Je remercie les organisateurs de m avoir invité. Je dois reconnaître qu au départ, j étais un peu inquiet car je n avais quasiment rien remarqué dans la littérature sur la question que je devais traiter aujourd hui. Je dois donc remercier Laetitia Haroutunian qui m a grandement aidé dans la recherche documentaire. Ce qui prouve qu on ne trouve que ce que l on cherche : c est le fameux effet du réverbère. 1
Cette diapositive sert à situer le contexte. Le rapport de l OMS sur les femmes et l épidémie du tabagisme date de 2001, le brief stratégique de l OMS sur la question du genre dans la lutte antitabac, à droite sur la diapositive, date de 2007. On trouve dans le rapport de 2001, le schéma de Kabeer qui incite à passer de politiques publiques, aveugles au genre sousentendu conçu avec un biais masculin, à des politiques sensibles au genre, soit neutre mais en connaissance de cause, soit spécifiques, soit correctrices en termes de ressources allouées. A mon avis, en prévention, les politiques publiques ne sont jamais aveugles en termes de genre. Ce sont les hommes, qui pour des raisons sociologiques, sont les oubliés de la prévention. L INPES a ainsi conduit régulièrement des campagnes spécifiques de prévention du tabac pour les femmes et pour les jeunes. Ce qui ne signifie pas que des progrès ne restent pas à faire. 2
Susan Blake et ses collègues ont écrit dans leur revue de littérature datant de 2001 : La prise en compte du rôle du genre dans l usage d alcool, de tabac et de drogue, a été pour la plus grande part, oubliées dans les études sur l efficacité des interventions de prévention. En conséquence, si les scientifiques peuvent dire avec une certaine confiance que des approches préventives efficaces existent, il n est pas encore clair si ces mêmes programmes sont efficaces spécifiquement pour les filles. 3
Les constats qui peuvent être faits sont les suivants : Malgré une croissance des données empiriques sur les différences de genre dans le rapport aux substances psychoactives, peu de résultats des essais d efficacité sont présentés selon le genre. Est-ce une information existante mais non publiée, par désintérêt? Est-ce parce que les auteurs n avaient pas anticipé la comparaison de genre, et n avaient donc pas suffisamment de sujets dans leurs échantillons? Plus avant, le constat peut être fait qu il y a très peu d évaluation scientifique de programmes spécifiques d un genre. 4
Je vais essayer de répondre à ces trois questions : Les programmes de prévention sont-ils efficaces sur les filles? Y-a-t-il des programmes de prévention conçus pour les filles? Quelle est leur efficacité? 5
Je voudrais vous présenter dans les trois diapositives qui suivent la revue de littérature de Susan Blake, Hortensia Amoro et collègues parue dans The Journal of Early Adolescence de 2001. La revue de littérature concerne ce qui a été publié entre 1980 et 2000. Ces auteurs ont rassemblé les articles qui contenaient une information sur le genre. Ils sont en fait très peu nombreux. La surprise est de constater que dans la plupart d entre eux, les programmes sont plus efficaces chez les filles. C est le cas du travail de Moskovitz ou d Elias. L intervention de Santi n a montré aucun effet. 6
Dans le travail de Davis auprès de jeunes Navajo ou Pueblo, l intervention avait eu un effet chez les garçons pas chez les filles. Mais dans les travaux de Flynn, de Keider, l effet est supérieur chez les filles. 7
Et pour finir, dans le projet d O Donnel, on constate également une efficacité chez les filles et pas chez les garçons. 8
Pourquoi les programmes expérimentés ont-ils montré plutôt une efficacité chez les filles et pas chez les garçons, ou une efficacité supérieure chez les files? Les hypothèses avancées sont que les filles sont plus sensibles aux sujets mis en œuvre dans le cadre de ces programmes, à savoir les compétences relationnelles, l influence sociale, les normes sociales. Elles seraient plus intéressées à apprendre à résister à la pression sociale. On a aussi avancé qu elles seraient plus mûres au moment des interventions. 9
Nous allons maintenant nous intéresser aux programmes qui ciblent délibérément les filles. J ai choisi un exemple européen, car ils sont plus rares et probablement plus proches de nous. J ai choisi de présenter les travaux d Anne Hafstad. En 1994, on observait en Norvège une baisse progressive du tabagisme masculin qui était passé de 50 à 35% de prévalence, mais une prévalence stagnante du tabagisme féminin à 30 35 %. Chez les jeunes de 15 ans, on observait une prévalence à 15%, sans différence entre les garçons et les filles sauf dans la capitale, Oslo, où on trouvait une prévalence supérieure chez les filles que chez les garçons. A l époque, les Norvégiens ont cru que la capitale montrait la voie en termes d évolution de tabagisme féminin. Deux comtés du Sud Est du pays ont été sélectionnés pour l intervention via des médias locaux. 11 003 adolescents de 14 et 15 ans ont été recrutés et ont été suivis de 1992 à 1995. Trois campagnes médiatiques ont été conçues dont deux spécifiquement pour les filles. Une des campagnes se moquaient des jeunes Norvégiennes qui étaient stupides car plus on en sait sur les risques du tabagisme pour la santé, plus elles se mettent à fumer. 10
Voici les résultats de l intervention. Il y a environ 40% de perdus de vue. On voit sur cette diapositive que le problème de l évaluation de l efficacité des interventions de prévention est délicat car on est dans la phase d installation du comportement dans cette tranche d âge. On voit très bien que la prévalence tabagique augmente à la fois dans le comté intervention et dans le comté contrôle. Cette installation du tabagisme est significativement plus faible chez les filles et aucun effet n est constaté chez les garçons. 11
Quasiment au même moment ont été publiés les résultats d une étude d intervention antitabac du centre anticancer Fred Hutchinson. La qualité en termes de méthode de ce projet de recherche est beaucoup plus avancée que tous les projets précédents. Non seulement ce projet a été conçu sur les résultats des conférences de consensus sur le sujet (l équivalent de l HAS), mais la rigueur apportée à la méthode est impressionnante. Un suivi extrêmement long : 15 ans de suivi du CE2 à la Terminale et 2 ans après la Terminale Un projet randomisé par district scolaire permettant un suivi du primaire au lycée Un tirage au sort par couple de districts scolaires appariés selon la prévalence tabagique et divers autres critères sociodémographiques. Une puissance statistique suffisante prévue dès le départ, y compris par genre. 12
Cette diapositive montre que les plus de 8000 élèves suivis étaient issus de 40 districts scolaires randomisés. L important dans cette diapositive est le niveau très bas des perdus de vue de l ordre de 6 à 7% à 15 ans. C est un record absolu. Dans le projet d Anne Hafstad, on était non seulement en quasi-expérimental, mais aussi avec plus de 40% de perdus de vue. 13
Quels sont les résultats de cette intervention? En Terminale, on observe aucune différence sur l efficacité de l intervention de 65 séances minutieusement conçus et suivies par rapport au groupe témoin. 14
Ces résultats ont largement perturbé tout le milieu de la recherche en prévention. Une très mauvaise conclusion en a été tirée par certains. La prévention du tabagisme en milieu scolaire n est pas efficace. La seule conclusion qui peut être tirée est la nécessité de monter de beaucoup le standard de qualité et la rigueur des méthodes d évaluation. Peterson et ses collègues estiment qu il n y a pas de biais dans leur méthode : la puissance statistique était suffisante, la contamination (déménagement d élèves) entre districts scolaires très faibles, le taux de perdus de vue exceptionnellement bas. Il remettent en cause les recommandations officielles et l intérêt de l approche du travail sur l influence sociale, dernière conclusion très contestée dans une série d articles. 15
L équipe du centre anticancer d Hutchinson disposait en fait d une cohorte de grande qualité qu ils ont continué à exploiter. Ils ont par exemple montré par une étude prospective l influence du tabagisme des parents sur leurs enfants 14% si aucun parent ne fume et 37% si les deux fument. Ils ont également entrepris de développer l aide au sevrage des adolescents fumeurs qui faisait déjà partie, sous une forme légère, du package de l intervention préventive qui avait échoué. Ces auteurs ont appliqué leur grand savoir faire méthodologique. 50 lycées ont été tirés au sort. 251 ont été recrutés. Ils ont reçu un conseil téléphonique individualisé, avec entretien motivationnel et interventions de type TCC. La mesure d efficacité était au moins 6 mois d abstinence. 11,1% de perdus de vue seulement. 16
Les auteurs ont constaté que l intervention avait été globalement efficace. 10% avaient arrêté dans le groupe intervention comparativement à 6% dans le groupe contrôle. La différence est significative chez les garçons et pas chez les filles. 17
Au total, on constate que quand la question de genre a été prise en compte, les interventions de prévention sont plutôt plus efficaces chez les filles que chez les garçons, et que l arrêt du tabac est plutôt plus difficile chez les filles. Les Norvégiennes, Sögard et Hafstad, du projet cité précédemment, estiment que les mesures de prévention devraient être spécifiques par genre car les femmes et les hommes appartiennent à des cultures de santé différentes. Je vous remercie. 18