Association Française des Pathologies Plaquettaires www.maladies-plaquettes.org Livret préparé avec la contribution du Centre de Référence des Pathologies Plaquettaires _edition 2010_ Rôle et anomalies des plaquettes sanguines
Nos coordonnées Centres de référence et de Compétence CHU Bordeaux - Centre Coordonnateur Dr Paquita Nurden Alan Nurden Conseiller Scientifique Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque 1 avenue de Magellan 33604 Pessac Tél : 05 57 65 64 78 CHU Lyon Pr Claude Négrier 5 place Arsonval 69437 Lyon Tél: 04 72 11 73 38 CHU Toulouse Pr Pierre Sié 1 Place Dr Baylac 31059 Toulouse Tél: 05 61 77 90 66 CHU Bicêtre APHP Dr Marie Dreyfus 78 rue du Général Leclerc 94275 Le Kremlin Bicêtre Tél: 01 45 21 35 94 CHU Robert Debré APHP Dr Nicole Schlegel 48 Boulevard Sérurier 75019 Paris Tél : 01 40 03 20 00 Notre sélection de liens ORPHANET: www.orpha.net/consor/cgibin/index.php?ing=fr AFPP: www.maladies-plaquettes.org BTI: www.bti-implant.com Centre de référence des Pathologies Plaquettaires. Centre de référence des cytopénies auto-immunes de l Adulte: www.aphp.fr/site/actualite/pop_centre7_2005.html Centre de référence de la maladie de Willebrand: www.aphp.fr/site/actualite/pop_centre6_2006.html CHU Armand Trousseau APHP Dr Rémi Favier 26 avenue du Dr Arnold Netter 75012 Paris Centre de compétence Région PACA Responsable du site : Marie-Christine Alessi Laboratoire d hématologie, CHU Timone 13385 Marseille Centre de compétence Région Grand Ouest Responsable du site : Yves Gruel Laboratoire d hématologie-hémostase-crth, Hôpital Trousseau, CHU de Tours 37044 Tours Centre de compétence Région Grand Est Responsable du site : Thomas Lecompte Laboratoire d hématologie biologique, CHU Nancy, Hôpitaux de Brabois rue du Morvan 54511 Vandoeuvre Les Nancy cedex Centre de compétence Régions Languedoc-Roussillon/DOM-TOM Responsable du site : Jean François Schved Laboratoire d hématologie, CHU Montpellier, Hôpital Saint-Eloi, 80 avenue A Fliche 34295 Montpellier cedex 5
Conclusion L Association Française des Pathologies Plaquettaires de création récente a souhaité mettre à la disposition des patients des livrets permettant de mieux connaître les plaquettes et donc les pathologies pouvant en résulter. Tous les représentants de cette association, tous les membres du CRPP, le Docteur Paquita Nurden coordonateur du Centre de référence des Pathologies plaquettaires souhaitent que ce document réponde à vos attentes et que d immenses progrès puissent être réalisés pour répondre aux besoins de tous. Une règle s impose conservez avec-vous tous les documents qui permettront une meilleure prise en charge possible par les médecins qui auront à vous traiter. Conservez votre Carte de Soins délivrée avec le Ministère avec vous Le carnet de Santé de votre enfant est essentiel. Si vous avez été transfusé, ces transfusions doivent être notées. N hésitez pas à interroger les médecins pour connaître le type de transmission des anomalies génétiques et solliciter un conseil génétique. Qu est ce qu une plaquette? Pourquoi sont-elles sont nécessaires? Les plaquettes sont de très petites cellules de forme discoïde qui circulent dans le sang et qui sont nécessaires à la coagulation. Les plaquettes circulent au même titre que les globules blancs et les globules rouges. Schématiquement, les plaquettes servent à arrêter les saignements, les globules rouges servent à transporter de l oxygène jusqu au muscle, les globules blancs sont impliqués dans la défense contre les infections. Le nombre de plaquettes normal est compris entre 150 et 400 G/L de sang. Ce nombre est requis pour assurer une bonne hémostase. Quand le taux est diminué, on dit qu il s agit d une thrombopénie, quand il est augmenté on dit qu il s agit d une thrombocytose et enfin quand les plaquettes ne fonctionnent pas bien il s agit d une thombopathie. Adhérez à une association qui vous permettra de partager votre expérience et tentera de répondre à vos questions. Association Française des Pathologies Plaquettaires Centre de Référence des Pathologies Plaquettaires
Quels sont les médicaments contre-indiqués en cas de pathologie plaquettaire? L aspirine et la plupart des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), sont généralement contre-indiqués car ces médicaments diminuent les capacités des plaquettes à agréger. Cependant, dans certaines circonstances le médecin aura à les prescrire. Les corticoïdes peuvent être prescrits en l absence de contre-indications. Devant une douleur ou une fièvre, il est donc préférable de prendre du paracétamol. Faites également attention aux AINS qui sont disponibles sous forme de collyre, pommade, crème ou gel pour application locale. Bien que les concentrations sanguines soient généralement plus faibles, ces médicaments doivent faire l'objet des mêmes précautions d'emploi que les autres AINS. La liste complète des médicaments contenant des AINS ou de l aspirine est disponible sur le site http://www.chutoulouse.fr/img/pdf/fiche_ains_et_grossesse_avril_2010.pdf Lisez attentivement les notices des médicaments contenus dans votre armoire à pharmacie et, en cas de doute, parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien, avant toute utilisation. réalisées en milieu hospitalier par un dentiste spécialisé. Devant un saignement, il faut comprimer pendant au moins 10 min la lésion qui saigne à l aide d une compresse et éventuellement d un pansement compressif. En cas de saignement de nez, il faut tout d abord se moucher pour évacuer les caillots et ensuite réaliser une compression externe pendant au moins 10 min. Si malgré ces 10 minutes de compression le saignement de nez persiste, il faut réaliser un méchage nasal au moyen d une compresse anti-hémostatique de préférence résorbable (Surgicel ) puis s assurer du contrôle du saignement après 10 minutes et de l absence de saignement postérieur par un examen de la gorge. La prise de médicaments anti-fibrinolytiques comme l Exacyl peut être nécessaire. Si l hémorragie persiste après ces mesures, le mieux est de se rendre au Centre Hospitalier le plus proche et d informer le médecin référent qui suit habituellement le patient afin qu il puisse prévenir les urgences de l arrivée de ce patient et faciliter ainsi sa prise en charge. Quelles sont les précautions à prendre dans la vie quotidienne quand on a une pathologie plaquettaire? Les injections intramusculaires sont contre-indiquées. Pour la prise de la température, la voie rectale ne doit pas être utilisée. La pratique d un sport violent ou d un sport de contact doit être évitée et des notions de protection et
Quel est le rôle des plaquettes dans l hémostase (arrêt des saignements)? Quand survient une lésion d un vaisseau, les plaquettes adhèrent à la paroi du vaisseau lésé, elles s activent, changent de forme et agrègent les unes avec les autres. Elles sécrètent, à partir des granules de nombreuses substances stockées dont une partie favorise l attraction et l agrégation des plaquettes entre elles, ce qui permet la formation d un «clou plaquettaire» qui comble la brèche vasculaire. Pour renforcer le clou plaquettaire le fibrinogène, qui est une protéine du sang, est transformé en fibrine et un réseau de fibrine se tisse, agissant comme une véritable toile qui stabilise le clou plaquettaire : c est la coagulation sanguine. La brèche est alors refermée définitivement et la cicatrisation des vaisseaux peut commencer et ceci grâce également à des substances qui sont libérées des plaquettes. Le rôle des plaquettes est donc de maintenir l intégrité de l ensemble des parois des vaisseaux.
Quels examens biologiques renseignent sur le nombre et la fonction des plaquettes? La majorité des examens se feront à partir d une simple prise de sang. Lorsqu un tel examen doit être effectué il est nécessaire de savoir si vous avez pris de l aspirine ou des AINS. Sauf s il s agit d un médicament absolument nécessaire, il faut arrêter ce type de médicaments à l avance, car ces substances modifient la fonction plaquettaire. Bien qu on ne vous demande pas d être strictement à jeun, trop de corps gras, trop de café, fumer, trop d exercice vont perturber les résultats. L autre examen qui peut s avérer nécessaire est l étude de la moelle osseuse. -la numération-formule sanguine avec examen du frottis sanguin : une numération permet de quantifier avec précision le nombre de plaquettes et aussi le nombre de globules blancs et de globules rouges ; l examen du frottis sanguin permet de regarder précisément au microscope les caractéristiques des plaquettes et de vérifier l absence d agrégats plaquettaires pouvant être responsables d une fausse thrombopénie. De plus cet examen permet de vérifier la taille plaquettaire. Il est important en cas de pathologie plaquettaire de le signaler au laboratoire, pour que le biologiste adapte ses méthodes à votre cas et en particulier qu il comptabilise aussi les plus grosses plaquettes. Il est important devant une maladie des plaquettes de regarder si les globules blancs et les globules rouges sont normaux, ce qui permet d orienter vers une maladie purement plaquettaire, ou vers des anomalies plus générales. -les tests d agrégation plaquettaire : l analyse de l agrégation plaquettaire permet de rechercher des anomalies qualitatives des plaquettes. Les plaquettes sont isolées à partir du sang puis mises en présence évidence des thrombopathies si les plaquettes sont peu ou pas réactives à certaines substances stimulantes de leur activation. -la caractérisation des anomalies des glycoprotéines de la membrane plaquettaire qui gênent l activation, l adhésion et l agrégation plaquettaires: (déjà défini plus haut). Des analyses spécialisées nous permettent de rechercher des anomalies d expression de ces glycoprotéines à la surface des plaquettes. -la recherche d anomalies par biologie moléculaire : après avoir caractérisé les anomalies chez un patient, on peut s orienter vers un diagnostic plus précis en recherchant plus spécifiquement des mutations d un gène que l on suspecte d anomalie. Il s agit d analyses très spécialisées et coûteuses qui ne seront donc réalisées que s il existe des signes d orientation vers un diagnostic précis. Ces études sont très importantes pour connaître la transmission de l anomalie et permettre de prévoir les implications possibles pour vos enfants. le myélogramme : la réalisation d un myélogramme permet l analyse de la moelle osseuse. Cet examen est fait le plus souvent par aspiration de moelle osseuse dans le sternum. Il peut se faire en soins externes. Il n est pas obligatoire pour trouver la cause d une thrombopénie. Les cellules de la moelle seront analysées tant au plan quantitatif que qualitatif.
Que contiennent les plaquettes? Les plaquettes contiennent de nombreuses structures comme des granules qui sont très importants. Il existe surtout deux types de granules : les granules denses et les granules alpha, qui contiennent des substances différentes. Les granules que l on appelle alpha contiennent une très grande quantité de protéines dont certaines participent à l agrégation, d autres jouent un rôle dans l inflammation, la réparation tissulaire et même dans la formation des vaisseaux. Dans les granules denses sont contenues des substances qui elles mêmes activent les plaquettes et aussi des neuromédiateurs comme la sérotonine qui joue un rôle aussi de vasoconstricteur des vaisseaux. Quand les plaquettes sont activées, les granules sécrètent dans le milieu environnant les substances stockées dans les granules. C est le processus de sécrétion. La membrane des plaquettes est faite majoritairement de protéines et de lipides. On trouve ancrés dans la membrane un grand nombre de récepteurs qui ont un rôle majeur dans l adhésion des plaquettes à la paroi des vaisseaux lésés et dans l attachement des plaquettes entre elles. On peut citer notamment les glycoprotéines GPIb-IX- V et GPIIb-IIIa (aiibb3).
Quand suspecter une anomalie des plaquettes? On peut suspecter une thrombopathie (anomalie de la fonction) ou une thrombopénie (anomalie du nombre de plaquettes) devant des saignements apparaissant soit spontanément, soit pour des traumatismes mineurs, soit pendant ou immédiatement après une chirurgie. Il existe aussi des situations où la thrombopathie est associée à une thrombopénie et l existence d une thrombopathie associée est suspectée car les saignements sont disproportionnés par rapport au taux de plaquettes. Les symptômes associés à une anomalie plaquettaire peuvent être : - des saignements superficiels au niveau de la peau (on parle d ecchymoses pour des taches supérieures à 3 mm et de pétéchies si la taille de la lésion rouge est inférieure à 2 mm). - des saignements de nez. -des saignements de gencives. -des règles abondantes et/ou prolongées. - et des saignements prolongés après des blessures superficielles.
Comment sont produites les plaquettes? Les plaquettes sont produites par de grandes cellules qui s appellent les mégacaryocytes qui maturent dans la moelle osseuse. La moelle osseuse se trouve à l intérieur de tous les os et c est le lieu de production de l ensemble des cellules sanguines. Il y a des cellules souches, très immatures, qui sont capables de se différencier pour donner des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes. Le processus de différenciation qui va de la cellule souche à la plaquette est appelé mégacaryopoïèse. Les mégacaryocytes ont la particularité lorsqu ils se différencient de grossir énormément et au terme de leur maturation ils forment des extensions qu on appelle des pro-plaquettes. Chaque mégacaryocyte peut donner naissance a plusieurs milliers de plaquettes. La fragmentation en pro-plaquettes se fait dans le flux sanguin qui arrache ces extensions et libère les plaquettes dans la circulation. Progressivement, l ensemble des mégacaryocytes se désintègre donc pour former des pro-plaquettes et des plaquettes. Ce processus est régulé par des cytokines (protéines qui servent à la communication entre les cellules) et la cytokine majeure de la mégacaryopoïèse est la thrombopoïétine.
d informations sont disponibles sur cette pathologie sur les sites http://www.aphp.fr/site/actualité/po p_centre6_2006.htm. Des confusions de diagnostic peuvent résulter de ces particularités et des investigations hautement spécialisées dans des centres de référence et des centres de compétences de pathologies plaquettaires doivent être envisagées. Le diagnostic de PTI n est pas toujours très simple, il peut exister différentes formes et parfois ce sont des cycles de thrombopénie sui se succèdent.
Problèmes particuliers liés aux thrombopénies et Purpura Thrombopénique immunologique Il existe aussi un grand nombre de thrombopénies acquises (la thrombopénie est apparue au cours de la vie), ce qui parfois pose le problème du diagnostic de l origine de la thrombopénie. D abord le médecin aura éliminé toutes les causes habituelles de thrombopénie chronique acquise, la prise de médicaments ou de substances toxiques comme l alcool, l existence d une pathologie virale ou une augmentation de volume de la rate (hypersplénisme) un contexte dysimmunitaire associé à la thrombopénie, mais si après ces investigations la thrombopénie n a pas de cause évidente, le diagnostic de purpura thrombopénique immunologique (PTI) est alors évoqué. Il s agit d une cytopénie auto-immune souvent caractérisée par un nombre de plaquettes inférieur à 100 G/l et théoriquement décrite comme étant liée à une destruction accélérée des plaquettes, d origine immunologique (plus Qu est-ce-que la thrombopoïétine? La thrombopoïétine (TPO) est un facteur de croissance très important impliqué dans la production des plaquettes par la moelle osseuse, identifié en 1994. La TPO est synthétisée par le foie, où elle n est pas stockée mais immédiatement sécrétée pour être utilisée. La TPO régule le nombre de plaquettes en se fixant sur son récepteur spécifique qui se trouve sur les plaquettes et leurs progéniteurs (les mégacaryocytes). Quelles sont les pathologies des plaquettes? On retrouve des anomalies quantitatives et des anomalies qualitatives des plaquettes c'est-à-dire des thrombopathies et des thrombopénies. A quoi correspondent les thrombopathies constitutionnelles? Les thrombopathies constitutionnelles sont un groupe de maladies correspondant à des anomalies innées ou héréditaires de la fonction plaquettaire. Dans certaines thrombopathies, des glycoprotéines de la membrane dans ce cas l anomalie n est pas limitée aux plaquettes il y a aussi présence d albinisme et le syndrome des plaquettes grises qui est caractérisé par une absence de granules alpha. Il existe de nombreuses autres causes de thrombopathies constitutionnelles, qui correspondent à des maladies génétiques rares.
A quoi correspondent les thrombopénies constitutionnelles? On parle de thrombopénie quand le nombre de plaquettes est inférieur à 150 G/L à plusieurs examens successifs. Toutes les thrombopénies constitutionnelles sont chroniques. On considère qu une thrombopénie est chronique quand elle dure depuis plus de 1 an. Il existe différents stades de sévérité devant une thrombopénie. On parle de thrombopénie modérée lorsque le nombre de plaquettes est compris entre 50 et 150 G/L. Dans cette situation, si les plaquettes fonctionnent bien (c'est-à-dire en l absence de thrombopathie associée) on ne retrouve en général pas d augmentation du risque hémorragique. Lorsque le nombre de plaquettes est compris entre 20 et 30 G/L, il existe un risque accru d hémorragie. Enfin, lorsque le taux de plaquettes est inférieur à 20 G/L, la thrombopénie est sévère et il existe un risque spontané d hémorragie. Toutefois la taille des plaquettes compense cette diminution du nombre de plaquettes, de très grandes plaquettes permettent une meilleure hémostase que des plaquettes de taille normale. Cependant, il apparaît que d un patient à l autre le seuil de plaquettes en dessous duquel on observe des hémorragies spontanées est très variable, ce qui rend difficile la définition précise des seuils de risque hémorragique. Lors de certaines procédures médicales ou lors de chirurgie, il est nécessaire que le taux de plaquettes soit supérieur à 50 G/L. Pour l accouchement le problème se situe le plus fréquemment sur l autorisation ou pas de procéder à la pose d une péridurale et en général, on retient qu il faut un taux de plaquettes supérieur à 100 G/L pour autoriser la réalisation d une péridurale. Si les plaquettes ne fonctionnent pas correctement, alors la péridurale est contre-indiquée, même si le taux de plaquettes est normal. L anomalie la mieux connue à ce jour est le syndrome MYH9, le diagnostic peut-être affirmé par biologie moléculaire, parfois il n y a qu une anomalie plaquettaire parfois il y a une atteinte rénale associée, ine surdité, le développement d une cataracte trop précocement. Le syndrome des plaquettes grises aussi est bien définie, on saura probablement très rapidement quel gène est responsable de cette anomalie. Il existe aussi associées aux anomalies du nombre de plaquettes des anomalies des fonctions plaquettaires qui correspondent à des anomalies de transmission des messages à l inrérieur des plaquettes.