Vaccination des voyageurs dont la sérologie VIH est positive. Pr Jean Beytout Service des maladies infectieuses et tropicales CHU de Clermont-Ferrand. Comité Technique des Vaccinations
Conclusion Le principal obstacle éventuel aux voyages et séjours exotiques des patients séropositifs immunodéprimés est représentépar la vaccination fièvre jaune et éventuellement la vaccination rougeole-rubéole-oreillons. Le BCG est contre indiquépour les immunodéprimés. Les autres vaccins ne comportent aucune contre indication et sont au contraire vivement conseillés (hépatite A, hépatite B, typhoïde, méningocoque ).
Introduction Les personnes positives pour le VIH peuvent-elles voyager? Oui, si leur état physique le permet, si leur état immunologique ne les expose pas de manière excessive aux infections, si les mesures préventives recommandables peuvent être prise, A condition que les mesures préventives puissent prises => notamment les vaccinations.
Peut-on vacciner les séropositifs? L obstacle c est l immunodépression > l infection. Une immunodépression trop importante fait que les vaccins «vivants»atténués seraient dangereux. A moins de 200 lymphocytes CD4 et/ou un pourcentage inférieur à15%, il pourrait exister un risque de persistance virale La réactivité immunitaire serait insuffisante. Elle peut déjà être affectée à< 500 CD4; elle est insuffisante lorsque les CD4 sont <200 CD4. Le nadir des CD4 est àprendre en compte. Après la remontée du nombre des lymphocytes àdes valeurs normales, la réponse n est pas toujours complète. Les patients dont le nadir est descendu au dessous de 50 CD4 ont pu perdre une partie de leur «répertoire»immunitaire.
Quelles vaccinations pour les voyageurs VIH+ Les vaccinations recommandées àtous les individus (calendrier vaccinal). Les vaccinations recommandées particulièrement aux séropositifs pour le VIH. Les vaccinations spécifiques àleur destination et àleur itinéraire.
Vaccinations communes par vaccins inactivés Vaccin diphtérie tétanos poliomyélite (enfant, adulte) Indispensable, S assurer d une bonne efficacité de la vaccination, Vaccin coqueluche (enfant > adulte) Vaccin hépatite B (enfant, adulte) Vaccin pneumocoque (enfant) Vaccin méningocoque C (enfant, adulte < 25 ans)
Vaccinations communes par vaccins «vivants»atténués Le Vaccin rougeole rubéole oreillons Utile pour la protection de ces patients, Participation à l immunité collective (2 inject.), Chez patients dont les CD4 > 200 Le BCG est contre-indiquéchez l adulte et chez l enfant infectépar le VIH en raison du risque de «bécégite»locorégionale ou généralisée. La contre-indication du BCG peut être certifiée.
Vaccinations recommandées aux patients séropositifs pour le VIH Vaccination contre la grippe saisonnière (et éventuellement grippe pandémique). Vaccination contre le pneumocoque Risque infectieux accru, Pas de contre indication Vaccination hépatite A Risque infectieux accru, Pas de contre-indication, Injections de rappel > N
Vaccination du VIH+ contre la fièvre jaune Le risque de survenue de maladie post vaccinale, même faible, contre-indique la vaccination chez les sujets ayant un taux de CD4 < 200/mm 3 ou < 15 %. Le titrage des anticorps antiamaril peut être réalisé. L immunogénicitédu vaccin est diminuée justifiant un contrôle de la sérologie post vaccinale. Pour les patients àcd4 < 200/mm 3, un certificat de contre-indication peut être établi. Il n est pas acceptépar certains pays, et expose le voyageur soit àune vaccination immédiate sur place, soit au refoulement.
Vaccination contre l hépatite A Infection àtransmission féco-orale et/ou interhumaine recommandée aux homosexuels masculins. Particulièrement recommandée pour tous les voyageurs se rendant dans des pays oùles conditions sanitaires sont faibles. Vaccin entier inactivé-bien toléré(quel que soit le niveau immunitaire), -efficace après une seule injection; protection de longue durée après 2 injections.
Vaccination contre la typhoïde Infection àtransmission féco-orale devenue exceptionnelle en France; fréquente dans de nombreux pays d Afrique, d Asie, d Amérique Risque particulièrement élevéd infection sévère et/ou persistante chez les patients immunodéprimés. Une injection du vaccin sous-unitéde Typhim Vi* ou de Typherix* protège (à70%) pendant 3 ans. Il existe un vaccin vivant atténué (Vivotif*) qui est contre-indiqué.
Vaccin méningocoque Infection àtransmission interhumaine (portage pharyngé). Vaccin recommandé pour les patients à destination de pays oùil existe une épidémie ou une hyper-endémie, surtout si contacts étroit avec la population < enfants < malades. Vaccin inactivéconjugué, le plus souvent de spectre large A,C,Y,W 134. Une seule injection. Pas d indication spécifique ou de contre indication pour les patients séropositifs.
Vaccin contre la rage La rage des mammifères est présente presque partout dans le monde chez les chiens errants en ville mais parfois les animaux familiers (chiens, chats, singes ) de travail ou de rente. Eviter le contact. Vaccination des personnes devant faire des séjours de longue durée ou des expéditions lointaines (Népal). Pas d indication spécifique ou de contre indication pour les VIH+.
Vaccin contre l encéphalite japonaise Pour les pays du Sud-Est asiatique. Transmission par Culexplutôt en saison humide. Indications limitées : Séjour en zone rurale du SEA, Séjours prolongés Vaccin viral inactivé. Schéma vaccinal : 2 injections à4 semaines d intervalle du vaccin Ixiaro*. Bonne tolérance. Pas d indication spécifique ni de contre indication pour les VIH+ immunodéprimés ou non.
Vaccin encéphalite européenne àtique Réservéaux patients se rendant dans des zones infestées de tique (campagnes, bocages de moyenne altitude) des pays de l est européen ou de l Orient septentrionnal ou séjournant longtemps dans certain de ces pays. Vaccin inactivé Ticovac* (2+1) et Encepur*(2+1) Pas de contre indication liée à l immunodépression ni d indication spécifique pour le patient VIH.