Guide pratique Swiss santé

Guide pratique Swiss santé Comprendre et bien utiliser votre complémentaire santé

SOMMAIRE La réforme de l assurance maladie en pratique p. 4 Vos remboursements Les consultations chez le médecin p. 6 A la pharmacie p. 6 Au laboratoire et chez le radiologue p. 7 A l hôpital ou à la clinique p. 7 A la maternité p. 7 Chez le dentiste p. 8 Chez l opticien p. 8 Vos atouts Swiss santé Votre Carte Blanche personnalisée, véritable Passeport Santé p. 9 Votre Forfait Prévention Santé p. 10 L assistance p. 13 Le suivi de vos remboursements et le règlement de vos cotisations p. 14 L adaptation de votre contrat aux changements de votre vie p. 15 2

Vous avez choisi une complémentaire Swiss santé et nous vous remercions de votre confiance. Pour vous permettre d assurer sereinement votre santé, SwissLife vous propose un large choix de garanties et de services qui s adaptent à vos besoins et à votre budget. De plus, les contrats Swiss santé s engagent à : Vous accompagner dans l'entretien de votre capital santé : - en prenant en charge des dépenses non remboursées par la Sécurité sociale en matière de prévention, dépistage mais également en matière de nouvelles techniques médicales, - en vous donnant accès à des informations médicales par une lettre d'information et sur internet sur le site www.carteblanchesante.com (voir détail ci-après), - en récompensant votre fidélité, par des bonus, remboursements supplémentaires automatiques, en optique et en dentaire dès la 3 eme année. Vous faire bénéficier de services performants auprès de plus de 45 000 professionnels de santé partenaires accrédités tels que tiers payant en optique, dentaire, en cas d hospitalisation et chez les audioprothésistes, tarifs privilégiés chez les opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes accrédités, ou encore réductions d honoraires auprès des ostéopathes partenaires (voir page 9). Vous assurer en toute transparence, en mettant à votre disposition des documents clairs, lisibles et compréhensibles. Pour vous accompagner au quotidien dans vos démarches en matière de santé, SwissLife a conçu pour vous ce guide pratique. Vous y trouverez toutes les informations utiles concernant vos remboursements, les services et garanties dont vous bénéficiez, ainsi que les numéros de téléphone indispensables en cas d interrogation sur votre contrat ou pour vos prises en charge. Pour tout renseignement complémentaire, n hésitez pas à contacter votre assureur. Merci d avoir choisi Swiss santé. 3

La réforme de l assurance maladie en pratique Comme vous le savez, la Sécurité sociale met progressivement en place depuis 2005 une réforme du système de soins en France. Voici un rappel des points les plus importants de cette réforme. Le médecin traitant et le parcours de soins En 2005, votre Caisse d Assurance Maladie vous a invité, ainsi que tous les français de 16 ans et plus, à désigner un médecin traitant. Votre médecin traitant est votre interlocuteur privilégié : c'est lui que vous allez consulter en première intention pour un problème de santé. Il assure votre suivi médical courant et la coordination de vos soins. Pour respecter le parcours de soins coordonnés mis en place dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie, vous devez : avoir choisi et désigné un médecin traitant auprès de votre Caisse d Assurance Maladie, passer par la consultation de votre médecin traitant pour tout acte médical et prescription. Si nécessaire, il peut vous orienter chez un autre médecin ou professionnel de santé «correspondant», pour un avis ponctuel ou un suivi régulier, ne pas consulter directement un spécialiste sauf pour les spécialistes suivants : ophtalmologistes, gynécologues pour certains actes, psychiatres et neuropsychiatres pour les moins de 26 ans, pour les personnes en affection de longue durée, suivre le protocole de soins établi par le médecin traitant et le médecin correspondant, à partir de 2007, autoriser la consultation et la mise à jour de votre dossier médical personnel par les médecins consultés. 4

Que se passe-t-il si je ne respecte pas le parcours de soins? Le médecin que vous consultez signale sur la feuille de soins que vous êtes en dehors du parcours de soins coordonnés. Dès lors, le remboursement de la Sécurité sociale sera diminué. De plus, certains spécialistes sont alors autorisés à pratiquer des dépassements d honoraires. Une participation d un euro par acte médical Elle est déduite par la Sécurité sociale de chacun de vos remboursements depuis le 1 er janvier 2005. Elle concerne les consultations de généralistes ou spécialistes et les examens de radiologie ou biologie. Cette participation est limitée à 50 euros par an et par personne. Les remboursements des médicaments À noter : votre pharmacien peut aussi vous délivrer un médicament générique à la place d un médicament de marque prescrit sur votre ordonnance. Vous pouvez le lui demander. Les médicaments sont pris en charge par la Sécurité sociale sur prescription médicale et s ils figurent sur la liste des médicaments remboursables. Selon le cas, les médicaments sont remboursés à 15%, 35 %, 65 % ou 100%, sur la base d un tarif de référence appelé base de remboursement ou tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) pour les médicaments génériques. ATTENTION : le prix de vente d un médicament de marque commerciale peut être supérieur au tarif forfaitaire de responsabilité du médicament générique correspondant lorsqu il existe : la différence sera dans ce cas à votre charge. Certaines formules de Swiss santé avec option garantie parcours de soins libre permettent, notamment, le remboursement intégral des médicaments pris en charge par la Sécurité sociale. Vous avez d autres questions concernant la réforme de la Sécurité sociale? Pas de souci, votre Centre relations clients est à votre disposition du lundi au vendredi, de 8h00 à 18h00 au numéro suivant : 5

Vos remboursements Quels que soient votre profession et votre régime obligatoire salarié (Sécurité sociale), travailleur non-salarié (Ram Gamex ), agriculteur (Mutualité Sociale Agricole) ou autre les modalités de remboursements sont identiques. Les consultations chez le médecin Si votre médecin prend la carte Vitale, les informations sont transmises à votre régime obligatoire qui vous rembourse sa part. Dans le cadre des accords de télétransmission avec votre Caisse d Assurance Maladie, celle-ci nous transmet un double de vos décomptes par liaison informatique. Nous vous versons le remboursement complémentaire par virement automatique sur votre compte sous 48 heures, ou par chèque bancaire selon votre choix. Important : lors de votre première demande de remboursement, pensez à vérifier que l indication «votre décompte a été transmis à votre organisme complémentaire» figure bien sur votre décompte de régime obligatoire. Sinon, merci de nous le transmettre. Et si mon médecin ne prend pas la carte Vitale, comment suis-je remboursé? Il vous suffit d envoyer la feuille de soins remise par votre médecin à votre régime obligatoire. Le double des décomptes nous est transmis dans le cadre des accords de télétransmission avec les caisses d assurance maladie et nous vous remboursons la part complémentaire dans les 48 heures suivant la réception des informations. Les consultations d ostéopathes et de chiropracteurs. Les formules principales de Swiss santé prennent en charge ces consultations non remboursées par le régime obligatoire ; il vous suffit d envoyer la note d honoraires du praticien à votre Centre relations clients, pour obtenir le remboursement auquel vous avez droit. A la pharmacie Les + de Swiss santé : Avec Swiss santé vous bénéficiez du tiers payant dans la plupart des pharmacies en France : en effet, vous pouvez obtenir les médicaments prescrits par votre médecin et remboursés par la Sécurité sociale sans avancer d argent. Pour cela, présentez à votre pharmacien votre attestation de tiers payant qui vous a été remise avec votre Carte Blanche. dans le cadre du «Rendez-vous Pharmaceutique», votre contrat prend en charge une consultation par an auprès d un des pharmaciens partenaires du réseau Carte Blanche accrédités. A cette occasion, le pharmacien répondra à vos interrogations en matière de prévention, d interactions médicamenteuses ou de santé en général. Il ne s agit pas d une consultation dans le cadre d une affection particulière, ce rôle étant celui de votre médecin. les médicaments veinotoniques pris en charge au taux de 15 % par la Sécurité sociale, sont remboursés dans le cadre des formules Swiss santé. 6

Au laboratoire et chez le radiologue Sur simple présentation de votre attestation de tiers payant, vous n avancez pas d argent auprès des laboratoires partenaires du réseau Carte Blanche. Vous n avancez pas non plus d argent auprès des radiologues partenaires, tant que vous restez dans le parcours de soins. A l hôpital ou à la clinique Dès que vous avez connaissance de votre hospitalisation, contactez-nous au indiqué sur votre attestation de tiers payant, en précisant les coordonnées de l établissement ou de la clinique dans lequel vous allez séjourner. Celui-ci nous enverra directement la facture du montant pris en charge par votre garantie, pour vous éviter de faire l avance des frais. Pour les consultations en soins externes, dans le cadre du parcours de soins, vous pouvez bénéficier d un tiers payant immédiat auprès des établissements partenaires, sur présentation de votre attestation de tiers payant. Selon la formule que vous avez choisie, vous bénéficiez d un plus grand confort : le lit d accompagnant pendant 15 jours et la chambre particulière. Les + de Swiss santé : lorsque votre garantie le prévoit, la chambre particulière est remboursée à hauteur des frais réels en secteur conventionné, il ne reste donc rien à votre charge, le forfait hospitalier est pris en charge en durée illimitée sur la plupart des formules (régime Alsace Moselle non concerné) les frais de télévision sont remboursés pour toute hospitalisation de plus de 24 heures dans le cadre des garanties d assistance dans la limite de 155. Mon conjoint doit être opéré, pourrais-je rester près de lui? Pour vous permettre d accompagner et de soutenir un proche à l hôpital, la plupart des formules Swiss santé prévoient le versement d une indemnité «lit d accompagnant» pendant 15 jours, valable pour les parents, enfants et conjoints de la personne hospitalisée. Pour bénéficier d une prise en charge directe des frais de maternité et d hospitalisation : appelez directement le indiqué sur votre attestation de tiers payant. A la maternité Vous êtes remboursée des dépenses occasionnées par la grossesse dans la limite des garanties choisies, et pour vous permettre d accueillir votre ou vos enfants en toute sérénité, un forfait naissance-adoption vous est versé par enfant, sur la plupart des formules. Pour le recevoir, il suffit simplement d envoyer une copie du livret de famille ou d un acte de naissance à votre Centre relations clients. Et surtout, n oubliez pas de demander l adhésion de votre enfant à votre contrat Swiss santé. Le + de Swiss santé : le forfait naissance est également versé en cas d adoption ; il est doublé pour des jumeaux. 7

Chez le dentiste Soins, prothèses, orthodontie... vous êtes couvert par votre contrat pour ces dépenses remboursées par la Sécurité sociale. Et pour plus de tranquillité, Swiss santé vous propose un forfait qui prend en charge les dépenses non remboursées par la Sécurité sociale, selon la formule choisie, à hauteur du montant garanti. Avec Swiss santé, pas de mauvaises surprises! Avant la réalisation d une prothèse dentaire, votre chirurgien-dentiste doit établir un devis détaillé. Nous pourrons alors vous préciser le montant de votre futur remboursement, en fonction de la formule que vous avez choisie. Pour être dispensé d avance de frais chez les chirurgiens-dentistes accrédités au réseau Carte Blanche, un simple appel au figurant sur votre attestation de tiers payant suffit Vous bénéficiez également, auprès des chirurgiens-dentistes partenaires, d un engagement de modération tarifaire (voir page 9). Comment me faire rembourser les actes dentaires non pris en charge par la Sécurité sociale? Envoyez la note d honoraires avec le détail des travaux réalisés à votre Centre relations clients, en l adressant, sous pli confidentiel, à notre médecin conseil. Vous serez remboursé en fonction des garanties prévues dans votre contrat. Les + de Swiss santé : Parce que nous souhaitons récompenser les clients fidèles, plus le temps passe et mieux vous êtes remboursé : avec les bonus fidélité, vos garanties augmentent en deux temps après 2 ans et après 4 ans. Chez l opticien : En partenariat avec plus de 6 000 opticiens, Swiss santé vous évite d avancer l argent pour vos lunettes ou vos lentilles et vous permet de bénéficier de tarifs privilégiés. Sur simple appel téléphonique au indiqué sur votre attestation de tiers payant nous réglons votre opticien accrédité au réseau Carte Blanche sur la base des remboursements prévus par votre contrat. Les + de Swiss santé : les lentilles correctrices prescrites non remboursées par la Sécurité sociale et l opération de la myopie sont couvertes dans le cadre des forfaits optiques, si vos garanties prévoient un forfait optique, celui-ci augmente après 2 ans et après 4 ans, parce que certaines corrections sont plus complexes donc plus coûteuses, plusieurs formules vous offrent un forfait supplémentaire pour les corrections supérieures à 6 dioptries ou les verres progressifs, multifocaux. 8

Vos atouts Swiss santé Votre Carte Blanche personnalisée, véritable Passeport Santé Votre Carte Blanche personnalisée, véritable Passeport Santé, vous permet de bénéficier, sur l ensemble du territoire national, des services suivants auprès de plus de 45 000 professionnels de santé partenaires répondant à un certain nombre de critères objectifs : un service de dispense d'avance de frais, en pharmacie, laboratoire, radiologie (uniquement dans le cadre du parcours de soins), hospitalisation, optique, dentaire et chez les kinésithérapeutes et audioprothésistes partenaires accrédités, des tarifs privilégiés auprès de plus de 6 000 opticiens, 3 000 chirurgiensdentistes et chez les audioprothésistes partenaires du réseau Carte Blanche, des réductions d honoraires auprès des ostéopathes partenaires. Vous demeurez naturellement libre de consulter un professionnel de santé hors du réseau Carte Blanche, hors conditions spécifiques indiquées ci-dessus. l accès à des actions organisées par l'association Carte Blanche Asso dont vous êtes dans tous les cas bénéficiaire : information santé et prévention par téléphone, réception d'une lettre d'information santé, accès au site d'information prévention santé www.carteblanchesante.com, participation à des programmes de prévention tels que coaching arrêt du tabac et nutrition. 3 4 8 1 2 6 5 7 Votre attestation de validité tiers payant et assistance 1 2 3 4 5 6 7 8 Codification à utiliser par les Professionnels de Santé Nom et identification de l assuré Coordonnées de votre Centre relations clients pour toute information relative à votre contrat Période de validité du certificat : votre certificat est mis à jour réguliérement Codification des actes Exemple : PHAR = Pharmacie Remboursable Détails au verso de votre certificat Modalités d utilisation du tiers payant Exemple : - 100% = niveau de garantie concerné par le tiers payant - PEC = Prise en charge sur demande préalable N Vert pour les demandes de prise en charge (PEC) Nom - Prénom - Date de naissance des bénéficiaires Liste des codifications N utiles Important : Pour avoir les coordonnées des professionnels de santé du Réseau Carte Blanche, il vous suffit de téléphoner au : 01 53 21 24 25, 7 jours sur 7, ou de taper : www.carteblanchesante.com 9

Votre Forfait Prévention Santé La prévention et le dépistage sont très efficaces en matière de santé. En effet, la plupart des facteurs de risques qui conduisent à certaines maladies graves telles que les cancers ou infarctus peuvent être fortement réduits. De nombreuses maladies sont déjà évitées grâce à des actes de prévention. D autres sont mieux guéries car dépistées à temps. Mais le dépistage et les actes de prévention ne sont pas toujours bien remboursés, voire pas du tout. Or votre santé et celle de votre famille sont le bien le plus précieux et SwissLife tient à vous accompagner au quotidien dans l entretien de votre capital santé. C est pourquoi votre contrat Swiss santé vous permet de bénéficier du tout nouveau Forfait Prévention Santé. Vous souhaitez être acteur de votre santé? Nous vous accompagnons en prenant en charge la moitié de vos dépenses de prévention non remboursées par la Sécurité sociale, dans la limite de votre forfait annuel. Le Forfait Prévention Santé concerne toute une gamme d actes de dépistage et de soins préventifs et vous êtes libre de les utiliser selon vos besoins : la liste de ces actes est disponible ci après. N hésitez pas à en parler avec votre médecin et votre pharmacien. Dépistage des cancers Le dépistage des maladies potentiellement graves est l acte de prévention le plus efficace. Un cancer du sein ou du col de l'utérus pris à temps, c est de grandes chances de guérison! Le cancer du col de l'utérus est dû à un virus, le papilloma virus. En France, près de 3 400 nouveaux cas sont recensés chaque année et on compte 1 000 décès par an. Mais on considère que près de 90 % de ces décès pourraient être évités grâce à un dépistage régulier. Il est important de faire régulièrement un frottis. En complément du frottis, votre médecin pourra vous proposer d effectuer une recherche du papilloma virus. Cet examen n est pas pris en charge par la Sécurité sociale et vous pourrez utiliser votre forfait prévention (coût : environ 140 en 2005). Le cancer du côlon se constitue à partir de la dégénérescence de polypes dans l intestin. On dépiste chaque année 25 000 nouveaux cas en France. En cas d antécédents familiaux de cancers du côlon, il est conseillé de pratiquer une coloscopie. Sinon, à partir de 50 ans, il convient de rechercher tous les deux ans la présence de sang dans les selles. Cet examen, l hémoccult, est remboursé par la Sécurité sociale, mais pas le kit de prélèvement des selles (coût : de 12 à 14 environ en 2005). 10

Dépistage de l ostéoporose L ostéoporose est une déminéralisation des os qui s accentue chez les femmes à partir de 50 ans et qui est responsable de fractures invalidantes comme des tassements vertébraux, des fractures du col du fémur ou du poignet. Près d'une femme sur deux sera victime d'une fracture liée à cette maladie. En France, 3 millions de femmes ménopausées sont atteintes d'ostéoporose. En l absence d un facteur de risque (antécédent personnel de fracture, traitement par des corticoïdes), il convient de faire une ostéodensitométrie osseuse entre 65 et 74 ans, à la recherche d une ostéoporose. En présence d un facteur de risque, il faut faire ce bilan dès l âge de 50 ans. L ostéodensitométrie osseuse n est actuellement pas remboursée par la Sécurité sociale ; votre forfait prévention vous sera utile (coût : de 50 à 100 en 2005). Autres dépistages La polyarthrite rhumatoïde est une inflammation douloureuse des articulations qui touche 1 % de la population, les femmes 2 à 3 fois plus souvent que les hommes. Elle peut survenir à tout âge, mais c est le plus souvent entre 25 et 50 ans qu apparaissent les premiers symptômes. Il faut la soigner tôt pour éviter les atteintes articulaires irrémédiables. Un test, non remboursé par la Sécurité sociale, permet un diagnostic précoce : la recherche des anticorps anti-peptide citrulinés, prise en charge dans votre forfait prévention (coût : environ 20 en 2005). Les infections génitales par le chlamydiae trachomatis passent souvent inaperçues. Pourtant elles peuvent être responsables de stérilités féminines très préjudiciables. La détection par PCR (Polymerase Chain Reaction) du chlamydiae trachomatis sur l endocol et l urètre permet de dépister et de soigner cette maladie. Ce test de dépistage est pris en charge dans votre forfait prévention (coût : environ 25 en 2005). Soins préventifs Pour mettre en évidence certains troubles intermittents de l activité cardiaque, votre médecin peut être amené a vous prescrire un examen nommé Holter. Un Holter nécessite la pose d un appareil, ce qui peut être réalisé en milieu hospitalier, public ou privé, ou chez un cardiologue. Il consiste en un enregistrement continu de l activité électrique du cœur pendant 24 heures. Votre forfait prévention rembourse en partie la pose et la dépose de cet appareil par un cardiologue. Un bilan diététique est aussi fondamental pour un bon dépistage des erreurs alimentaires qui peuvent être à l origine de maladies des artères. Ce bilan peut être pris en charge avec votre forfait, ainsi que les consultations de diététique qui s avèreraient nécessaires. 11

Voici la liste des actes de dépistage et des soins préventifs non remboursés par la Sécurité sociale, et pris en charge à hauteur de la moitié des dépenses, dans la limite de votre forfait annuel prévention. Actes de dépistage : dépistage de l ostéoporose : l ostéodensitométrie dépistage du cancer du côlon : le kit de prélèvement pour l'hémoccult dépistage du cancer du col de l utérus : la recherche du papilloma virus au niveau du col de l'utérus, même en cas de frottis normal dépistage des infections génitales par le chlamydiae trachomatis : la détection par PCR (Polymerase Chain Reaction) du chlamydiae trachomatis sur l'endocol et l'urètre dépistage de la polyarthrite rhumatoïde : la recherche des anticorps anti-peptide citrulinés. À noter : cette liste peut faire l objet de mises à jour ultérieures Soins préventifs : médicaments de l'ostéoporose (raloxifène, biphosphonates) vaccins anti-grippe à tout âge médicaments antigrippaux de type Tamiflu * et Relanza * vaccins contre le pneumocoque chez tous les enfants, même en dehors des collectivités antipaludéens pour vos voyages housses de matelas et d'oreiller anti-acariens, prescrits et achetés en pharmacie, pour les personnes allergiques substituts nicotiniques pour arrêter de fumer et Zyban * : à prendre sous surveillance obligatoire de votre médecin consultations chez un médecin sexologue après chirurgie urologique ou gynécologique et pour les diabétiques consultations chez un psychologue pratiquant l'emdr - Eye Movement Desensitization and Reprocessing pour la prévention du stress post traumatique consultations de diététique et Xénical * en traitement de l'obésité scanner des maxillaires avant la pose d'implants pose et dépose du holter tensionnel dans le cadre du diagnostic et de la surveillance de l hypertension artérielle prévention dentaire : curetage sous-gingival, pose de vernis fluoré et dentifrice au statut de médicament prescrit par votre dentiste. * ou tout autre médicament de la même classe thérapeutique 12

L assistance Choisir Swiss santé, c est aussi bénéficier de services d assistance qui vous viennent en aide en cas de besoin. Une assistance au quotidien, comprenant notamment : le portage de médicaments, si vous ne pouvez vous déplacer à la suite d un accident ou d une maladie, une aide ménagère à domicile, suite à une hospitalisation imprévue de plus de 24h, les frais de télévision en cas d hospitalisation de plus de 24h, dans la limite de 155. Une assistance voyages-déplacements personnels et professionnels, en France comme à l étranger, avec : le rapatriement des assurés malades ou blessés, l envoi de médicaments introuvables sur place, l avance des frais médicaux à l étranger L aide à la médiation Parce que vous n êtes pas toujours bien armé pour gérer les conflits générés par une prise en charge médicale, SwissLife vous soutient dans les difficultés que vous pourriez rencontrer en cas d erreur ou de négligence médicale. Vous êtes accompagné dans la médiation avec le ou les professionnels de santé impliqué(s), afin d aboutir au meilleur compromis possible. Que vous ayez besoin de l assistance ou de l aide à la médiation, un simple appel suffit : 01 53 21 24 00 13

Le suivi de vos remboursements et le règlement de vos cotisations Vos remboursements : Pour plus de facilité et de rapidité, n hésitez pas à choisir gratuitement, le virement automatique pour le réglement de vos dépenses de santé. Si vous choisissez cette modalité de réglement, chaque remboursement est viré au fur et à mesure sur votre compte bancaire, que vous ayez opté ou non pour le prélèvement automatique de vos cotisations. Et vous recevez tous les mois un relevé détaillé des règlements effectués en votre faveur. Les + de Swiss santé : Pour suivre vos remboursements au jour le jour, vous pourrez en 2006, consulter le détail des versements effectués sur votre compte sur le site internet www.carteblanchesante.com. Le règlement de vos cotisations : Vous pouvez payer vos cotisations chaque mois, trimestre, semestre ou année. Simplifiez-vous la vie : pour plus de facilité, choisissez gratuitement le prélèvement automatique pour le paiement de vos cotisations. Pas de frais postaux supplémentaires, pas d oubli en cas d absence... Bien sûr, vous avez aussi la possibilité de régler par chèque (hors règlement mensuel) après réception de votre avis d appel de cotisations. J ai encore des questions sur le fonctionnement de mon contrat Pour toute information complémentaire sur Swiss santé, vous pouvez appeler votre Centre relations clients du lundi au vendredi, de 8h00 à 18h00, au numéro suivant : 14

L adaptation de votre contrat aux changements de votre vie Votre famille s agrandit? Vous vous êtes marié(e)? Vous déménagez ou changez de banque? Vous souhaitez augmenter vos garanties? Swiss Life adapte votre contrat à vos besoins et s engage, sur simple demande de votre part, à vous proposer son produit de dernière génération : il vous suffit de remplir cette fiche et de la transmettre à votre assureur. Nom : Prénom : N de contrat : J ai déménagé, voici mes nouvelles coordonnées : Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone : Notre famille évolue : voici le nombre de personnes qu il faut désormais assurer : (Joindre la photocopie de l attestation d assuré social en cas de naissance, joindre aussi la copie du livret de famille) J ai changé de banque, voici ma nouvelle domiciliation pour la mise à jour (joindre un RIB) : de mes prélèvements automatiques du virement de mes remboursements les deux Banque : Compte n : Je souhaite profiter du prélèvement automatique (joindre un RIB et l autorisation de prélèvement ci-contre) Je souhaite bénéficier du virement automatique de mes remboursements (joindre un RIB et l autorisation de prélèvement ci-contre) J ai changé de Régime Obligatoire, voici le nouvel organisme dont je dépends : Je souhaite obtenir de l information sur votre produit de dernière génération Je souhaite vous faire part de mes remarques : Loi du 06/01/1978 modifiée : le responsable du traitement de vos données personnelles est la Direction des Services Clients SwissLife Prévoyance et Santé : 60, boulevard de la Liberté - 59717 Lille Cedex 9, auprès de laquelle vous pouvez exercer vos droits d'accès et de rectification. Ces données seront utilisées pour le suivi de votre dossier et l'envoi de documents sur les produits du Groupe Swiss Life, destinataire, avec ses mandataires, de l'information. Pour ne pas être sollicité, nous vous invitons à nous le faire savoir par simple courrier à l'adresse précitée. 15

Autorisation de prélèvement A retourner à votre assureur complétée, signée et accompagnée d un Relevé d Identité Bancaire (RIB) ou Postal (RIP)

Autorisation de prélèvement J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. Les informations contenues dans la présente autorisation ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l exercice du droit individuel d accès et de rectification auprès du créancier à l adresse ci-dessous. N national d'émetteur 149616 Nom et adresse du créancier SwissLife Prévoyance et Santé 1 rue du Maréchal de Lattre de Tassigny 59671 Roubaix Cedex 1 Nom et adresse postale de l'établissement teneur du compte à débiter Nom, prénoms et adresse du débiteur Compte à débiter Codes N de compte Clé Etablissement Guichet RIB Fait à... Signature : 4 le...

Pour tout renseignement complémentaire, n hésitez pas à contacter votre assureur. Swiss Life Une marque de qualité pour des clients de qualité. La solidité et le dynamisme d'un Groupe suisse, présent en France depuis plus de 100 ans. Un savoir-faire en assurance, une expertise reconnue sur les métiers de la retraite, de la santé et de la prévoyance pour vous, particuliers, professionnels indépendants ou chefs d'entreprise. Avec Swiss santé, vous choisissez un service de qualité. N'hésitez pas à consulter votre conseiller Swiss Life! Mod 5063 K / 01.2006 / Conception-Rédaction : Marketing - Création graphique : Communication Swiss Life Document non contractuel Votre interlocuteur commercial www.swisslife.fr SwissLife Prévoyance et Santé Siège social : 86, boulevard Haussmann 75380 Paris Cedex 08. SA au capital de 150.000.000. Entreprise régie par le code des assurances 322.215.021 RCS Paris. www.swisslife.fr