PROCESSUS OBSTRUCTIFS U. E. 2.8.S3 LITHIASES RENALES J. PRINSEAU jacques.prinseau@uvsq.fr
Incidence : 0.5% LITHIASES RENALES Prévalence : 11% chez les adultes, en progression : x3 en 40 ans aux USA Plus chez l homme (14%) que chez la femme (8%) Age de début 30 ans chez la femme, 35 chez l homme, Récidive 50% en 10 ans, 75% en 20 ans ATCD familial 50%
Modes de révélation Colique néphrétique Asymptomatique : radio ou écho pour autre chose Devant une complication Insuffisance rénale aigue Anurie Pyélonéphrite
Colique néphrétique Douleur lombaire Unilatérale Brutale Intense Avec agitation Avec irradiations descendantes Avec signes urinaires Sans fièvre
Calculs révélés par imagerie
Calculs révélés par imagerie
Calculs révélés par imagerie Cône d ombre
Calculs révélés par imagerie
Calculs révélés par imagerie
Calculs révélés par imagerie
Les calculs peuvent être révélés par des Douleur importante complications Insuffisance rénale aiguë Infection (pyélonéphrite) Récidives Les 3 premières justifient l hospitalisation
Insuffisance rénale aigue (IRA) 1 Devant toute colique néphrétique, il est nécessaire de doser la créatininémie (n 55-110µmol/l) car il peut y avoir un chiffre élevé ou une augmentation par rapport à un chiffre antérieur, ce qui définit l IRA. Dans l autre sens, devant toute élévation inattendue de la créatininémie, il est nécessaire de réaliser une échographie rénale pour rechercher un obstacle urinaire qui peut être un calcul.
Insuffisance rénale aigue (IRA) 2 Cette IRA peut être à diurèse conservée si l autre rein est valide ou bien anurique si le 2 ème rein est insuffisant ou absent ou encore si la colique néphrétique est bilatérale L insuffisance rénale aigue grave ou anurique, comme la pyélonéphrite, peut mettre en jeu le pronostic vital.
dilatation LITHIASES RENALES
calcul dilatation
dilatation
Insuffisance rénale aigue (IRA) 3 Elle nécessite un traitement spécifique pour maintenir le patient en vie (réanimation, dialyse) le temps d aller enlever le calcul par sonde urétérale JJ ou drainer les urines par pyélostomie avant de retirer le calcul dans un second temps. La dilatation de l uretère et du bassinet en amont de l obstacle s appelle une hydronéphrose Une hydronéphrose laissée en place plusieurs semaines entraine une destruction du rein en amont avec en plus un risque d infection
Sonde urétérale JJ LITHIASES RENALES
Pyélonéphrite (1) Complication grave, pouvant mettre en jeu le pronostic vital Tableau septicémique (fièvre, frissons, baisse TA, choc septique) Douleur lombaire (colique néphrétique fébrile ou douleur plus sourde) Gros rein à la palpation douce (douloureux)
Pyélonéphrite (2) Diagnostic par hémocultures, ECBU Fonction rénale (créatinine) NFS, CRP Echographie et/ou scanner pour chercher et identifier l obstacle
pyélonéphrite calcul
Pyélonéphrite (3) Traitement par antibiotiques, le plus souvent bithérapie injectable les premiers jours puis relais per os - Durée du traitement 15 j à 3 semaines Mais le plus urgent, dès le début des antibiotiques, est de lever l obstacle urinaire : transfert en urologie dès que l état du patient le permet pour montée de sonde urétérale JJ ou pyélostomie pour drainer les urines avant ablation du calcul dans un 2 ème temps
Sonde urétérale JJ LITHIASES RENALES
Pyélostomie LITHIASES RENALES
Pyélostomie LITHIASES RENALES
Pyélostomie
Une fois les calculs éliminés, vient le temps de l analyse de la situation, pour prévenir les récidives
Quels éléments d interrogatoire faut-il faire préciser? Fréquence des calculs précédents Antécédents familiaux (50%) Antécédents urologiques Volume des boissons Nature des boissons Apports calciques et puriques journaliers Apports protéiques Prises médicamenteuses et de parapharmacie
Quels examens sanguins faut-il faire réaliser (au mieux à 2 reprises)? créatininémie 50-110 µmol/l ou 6 à 12 mg/l uricémie 160-400 µmol/l ou 20 à 70 mg/l calcémie 2,20-2,60 mmol/l ou 88 à 104 mg/l phosphorémie 0,7-1,3 mmol/l ou 22 à 45 mg/l électrophorèse (pour l albumine)
Quels examens urinaires sur les urines de 24 H faut-il faire réaliser (sur 2 ou 3 jours de suite), une fois les voies urinaires libérées et le malade revenu dans son mode de vie habituel? urée urinaire créatininurie uricurie calciurie natriurie 300-500 mmol/j ou 15-30 g/j. 7,5 à 13 mmol/j ou 800 à 1600 mg/j 2,4-4,8 mmol/j ou < 800 mg/j H 2.2-4.2 mmol/j ou < 700 mg/j F H 2,25-7,50 mmol/j ou 0,1mmol/Kg /j ou < 300 mg/j F 2,25-6,25 mmol/j ou < 250 mg/j 4,5-180 mmol/j
Quelles autres explorations simples faut-il proposer? ECBU ph des urines fraîches Échographie rénale
Les causes de lithiase Lithiases calciques (>75%) les plus fréquentes radio-opaques Lithiases uriques 10-15% calculs radio transparents sensibles au ph urinaire Lithiases cystiniques rares Lithiases coralliformes mécanisme différent Lithiases médicamenteuses
Composition chimique des calculs: Oxalate Ca 70% Phosphate Ca 14% Acide Urique 10% Struvite 1.6% Cystine 1% Médicaments 1%
Lithiases calciques Elles sont dues à une augmentation du calcium urinaire ou hypercalciurie
LITHIASE OXALO-CALCIQUE
Les causes d hypercalciurie hyperparathyroïdisme hypercalciurie idiopathique maladie de Cacchi et Ricci sarcoïdose acidose tubulaire rénale hyperthyroïdie cancers osseux surdosage en Vitamine D traitement corticoïde
HYPERPARATHYROIDISME PRIMITIF Excès de production de PTH par un adénome plus souvent qu une hyperplasie des 4 glandes Hypercalcémie, hypophosphorémie Hypercalciurie et hyperphosphaturie Taux de la PTH augmenté Localisation de la tumeur par échographie cervicale Traitement chirurgical
L hypercalciurie idiopathique Très fréquente Calcium Urinaire supérieur à 6.25-7.5mmol/24h (0,1mmol/Kg) Parfois associée à des apports calciques exagérés (normale : autour de 1200mg/j chez l adulte) Associée à d autres erreurs de régime : apports hydriques insuffisants apports salés élevés apports élevés en protéines animales Rechercher des prises de médicaments ou vitamines ou sels minéraux
Comment prévenir les récidives? Augmenter les apports hydriques : 2l/j minimum Limiter les apports en NaCl, en protéines Limiter les apports calciques à 600-700mg/j Choisir une eau peu riche en calcium Si insuffisant, proposer un traitement hypocalciurique par thiazidique (Esidrex, Aldactazine, Moduretic...) Citrate de potassium pour augmenter la citraturie qui est souvent abaissée et qui diminuera la lithogénèse
Eaux minérales - Teneur en calcium (mg/l) Badoit 222 Contrexeville Pavillon 530 Contrexeville Source Légère 490 Evian Cachat 70 Perrier 140 Talians 596 Valvert 68 Vichy Célestins - St Yorre 67 70 Vittel Grande Source 210 Vittel Hépar 550 Volvic 10
LAITAGES LES PLUS RICHES EN CALCIUM (pour 100g) Parmesan - Emmenthal Beaufort - Cantal Fromages à pâte pressée (St Paulin), Roquefort, Bleus Fromages fondus (crème gruyère) Fromages à pâte molle (camembert) Coulommiers, Fromages fondus à 65% de MG Fromages de chèvre Une part = 30g environ Lait (100 ml) Yaourts natures, Yaourts aromatisés 1200 mg 1000 mg 750 mg 440 mg 240 mg 160mg 120 mg 160 mg
Lithiases uriques Elles sont moins fréquentes mais particulières par la radio-transparence du calcul leur sensibilité à l alcalinisation des urines
LITHIASE URIQUE ph urinaire acide (urines fraiches) (<5.5) Hyperuricurie Calculs radio transparents Traitement» Apport hydrique» Alcalinisation» Régime» Allopurinol (Zyloric )» Febuxostat (Adenuric ) > 800mg ou 4.8mmol/j H > 750mg ou 4.5mmol/j F
ALIMENTS LES PLUS RICHES EN ACIDE URIQUE Abats : ris de veau, rognon, foie, cervelle Charcuterie Triperie Gibier Viandes jeunes Poissons : anchois, anguille, harengs, sardine, truite Coquillages Crustacés Alcool (bière+++)
Lithiases cystiniques 1. Elles sont beaucoup moins fréquentes, 2. Les calculs sont faiblement radio-opaques 3. Ils sont sensibles à l alcalinisation des urines 4. C est une maladie familiale
LITHIASE CYSTINIQUE Maladie autosomique récessive - Chromosome 2 Calculs jaune clair faiblement radio-opaques Cystinurie élevée, nettement > 30mg - 0.13mmol/j le plus souvent >400mg - 1.7mmol/j ph urinaire acide Traitement par diurèse alcaline (but : ph >7.5) Régime pauvre en NaCl Pénicillamine (ou Captopril ou Tiopronine)
lithiase cystinique
CALCULS CORALLIFORMES Toujours associés à une infection urinaire à germe uréasique (Protéus surtout) Toujours associés à une difficulté d écoulement des urines (syndrome de la jonction pyélo-urétérale surtout) Traitement uniquement chirurgical car il faut aussi traiter la cause