les délais prévus par le code des assurances. L'assuré devra avoir une part d'épargne investie sur le Fonds Général Vie Plus à la date d'attribution. Les effets de tout changement législatif ou réglementaire seront immédiatement applicables au contrat. En cas de désinvestissement total (rachat ou arbitrage) du Fonds Général Vie Plus en cours d'année, avant attribution de la participation aux résultats, l'épargne désinvestie sera revalorisée au taux garanti annuel défini ci-dessus, conformément à la réglementation. EXAMEN DES RECLAMATIONS MODALITES D'EXAMEN DES RECLAMATIONS ET DES LITIGES Pour toute demande d'information ou question concernant l'interprétation ou l'application du contrat, le Souscripteur contactera en priorité son Conseiller mandataire. Pour toute réclamation, le Souscripteur doit adresser sa demande écrite à l'assureur : GE ASSURANCES VIE PLUS - TSA 33033-92919 PARIS-LA DEFENSE CEDEX. En cas de désaccord, et après avoir épuisé toutes les voies de recours internes à la Compagnie, le Souscripteur pourra demander l'avis du Médiateur de la Fédération Française des Sociétés d'assurance (FFSA), dont les coordonnées lui seront adressées sur simple demande à l'assureur. PRESCRIPTION Conformément aux articles L 114-1 et L 114-2 du Code des assurances, toutes les actions dérivant du présent contrat sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. Cette durée est portée à dix ans quand le bénéficiaire est une personne distincte du Souscripteur. La prescription peut être interrompue par une des causes ordinaires, par la désignation d'un expert et par l'envoi d'une lettre recommandée avec Accusé de Réception. DESIGNATION BENEFICIAIRE ET CONSEQUENCES DE L'ACCEPTATION DU BENEFICE DU CONTRAT PAR LE(S) BENEFICIAIRE(S) DESIGNE(S) Le choix d'un bénéficiaire en cas de décès ne doit pas avoir pour objet ou effet de contourner les règles du droit civil et doit se faire dans le respect strict des règles applicables au contrat d'assurance sur la vie. En cas d'acceptation du bénéfice du contrat par le(s) bénéficiaire(s) désigné(s), le Souscripteur ne pourra plus demander sous sa seule signature un rachat, partiel ou total, ou une avance sur son contrat. Il ne pourra plus modifier le(s) bénéficiaire(s) désigné(s), ni procéder à une délégation, un nantissement ou une mise en gage du contrat. L'accord exprès du(des) bénéficiaire(s) acceptant(s) devra être adressé par écrit, accompagné de la photocopie d'une pièce d'identité officielle, à l'assureur, préalablement à toute opération désignée au paragraphe ci-dessus. GE Assurances - VIE PLUS Entreprise régie par le code des assurances. S.A. au capital de 11 500 000-334 502 788 R.C.S. Nanterre. Siège Social : Tour Franklin Terrasse Boieldieu - 92800 Puteaux - Autorité chargée du contrôle : Commission de contrôle des assurances - 54, rue de Châteaudun - 75009 Paris. 07/05
PATRIMOINE VIE PLUS DEMANDE DE SOUSCRIPTION M ERCI DE BIEN VOULOIR RENSEIGNER CETTE DEMANDE DE SOUSCRIPTION EN LETTRES CAPITALES GE Assurances PVP n 3132 v2 SOUSCRIPTEUR-ASSURÉ M. Mme Mlle JOINDRE LA COPIE DUNE PIECE OFFICIELLE D IDENTITÉ NOM : Prénom : Nom de jeune fille : Né (e) le : à (commune) : Département : Adresse : Pays : Code postal : Ville : Tél (facultatif) : Profession : VERSEMENT : Versement initial obligatoire (minimum 150 pour les Expatriés uniquement), réglé par : : par chèque à l'ordre de GEAssurances Vie Plus Frais sur versement par virement (compte SG Paris Etoile) Investissement net (30003 03175 00050418692 49) VERSEMENTS RÉGULIERS : J'opte pour le prélèvement automatique sur mon compte bancaire ou postal de mes versements (Remplir l'autorisation de prélèvement ci-jointe et joindre un relevé d'identité bancaire ou postal). prélèvement annuel, le 8 du mois de montant (min.1 000 ) prélèvement semestriel, le 8 des mois de mars et septembre montant (min. 600 ) prélèvement trimestriel, le 8 des mois de mars, juin, septembre et décembre montant (min. 300 ) prélèvement mensuel, le 8 de chaque mois montant (min. 150 ) Les versements réguliers (après déduction des frais) seront investis par parts égales sur 4 supports au MAXIMUM (avec un minimum de 150 par support). Les supports doivent être sélectionnés EXCLUSIVEMENT dans la liste des supports proposés pages ci-contre. LIBELLE DU/DES SUPPORT(S) FINANCIER(S) CONCERNÉ(S) PAR LES VERSEMENTS RÉGULIERS 1 : 2 : 3 : 4 : BENEFICIAIRE(S) en cas de décès : Je désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès (nom, prénom, date, lieu et département de naissance) : CODE ISIN Exemplaire Conseiller Intermédiaire à défaut, mes héritiers. J'ai déposé une clause bénéficiaire testamentaire chez Maître, Notaire à, (Dpt ) à défaut, mes héritiers. Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès, mon conjoint non séparé de corps, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut mes héritiers. GARANTIES OPTIONNELLES EN CAS DE DÉCÈS (réservées aux 18-70 ans) Garantie décès complémentaire : Je reconnais avoir pris connaissance de l'ensemble des informations sur le coût, les prestations et exclusions de cette garantie, qui est souscrite automatiquement tel que précisé aux Conditions Générales. Je peux renoncer à cette garantie ci-après ou à tout moment, selon les dispositions précisées aux Conditions Générales. Je renonce à la garantie décès complémentaire de mon contrat Patrimoine Vie Plus. Garantie en cas de décès accidentel Je reconnais avoir pris connaissance de l'ensemble des informations sur le coût, les prestations et exclusions de cette garantie. Oui, je demande à y souscrire. DECLARATION DU SOUSCRIPTEUR-ASSURE Je soussigné(e) souscripteur-assuré, Prénom, NOM, déclare avoir reçu un exemplaire et pris connaissance de la note d'information et des Conditions Générales du contrat PATRIMOINE VIE PLUS, sur lesquelles figurent, notamment, les modalités d'exercice du droit de renonciation, les valeurs de rachat, de la durée du contrat ainsi que l'ensemble des frais applicables au contrat; déclare avoir reçu un exemplaire, pour chaque support en unité de compte choisi aujourd'hui, du prospectus simplifié ou de la notice visé par l'amf correspondante, je suis informé(e) du fait que tout versement doit exclusivement être établi à l'ordre de GE Assurances VIE PLUS, et je joins à cette demande de souscription une photocopie de ma carte nationale d'identité, ainsi que, en cas de souscription supérieure à 150 000, un justificatif d'origine des fonds; l'acceptation par l'assureur de la présente souscription sera constatée par l'émission des Conditions Particulières qui me seront adressées dans le délai d'un mois après encaissement de mon versement. En cas de non réception dans ce délai, j'avertirai immédiatement GE Assurances Vie Plus. Fait à, le Signature et cachet du conseiller Code : Signature du souscripteur-assuré (précédée de la mention : Lu et approuvé) GE Assurances - VIE PLUS - Entreprise régie par le code des assurances. S.A. au capital de 11 500 000-334 502 788 R.C.S. Nanterre. Siège Social : Tour Franklin Terrasse Boieldieu - 92800 Puteaux - Autorité chargée du contrôle : Commission de contrôle des assurances - 54, rue de Châteaudun - 75009 Paris.
RÉPARTITION ENTRE LES DIFFÉRENTS SUPPORTS FINANCIERS Les unités de compte de référence sont des parts de FCP, des actions de SICAV ou des OAT démembrées, sélectionnés par l'assureur. L'Assureur se réserve la possibilité de proposer ou de retirer à tout moment des supports d'investissement de la liste des supports éligibles au présent contrat.outre les frais propres au contrat d'assurance et prélevés par l'assureur, tels qu'indiqués dans la Note d'information et les Conditions Générales remises au Souscripteur, chaque unité de compte supporte des frais de gestion qui lui sont propres et qui sont détaillés dans le prospectus simplifié ou la notice remise lors de la souscription. OAT DÉMEMBRÉES Nombre d OAT démembrées... au terme de 8 10 12 années (cochez la durée choisie). SUPPORTS FINANCIERS GESTIONNAIRES CODE ISIN REPARTITION GESTION PROFILEE LES SUPPORTS PROFILES PRUDENTS CPR CROISSANCE PRUDENTE CPR AM FR0010097667 ECHIQUIER PATRIMOINE FINANCIÈRE DE L ECHIQUIER FR0007481304 RICHELIEU VALEUR RICHELIEU FINANCE FR0007079355 SAINT-HONORÉ PRUDENCE E. DE ROTHSCHILD AM FR0007007828 SH MULTIGEST RENDEMENT C E. DE ROTHSCHILD MULTI MANAGEMENT FR0007050794 LES SUPPORTS PROFILES EQUILIBRES CARMIGNAC PATRIMOINE CARMIGNAC GESTION FR0010135103 CPR CROISSANCE RÉACTIVE CPR AM FR0010097683 FCP EQUILIBRÉ SOCIÉTÉ GÉNÉRALE AM FR0000423857 INVESCO MULTI PLUS E INVESCO AM FR0010144618 PARTENAIRE PATRIMOINE EQUILIBRE SWISS LIFE AM FR0007055041 THIRIET PATRIMOINE AUREL LEVEN GESTION FR0000937435 LES SUPPORTS PROFILES DYNAMIQUES CARMIGNAC PROFIL RÉACTIF 75 CARMIGNAC GESTION FR0010148999 CPR CROISSANCE DYNAMIQUE CPR AM FR0010097642 SAINT-HONORÉ PERFORMANCE E. DE ROTHSCHILD AM FR0007007810 SUPPORTS DIVERSIFIES DNCA EVOLUTIF DNCA FINANCE FR0007050190 EUROSE DNCA FINANCE FR0007051040 RICHELIEU EVOLUTION RICHELIEU FINANCE FR0007030283 ROUVIER VALEURS C ROUVIER ASSOCIÉS FR0000401374 ACTIONS SECTORIELLES ACTIONS SECTEUR RESSOURCES NATURELLES AXA OR & MATIÈRES PREMIÈRES AXA IM PARIS FR0010011189 BNP PARIBAS ENERGIE BNP PARIBAS AM FR0010077461 SOGESECTOR OR SOCIÉTÉ GÉNÉRALE AM FR0000424319 ACTIONS SECTEUR SANTE ET/OU ENVIRONNEMENT BNP PARIBAS SANTÉ BNP PARIBAS AM FR0010077412 SAINT-HONORÉVIE& SANTÉ E. DEROTHSCHILDAM FR0010193227 ACTIONS IMMOBILIERES & FONCIERES AUREL LEVEN INVEST-IMMO AUREL LEVEN GESTION FR0010080895 AXA AEDIFICANDI AXA IM PARIS FR0000172041 CA-AM ACTIONS IMMOBILIER CRÉDIT AGRICOLE AM FR0000284804 ACTIONS FRANCE & EUROPE ACTIONS FRANCE & EUROPE PETITES CAPITALISATIONS IXIS MÉDIANES IXIS AM PARIS FR0000003170 OBJECTIF SECOND MARCHÉ LAZARD FRERES GESTON FR0000291437 PLUVALCA FRANCE SMALL CAPS FINANCIÈRE ARBEVEL FR0000422859 ACTIONS FRANCE & EUROPE MOYENNES CAPITALISATIONS CENTRALE VALEUR CCR ACTIONS FR0007053996 ECHIQUIER AGENOR FINANCIÈRE DE L ECHIQUIER FR0010054379 ECHIQUIER MAJOR FINANCIÈRE DE L ECHIQUIER FR0010158287 ECHIQUIER QUATUOR FINANCIÈRE DE L ECHIQUIER FR0007081716 FIDELITY TRILOGIE EUROPE FIDELITY GESTION FR0010139923 ODYSSÉE C TOCQUEVILLE FINANCE FR0007083118 RICHELIEU EUROPE RICHELIEU FINANCE FR0000989410 RICHELIEU FRANCE RICHELIEU FINANCE FR0007373469 RICHELIEU SPÉCIAL RICHELIEU FINANCE FR0007045737 TOCQUEVILLE DIVIDENDE TOCQUEVILLE FINANCE FR0000974503 ULYSSE TOCQUEVILLE FINANCE FR0007475769 ACTIONS FRANCE & EUROPE GRANDES CAPITALISATIONS AUREL LEVEN EUROPE AUREL LEVEN GESTION FR0000029944 CENTIFOLIA DNCA FINANCE FR0007076930 CENTIFOLIA EUROPE DNCA FINANCE FR0010058008 CENTRALE ACTIONS EURO CCR ACTIONS FR0000285587 CENTRALE ACTIONS FRANCE CCR ACTIONS FR0000281230 EUROPE RENDEMENT E. DE ROTHSCHILD AM FR0007036546 TRICOLORE RENDEMENT E. DE ROTHSCHILD AM FR0007028576
SUPPORTS FINANCIERS GESTIONNAIRES CODE ISIN REPARTITION ACTIONS EUROPE DE L EST INVESCO TAÏGA INVESCO AM FR0000284275 OFI RZB EUROPE DE L EST OFIVALMO GESTION FR0000978587 ACTIONS INTERNATIONALES ACTIONS MARCHE EMERGENTS GLOBAUX CARMIGNAC EMERGENTS CARMIGNAC GESTION FR0010149302 STATE STREET EMERGING MARKETS STATE STREET GLOBAL ADVISORS FRANCE SA FR0000027252 ACTIONS ASIE & JAPON ASIE RENDEMENT E. DE ROTHSCHILD AM FR0007072210 ECHIQUIER JAPON FINANCIÈRE DE L ECHIQUIER FR0007492897 CG NOUVELLE ASIE COMGEST SA FR0007450002 OFI MING OFIVALMO GESTION FR0007043781 ACTIONS AMERIQUE DU NORD AMERIQUERENDEMENT E. DEROTHSCHILDAM FR0010201426 CA-AM VALUEUSA CREDITAGRICOLE AM FR0010165936 PALMARES AMERICA OFIVALMO PALMARES FR0007470422 TOCQUEVILLE VALUE AMERIQUE TOCQUEVILLE FINANCE FR0000438137 ACTIONS MONDE CARMIGNAC INVESTISSEMENT CARMIGNAC GESTION FR0010148981 ECOFI ACTIONS DÉCOTÉES ECOFI INVESTISSEMENTS FR0007081872 ECOFI ACTIONS RENDEMENT ECOFI INVESTISSEMENTS FR0000973562 ECOFI CAP ACTIONS ECOFI INVESTISSEMENTS FR0000990848 VALEUR INTRINSEQUE PASTEL & ASSOCIÉS FR0000979221 OBLIGATIONS CA-AM OBLIG INTERNATIONALES CRÉDIT AGRICOLE AM FR0010032573 CA-AM OBLIG MONDE C CRÉDIT AGRICOLE AM FR0000299554 CPR OBLINDEX-I CPR AM FR0010107599 IXIS INFLATION IXIS AM FR0007475413 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT POUR LES VERSEMENTS PROGRAMMÉS 1. Remplissez les grilles «Compte à débiter» (ces renseignements se trouvent 3. Datez et signez sur votre relevé d identité bancaire ou postal) 4. La demande de prélèvement et votre RIB devront être joints à 2. Inscrivez vos nom et adresse et ceux de votre banque votre demandede souscription et votre versement initial (effectué par chèque) J autorise l Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l établissement émetteur ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple 317 497 demande l établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend avec l établissement émetteur. Nom, prénom et adresse du titulaire du compte Nom et adresse de l établissement émetteur VIE PLUS SA Tour Franklin - Terrasse Boieldieu - 92800 PUTEAUX Compte à débiter MERCI DE BIEN VOULOIR COMPLÉTER EN LETTRES CAPITALES TOUS LES CHAMPS SUPPORTS FINANCIERS GESTIONNAIRES CODE ISIN REPARTITION Code Clé Etablissement Guichet N de compte R.I.B. NOM GESTION LIBRE FONDS EN EUROS FONDS GÉNÉRAL VIE PLUS GE ASSURANCES VIE PLUS 100 Nom et adresse postale de l établissement teneur du compte à débiter Date : Signature : N Rue Code postal Ville
PATRIMOINE VIE PLUS DEMANDE DE SOUSCRIPTION M ERCI DE BIEN VOULOIR RENSEIGNER CETTE DEMANDE DE SOUSCRIPTION EN LETTRES CAPITALES GE Assurances PVP n 3132 v2 SOUSCRIPTEUR-ASSURÉ M. Mme Mlle JOINDRE LA COPIE DUNE PIECE OFFICIELLE D IDENTITÉ NOM : Prénom : Nom de jeune fille : Né (e) le : à (commune) : Département : Adresse : Pays : Code postal : Ville : Tél (facultatif) : Profession : VERSEMENT : Versement initial obligatoire (minimum 150 pour les Expatriés uniquement), réglé par : par chèque à l'ordre de GEAssurances Vie Plus Frais sur versement par virement (compte SG Paris Etoile) Investissement net (30003 03175 00050418692 49) VERSEMENTS RÉGULIERS : J'opte pour le prélèvement automatique sur mon compte bancaire ou postal de mes versements (Remplir l'autorisation de prélèvement ci-jointe et joindre un relevé d'identité bancaire ou postal). prélèvement annuel, le 8 du mois de montant (min.1 000 ) prélèvement semestriel, le 8 des mois de mars et septembre montant (min. 600 ) prélèvement trimestriel, le 8 des mois de mars, juin, septembre et décembre montant (min. 300 ) prélèvement mensuel, le 8 de chaque mois montant (min. 150 ) Les versements réguliers (après déduction des frais) seront investis par parts égales sur 4 supports au MAXIMUM (avec un minimum de 150 par support). Les supports doivent être sélectionnés EXCLUSIVEMENT dans la liste des supports proposés pages ci-contre. LIBELLE DU/DES SUPPORT(S) FINANCIER(S) CONCERNÉ(S) PAR LES VERSEMENTS RÉGULIERS 1 : 2 : 3 : 4 : BENEFICIAIRE(S) en cas de décès : Je désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès (nom, prénom, date, lieu et département de naissance) : CODE ISIN Exemplaire Souscripteur-Assuré à défaut, mes héritiers. J'ai déposé une clause bénéficiaire testamentaire chez Maître, Notaire à, (Dpt ) à défaut, mes héritiers. Je désigne comme bénéficiaire en cas de décès, mon conjoint non séparé de corps, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut mes héritiers. GARANTIES OPTIONNELLES EN CAS DE DÉCÈS (réservées aux 18-70 ans) Garantie décès complémentaire : Je reconnais avoir pris connaissance de l'ensemble des informations sur le coût, les prestations et exclusions de cette garantie, qui est souscrite automatiquement tel que précisé aux Conditions Générales. Je peux renoncer à cette garantie ci-après ou à tout moment, selon les dispositions précisées aux Conditions Générales. Je renonce à la garantie décès complémentaire de mon contrat Patrimoine Vie Plus. Garantie en cas de décès accidentel Je reconnais avoir pris connaissance de l'ensemble des informations sur le coût, les prestations et exclusions de cette garantie. Oui, je demande à y souscrire. DECLARATION DU SOUSCRIPTEUR-ASSURE Je soussigné(e) souscripteur-assuré, Prénom, NOM, déclare avoir reçu un exemplaire et pris connaissance de la note d'information et des Conditions Générales du contrat PATRIMOINE VIE PLUS, sur lesquelles figurent, notamment, les modalités d'exercice du droit de renonciation, les valeurs de rachat, de la durée du contrat ainsi que l'ensemble des frais applicables au contrat; déclare avoir reçu un exemplaire, pour chaque support en unité de compte choisi aujourd'hui, du prospectus simplifié ou de la notice visé par l'amf correspondante, je suis informé(e) du fait que tout versement doit exclusivement être établi à l'ordre de GE Assurances VIE PLUS, et je joins à cette demande de souscription une photocopie de ma carte nationale d'identité, ainsi que, en cas de souscription supérieure à 150 000, un justificatif d'origine des fonds; l'acceptation par l'assureur de la présente souscription sera constatée par l'émission des Conditions Particulières qui me seront adressées dans le délai d'un mois après encaissement de mon versement. En cas de non réception dans ce délai, j'avertirai immédiatement GE Assurances Vie Plus. Fait à, le Signature et cachet du conseiller Code : Signature du souscripteur-assuré (précédée de la mention : Lu et approuvé) GE Assurances - VIE PLUS - Entreprise régie par le code des assurances. S.A. au capital de 11 500 000-334 502 788 R.C.S. Nanterre. Siège Social : Tour Franklin Terrasse Boieldieu - 92800 Puteaux - Autorité chargée du contrôle : Commission de contrôle des assurances - 54, rue de Châteaudun - 75009 Paris.
RÉPARTITION ENTRE LES DIFFÉRENTS SUPPORTS FINANCIERS Les unités de compte de référence sont des parts de FCP, des actions de SICAV ou des OAT démembrées, sélectionnés par l'assureur. L'Assureur se réserve la possibilité de proposer ou de retirer à tout moment des supports d'investissement de la liste des supports éligibles au présent contrat.outre les frais propres au contrat d'assurance et prélevés par l'assureur, tels qu'indiqués dans la Note d'information et les Conditions Générales remises au Souscripteur, chaque unité de compte supporte des frais de gestion qui lui sont propres et qui sont détaillés dans le prospectus simplifié ou la notice remise lors de la souscription. OAT DÉMEMBRÉES Nombre d OAT démembrées... au terme de 8 10 12 années (cochez la durée choisie). SUPPORTS FINANCIERS GESTIONNAIRES CODE ISIN REPARTITION GESTION PROFILEE LES SUPPORTS PROFILES PRUDENTS CPR CROISSANCE PRUDENTE CPR AM FR0010097667 ECHIQUIER PATRIMOINE FINANCIÈRE DE L ECHIQUIER FR0007481304 RICHELIEU VALEUR RICHELIEU FINANCE FR0007079355 SAINT-HONORÉ PRUDENCE E. DE ROTHSCHILD AM FR0007007828 SH MULTIGEST RENDEMENT C E. DE ROTHSCHILD MULTI MANAGEMENT FR0007050794 LES SUPPORTS PROFILES EQUILIBRES CARMIGNAC PATRIMOINE CARMIGNAC GESTION FR0010135103 CPR CROISSANCE RÉACTIVE CPR AM FR0010097683 FCP EQUILIBRÉ SOCIÉTÉ GÉNÉRALE AM FR0000423857 INVESCO MULTI PLUS E INVESCO AM FR0010144618 PARTENAIRE PATRIMOINE EQUILIBRE SWISS LIFE AM FR0007055041 THIRIET PATRIMOINE AUREL LEVEN GESTION FR0000937435 LES SUPPORTS PROFILES DYNAMIQUES CARMIGNAC PROFIL RÉACTIF 75 CARMIGNAC GESTION FR0010148999 CPR CROISSANCE DYNAMIQUE CPR AM FR0010097642 SAINT-HONORÉ PERFORMANCE E. DE ROTHSCHILD AM FR0007007810 SUPPORTS DIVERSIFIES DNCA EVOLUTIF DNCA FINANCE FR0007050190 EUROSE DNCA FINANCE FR0007051040 RICHELIEU EVOLUTION RICHELIEU FINANCE FR0007030283 ROUVIER VALEURS C ROUVIER ASSOCIÉS FR0000401374 ACTIONS SECTORIELLES ACTIONS SECTEUR RESSOURCES NATURELLES AXA OR & MATIÈRES PREMIÈRES AXA IM PARIS FR0010011189 BNP PARIBAS ENERGIE BNP PARIBAS AM FR0010077461 SOGESECTOR OR SOCIÉTÉ GÉNÉRALE AM FR0000424319 ACTIONS SECTEUR SANTE ET/OU ENVIRONNEMENT BNP PARIBAS SANTÉ BNP PARIBAS AM FR0010077412 SAINT-HONORÉVIE& SANTÉ E. DEROTHSCHILDAM FR0010193227 ACTIONS IMMOBILIERES & FONCIERES AUREL LEVEN INVEST-IMMO AUREL LEVEN GESTION FR0010080895 AXA AEDIFICANDI AXA IM PARIS FR0000172041 CA-AM ACTIONS IMMOBILIER CRÉDIT AGRICOLE AM FR0000284804 ACTIONS FRANCE & EUROPE ACTIONS FRANCE & EUROPE PETITES CAPITALISATIONS IXIS MÉDIANES IXIS AM PARIS FR0000003170 OBJECTIF SECOND MARCHÉ LAZARD FRERES GESTON FR0000291437 PLUVALCA FRANCE SMALL CAPS FINANCIÈRE ARBEVEL FR0000422859 ACTIONS FRANCE & EUROPE MOYENNES CAPITALISATIONS CENTRALE VALEUR CCR ACTIONS FR0007053996 ECHIQUIER AGENOR FINANCIÈRE DE L ECHIQUIER FR0010054379 ECHIQUIER MAJOR FINANCIÈRE DE L ECHIQUIER FR0010158287 ECHIQUIER QUATUOR FINANCIÈRE DE L ECHIQUIER FR0007081716 FIDELITY TRILOGIE EUROPE FIDELITY GESTION FR0010139923 ODYSSÉE C TOCQUEVILLE FINANCE FR0007083118 RICHELIEU EUROPE RICHELIEU FINANCE FR0000989410 RICHELIEU FRANCE RICHELIEU FINANCE FR0007373469 RICHELIEU SPÉCIAL RICHELIEU FINANCE FR0007045737 TOCQUEVILLE DIVIDENDE TOCQUEVILLE FINANCE FR0000974503 ULYSSE TOCQUEVILLE FINANCE FR0007475769 ACTIONS FRANCE & EUROPE GRANDES CAPITALISATIONS AUREL LEVEN EUROPE AUREL LEVEN GESTION FR0000029944 CENTIFOLIA DNCA FINANCE FR0007076930 CENTIFOLIA EUROPE DNCA FINANCE FR0010058008 CENTRALE ACTIONS EURO CCR ACTIONS FR0000285587 CENTRALE ACTIONS FRANCE CCR ACTIONS FR0000281230 EUROPE RENDEMENT E. DE ROTHSCHILD AM FR0007036546 TRICOLORE RENDEMENT E. DE ROTHSCHILD AM FR0007028576
SUPPORTS FINANCIERS GESTIONNAIRES CODE ISIN REPARTITION ACTIONS EUROPE DE L EST INVESCO TAÏGA INVESCO AM FR0000284275 OFI RZB EUROPE DE L EST OFIVALMO GESTION FR0000978587 ACTIONS INTERNATIONALES ACTIONS MARCHE EMERGENTS GLOBAUX CARMIGNAC EMERGENTS CARMIGNAC GESTION FR0010149302 STATE STREET EMERGING MARKETS STATE STREET GLOBAL ADVISORS FRANCE SA FR0000027252 ACTIONS ASIE & JAPON ASIE RENDEMENT E. DE ROTHSCHILD AM FR0007072210 ECHIQUIER JAPON FINANCIÈRE DE L ECHIQUIER FR0007492897 CG NOUVELLE ASIE COMGEST SA FR0007450002 OFI MING OFIVALMO GESTION FR0007043781 ACTIONS AMERIQUE DU NORD AMERIQUERENDEMENT E. DEROTHSCHILDAM FR0010201426 CA-AM VALUEUSA CREDITAGRICOLE AM FR0010165936 PALMARES AMERICA OFIVALMO PALMARES FR0007470422 TOCQUEVILLE VALUE AMERIQUE TOCQUEVILLE FINANCE FR0000438137 ACTIONS MONDE CARMIGNAC INVESTISSEMENT CARMIGNAC GESTION FR0010148981 ECOFI ACTIONS DÉCOTÉES ECOFI INVESTISSEMENTS FR0007081872 ECOFI ACTIONS RENDEMENT ECOFI INVESTISSEMENTS FR0000973562 ECOFI CAP ACTIONS ECOFI INVESTISSEMENTS FR0000990848 VALEUR INTRINSEQUE PASTEL & ASSOCIÉS FR0000979221 OBLIGATIONS CA-AM OBLIG INTERNATIONALES CRÉDIT AGRICOLE AM FR0010032573 CA-AM OBLIG MONDE C CRÉDIT AGRICOLE AM FR0000299554 CPR OBLINDEX-I CPR AM FR0010107599 IXIS INFLATION IXIS AM FR0007475413 AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT POUR LES VERSEMENTS PROGRAMMÉS 1. Remplissez les grilles «Compte à débiter» (ces renseignements se trouvent 3. Datez et signez sur votre relevé d identité bancaire ou postal) 4. La demande de prélèvement et votre RIB devront être joints à 2. Inscrivez vos nom et adresse et ceux de votre banque votre demandede souscription et votre versement initial (effectué par chèque) J autorise l Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l établissement émetteur ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple 317 497 demande l établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend avec l établissement émetteur. Nom, prénom et adresse du titulaire du compte Nom et adresse de l établissement émetteur VIE PLUS SA Tour Franklin - Terrasse Boieldieu - 92800 PUTEAUX Compte à débiter MERCI DE BIEN VOULOIR COMPLÉTER EN LETTRES CAPITALES TOUS LES CHAMPS SUPPORTS FINANCIERS GESTIONNAIRES CODE ISIN REPARTITION Code Clé Etablissement Guichet N de compte R.I.B. NOM GESTION LIBRE FONDS EN EUROS FONDS GÉNÉRAL VIE PLUS GE ASSURANCES VIE PLUS 100 Nom et adresse postale de l établissement teneur du compte à débiter Date : Signature : N Rue Code postal Ville