Indications et limites de la neurochirurgie dans le grand âge Dr Thierry Faillot Neurochirurgie APHP Hôpital Beaujon
Les problèmes Augmentation de l espérance de vie: On vit plus longtemps, en meilleure santé. Mais rarement en pleine forme Et rarement sans médicaments.. Progrès médicaux: imagerie, technique chirurgicale, radiologie interventionnelle, anesthésie-réanimation. On peut plus.. Mais pour quoi faire?
Faire avec. Etat cardiaque et vasculaire: insuffisance cardiaque et/ou coronarienne, HTA, troubles du rythme, athérome Etat respiratoire: BPCO Médicaments: AVK, antiagrégants Diabète, insuffisance rénale Cancer Alcool Antécédents neurologiques: AVC, démence, parkinson. Pathologie dégénérative rachidienne Souvent associés!!!!!!!!!!!!!
Faire avec.. Cerveau atrophique (compliance meilleure?) Mais: Méninge et adhérente à l os Vaisseaux athéromateux en extra- comme en intracrânien Moindre plasticité cérébrale
Pourquoi faire? Guérison si possible: (HSD, névralgie du V, T bénignes) Le reste du temps: Restituer ou préserver l autonomie +++ Soulager la douleur +++ Et d abord ne pas nuire!
Indications de la neurochirurgie Les classiques. hématome sous dural chronique, hydrocéphalie «à pression normale» névralgie du trijumeau Les raisonnables. Pathologie rachidienne dégénérative et tumorale bénigne Ce qu il faut discuter Tumeurs intracrâniennes bénignes Ce qui est discutable Tumeurs intracrâniennes malignes Traumatologie aigüe Pathologie vasculaire
Les classiques. hématome sous dural chronique hydrocéphalie «à pression normale» névralgie du trijumeau
Hématome sous dural chronique Favorisé par atrophie cérébrale, AVK, antiagrégants Traumatisme modéré voire absent (oublié?) Mais aussi fièvre, déshydratation Arrachement des veines cortico-durales Accroissement progressif par resaignements (et phénomènes osmotiques?) Polymorphisme clinique. Y penser+++
Hématome sous-dural chronique Traitement médical des petits HSD hydrocortisone 30mg/j + régime normosodé Mécanisme? Traitement chirurgical: Sous anesthésie locale Trou de trépan+ perforation duremère + coque. Complications: récidive, empyème, saignement intraparenchymateux
» Hydrocéphalie «à pression normale» Feutrage des espaces de résorbtion du LCR à la convexité= trouble chronique de la résorbtion Constitution à bas bruit d une hydrocéphalie affectant l ensemble des ventricules (communicante) Pics nocturnes d HTIC Pas d hypertension intracranienne clinique
Hydrocéphalie «à pression normale» Diagnostic facile en théorie: Triade d Adams- Hakim Troubles de la marche et station debout Détérioration intellectuelle Troubles sphinctériens En pratique: éléments dégénératifs intriqués Imagerie: pas toujours la solution Valeur de la PL évacuatrice Diagnostique++++ Pronostique??? Evaluation: Clinique? MMSE? BREF? Débits sanguins cérébraux?
Hydrocéphalie «à pression normale» Traitement: PL évacuatrices itératives Dérivation ventriculo-péritonéale ou atriale Simple Mais aussi: Complications mécaniques (25%): hypo/hyperdrainage, déconnexion, obstruction Complications infectieuses (5%): méningite, péritonite, infection cutanée, septicémie, insuffisance rénale.
Névralgie du V Inconnues épidémiologiques Mécanisme périphérique, central ou les deux? Clinique Début après 50 ans (f.essentielle) Douleurs: paroxystiques V2 et/ou V3, rarement V1 favorisées par mastication, parole, déglutitition, effleurement d une zone "gâchette" cutanée/muqueuse. Examen neurologique normal Evolution initiale par poussées de quelques semaines avec phases de rémission spontanées Red flags: fond Dx permanent, troubles sensitifs, jeune âge
Traitement Médical D abord reconnaître la NT Carbamazépine ++ (LI>LP) Augmentation progressive des doses Attention à peau, NFS, bilan hépatique, iono sg. Attention à l âge et aux associations médicamenteuses. Alternatives: gabapentine, baclofène, AD3C
Traitement Chirurgical En cas d échec du traitement médical En cas d effets secondaires trop importants Méthodes percutanées++++ Décompression neurovasculaire. «Radiochirurgie»?
Les raisonnables. Pathologie rachidienne dégénérative et tumorale bénigne. Tumeurs intracrâniennes bénignes?
Pathologie rachidienne dégénérative Canal lombaire étroit, myélopathie cervicarthrosique, radiculalgies Buts du traitement: Soulager la douleur Préserver ou restituer l autonomie Quelques résultats spectaculaires mais surtout stabilisation: ne pas attendre++++ Complications liées à la position opératoire Résultat sur la douleur parasité par éléments émotionnels, cognitifs, et comportementaux
Tumeurs intrarachidiennes bénignes
Pathologie tumorale bénigne Méningiomes, neurinomes de l acoustique Tumeurs extraparenchymateuses Découverte fortuite ou peu symptomatique: surveillance Dérivation en cas d hydrocéphalie Exérèse à discuter au cas par cas
En pratique. 2007: Femme 79 ans, bon EG, ATCD=0, 1 crise partielle (langage): Tt antiépileptique et surveillance. Revue six mois plus tard Id
Revue à un an: troubles du langage, déficit gauche, ralentissement: décision d intervention Quelques jours avant la date prévue de l hospitalisation: état de mal épileptique, nécessitant intubation ventilation, résistant à rivotril, dilantin, et imposant le recours aux barbituriques. Intervention «quand même» après discussion collégiale avec les réanimateurs et avec la famille. Aucun problème technique. Exérèse complète Pas de réveil post-opératoire Décès après trois semaines de réanimation.?
Les «à discuter» ou discutables Tumeurs intracrâniennes malignes Traumatologie aigüe Pathologie vasculaire
Pathologie tumorale maligne Ce qui reste vrai: Glioblastome: médiane de survie 1an 5% de survivants à 2 ans Gliomes anaplasiques: médiane de survie 2 à 5ans Métastases cérébrales: médiane de survie12 à 18mos Lymphomes: bonne réponse initiale au traitement mais rechutes fréquentes
Gliome malin
Pathologie tumorale maligne Indications chirurgicales fonction de État neurologique et général (Karnofsky) Localisation de la lésion Existence et curabilité d un éventuel primitif Possibilité d un traitement complémentaire. Décision multidisciplinaire Impliquant famille et patient si possible
Pathologie tumorale maligne La chirurgie est le bras le plus actif du traitement.. Dans l idéal: exérèse tumorale la plus complète possible, chaque fois que possible. Dans tous les autres cas: biopsie. Mais elle ne guérit jamais le patient à elle seule. Nécessité d un traitement complémentaire En cours d évaluation: Radiothérapie «faisable» 50Gy, fractionnement? Chimiothérapie moins lourde, per os: témozolomide ou locale (gliadel) En cours d évolution: Antiangiogéniques
Hémorragies intracérébrales HTA++++, AVK, antiagrégants Localisations capsulaires: Rien à attendre de la chirurgie sur le plan fonctionnel. Non indication chirurgicale en cas de coma d emblée. Aggravation secondaire, hématome superficiel=????? Pronostic lié au terrain Localisations cérébelleuses: Plus rares DVE si hydrocéphalie Évacuation de l hématome à discuter au cas par cas.
Anévrysmes intracraniens Traitement endovasculaire parfois difficile, impossible ou dangereux du fait de l état vasculaire (cathéterisme ) Non rompus: balance risque du tt/ évolution spontanée Risque de saignement 0,5% par an Rompus: Resaignement constant et plus grave que le premier épisode chirurgie a discuter au vu de l état neurologique et général
Traumatologie aigue La chirurgie n est indiquée qu en cas de lésion focale extracérébrale avec intervalle libre: Hématome extradural rare car dure-mère adhérente. Hématome sous-dural aigu parfois isolé. Jamais d indication opératoire en cas de coma d emblée. Le problème: jusqu où aller trop loin dans la réanimation?
Conclusion Buts de la neurochirurgie: préserver et si possible restituer autonomie et fonction. Âge «civil» au second plan derrière état physiologique et autonomie. Prise en compte de la balance risquebénéfice Nécessité coopération réelle nc/gériatre.et organisation de l aval.