Notice d information RÉGIME FRAIS DE SANTÉ
SOMMAIRE INTRODUCTION... 3 RÉGIME DES ACTIFS... 4-5 FORMALITÉS D ADHÉSION... 6 à 9 DOCUMENTS À FOURNIR POUR L ADHÉSION... 10 LES SERVICES DE VOTRE MUTUELLE... 11 à 14 LES SERVICES D ITELIS... 15 à 17 LES QUESTIONS FRÉQUEMMENT POSÉES À ITELIS... 18 LA PORTABILITÉ DES DROITS - MAINTIEN DES GARANTIES... 19-20 MENTIONS OBLIGATOIRES... 21 LES GARANTIES... 22 à 24 RÉGIME D'ACCUEIL... 25 LEXIQUE... 26-27 LES COORDONNÉES DE VOTRE MUTUELLE GEODIS CALBERSON... 28 1
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INTRODUCTION La Direction de GEODIS et les organisations syndicales signataires de l accord collectif du 20 décembre 2006 ont permis par avenant du 14 décembre 2011, l amélioration de la couverture «Frais de Santé» garantissant ainsi la prise en charge partielle ou totale de vos frais de santé. Le choix de la FMP, en tant que gestionnaire du régime, vous permet de bénéficier d une gestion centralisée, d un interlocuteur unique et privilégié, proche de vous et de vos préoccupations. Ce régime vous offre trois niveaux progressifs de garanties en complément des remboursements de la Sécurité sociale. Il est obligatoire uniquement pour le salarié au niveau 0. A titre facultatif, vous pouvez : choisir un niveau de garanties supérieures (niveau 1 ou 2), affilier vos ayants droit sur le niveau de garanties dont vous bénéficiez. Le régime est également ouvert aux personnes retraitées et assimilées (cf. paragraphe Régime d accueil, page 25). Cette notice d information résume l ensemble des garanties mises en place dans votre société et vous indique les démarches à suivre afin d obtenir le paiement de vos prestations. N hésitez pas à contacter Votre Mutuelle (cf. page 28) pour toutes questions de gestion des prestations, pour tous renseignements sur un professionnel de santé et pour obtenir des réponses sur vos devis et prises en charge. Si vous le souhaitez, vous pouvez consulter le texte intégral de l accord collectif, du contrat commercial, ses annexes et avenants (qui seuls font foi en cas de litige) auprès de votre correspondant paie ou ressources humaines ou en faire directement la demande auprès de votre mutuelle au 01.53.38.17.54 ou par mail au servicefichier@fmp.fr. Les conjoints salariés ne peuvent déroger à la règle ci-dessus (l adhésion individuelle au niveau 0 reste obligatoire pour chacun d entre eux). 3
RÉGIME DES ACTIFS Ce régime frais de santé à adhésion obligatoire au niveau 0 pour le seul salarié, concerne sans délai de carence, l ensemble du personnel ayant un contrat de travail dans les sociétés entrant dans le périmètre de l accord collectif du 20 décembre 2006 et ses avenants. Les salariés quittant l entreprise ont également la possibilité de bénéficier de ce régime aux conditions détaillées au chapitre «régime d accueil» (page 25) ou selon certaines dispositions au chapitre «la portabilité des droits» (page 19). ON ENTEND PAR ADHÉRENT : Vous en qualité de salarié, que vous soyez sous contrat de travail à durée indéterminée ou déterminée. ON ENTEND PAR AYANT DROIT : le conjoint, personne vivant maritalement, concubin ou pacsé de l adhérent ; les enfants à la charge de l adhérent ou de son conjoint ou concubin ou pacsé, qui doivent figurer sur son bulletin individuel d adhésion. L affiliation des ayant droits est facultative. Elle est effectuée par l adhérent, sous réserve du paiement de la cotisation correspondante. ON ENTEND PAR ENFANT OU PERSONNE À CHARGE : tout enfant jusqu'à son 16 ème anniversaire, dans tous les cas ; tout enfant âgé de moins de 28 ans qui poursuit ses études et doit justifier par un certificat de scolarité avec, s il est âgé de plus de 20 ans, mention de son appartenance à un régime de Sécurité sociale des étudiants (articles L-381.3 et suivants du Code de la Sécurité sociale) ; tout enfant âgé de moins de 28 ans qui est en apprentissage ou en contrat de formation en alternance et perçoit une rémunération inférieure à 55 % du SMIC en vigueur ; dans ce cas, il doit fournir une copie du contrat d apprentissage ou de formation en alternance et ses bulletins de salaire ; tout enfant, sans limite d âge, atteint d une infirmité telle qu il ne peut se livrer à aucune activité rémunératrice (selon la réglementation du régime d assurance maladie) ; tout enfant âgé de moins de 28 ans ayant terminé ses études, inscrit au Pôle Emploi à la recherche d un premier emploi et qui perçoit une allocation inférieure à 55 % du SMIC en vigueur ; dans ce cas la prise en charge est limitée à 12 mois ; des ascendants fiscalement à la charge du salarié. ASSURANCE DU NOUVEAU-NÉ OU DE L ENFANT ADOPTÉ Le nouveau-né et l enfant adopté sont garantis dès le jour de la naissance ou de l adoption. La demande doit être adressée à l entreprise dont relève l adhérent dans les 30 jours qui suivent l événement avec production d un acte de naissance ou un certificat d adoption. ASSURANCE DES AYANT-DROITS D ACTIFS DÉCÉDÉS Les ayant-droits d adhérents actifs décédés peuvent bénéficier pendant un an, à compter de la date du décès, des garanties du régime Actifs (sans participation de l employeur), à condition d en faire la demande dans les 6 mois suivant le décès. 4
CAS PARTICULIER DES SUSPENSIONS DE CONTRAT DE TRAVAIL - En cas de suspension du contrat de travail indemnisée En cas de suspension de votre contrat de travail d une durée supérieure à un mois civil, donnant lieu à indemnisation par votre employeur (maintien de salaire ou indemnités journalières), les garanties sont maintenues, pendant toute la durée de suspension de votre contrat de travail. Vous continuez à bénéficier de la participation de votre employeur. - En cas de suspension du contrat de travail non indemnisée : Les garanties sont suspendues de plein droit dans les cas suivants de suspension du contrat de travail, de plus d un mois, ne donnant lieu à aucune indemnisation par votre employeur (maintien de salaire ou indemnités journalières complémentaires). congé sabbatique visé à l article L.3142-91 et suivants du Code du travail ; congé pour création d entreprise visé à l article L.3142-78 et suivants du Code du travail ; congé parental d éducation visé à l article L.1225-47 et suivants du Code du travail ; congé sans solde tel que convenu après accord entre l employeur et le salarié ; congé de soutien familial visé à l article L.3142-22 et suivants du Code du Travail. et tout autre congé considéré par la législation en vigueur comme un cas de suspension du contrat de travail ne donnant lieu à aucune indemnisation que ce soit sous la forme d un maintien de salaire total ou partiel ou d indemnités journalières complémentaires versées directement par l employeur ou pour son compte par l intermédiaire d un tiers. Les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins se situe durant cette période de suspension ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre du contrat. Toutefois, les adhérents concernés peuvent continuer à bénéficier des garanties durant leur congé, en adhérant à titre individuel, à condition d en faire la demande dans le mois suivant la suspension du contrat de travail. Ils continueront alors à être rattachés au régime des actifs et devront s acquitter par prélèvement automatique de la part salariale de la cotisation. 5
FORMALITÉS D ADHÉSION COMMENT ÊTRE ADHÉRENT? Vous devez : remplir un bulletin d adhésion, remis par votre correspondant paie ou ressources humaines, pour vous-même ainsi que pour vos bénéficiaires ; retourner ce bulletin rapidement au correspondant paie ou ressources humaines de votre entreprise, accompagné des pièces justificatives mentionnées à la page 10 de cette notice. L adhésion au seul niveau 0 ne dispense pas de ces formalités. L ADMISSION DANS LE RÉGIME DE L ADHERENT Vous êtes immédiatement admis dans le régime frais de santé au 1 er jour de l inscription à l effectif. Si vous ne retournez pas votre bulletin d adhésion, vous serez affilié automatiquement au niveau 0. Votre admission sera matérialisée par la remise d une carte de tiers payant valant adhésion pour vous et le cas échéant vos ayants droit. COMMENT CHOISIR VOS GARANTIES? Le régime frais de santé comprend trois niveaux progressifs de garanties : niveaux 0, 1 et 2. Le jour de votre adhésion, vous avez la possibilité de choisir l un des trois niveaux. Vous et vos bénéficiaires devez souscrire le même niveau de garanties. LA DURÉE, LE CHOIX ET LE CHANGEMENT DU NIVEAU DE VOS GARANTIES L adhésion à un niveau de garanties est effectuée pour une durée minimale de trois années à compter de sa date d effet. Le changement du niveau de garanties est possible dans les conditions suivantes lorsqu il s agit : d un passage d un niveau de garanties inférieur à un niveau supérieur : il s effectue, sauf en cas de changement de situation familiale dans les cas exposés ci-dessous, au 1 er janvier ou au 1 er juillet de chaque année sous réserve d une demande écrite au moins deux mois avant l échéance ; d un passage d un niveau de garanties supérieur à un niveau inférieur : il s effectue, sauf en cas de changement de situation familiale dans les cas exposés ci-dessous, au 1 er janvier ou au 1 er juillet de chaque année sous réserve d une demande écrite au moins deux mois avant l échéance et sous réserve d une durée minimale d assurance dans le niveau précédent de trois années. Le changement de niveau de garanties est cependant possible, sur présentation de justificatifs le 1 er jour du mois suivant la survenance : d un changement de situation de famille de l adhérent (mariage, naissance, adoption, conclusion d un pacs, justification de vie maritale, divorce, dissolution du pacs, fin de vie maritale, départ du dernier enfant à charge fiscalement, enfant de nouveau à charge fiscalement) ; d un changement de situation professionnelle (suspension ou rupture du contrat de travail). 6
MODIFICATION DE VOTRE SITUATION FAMILIALE Votre situation familiale a évolué : mariage, naissance, décès, concubinage, PACS Remplissez un bulletin de modification, disponible auprès de votre correspondant paie ou ressources humaines, accompagné des pièces justificatives. L inscription et la réinscription d un ayant droit est possible en dehors de la primo-adhésion aux conditions de l application des délais de carence ciaprès définis (la carence ne s applique pas dans le cas d une situation d enfant de nouveau à charge ou à la suite d une perte d emploi) : 3 mois pour les postes soins courants, pharmacie ; 6 mois pour les postes hospitalisation, dentaire, optique, prothèses non dentaires, cures thermales, ostéopathie ; 9 mois pour le poste naissance. Une nouvelle carte de tiers payant vous sera alors remise. MODIFICATION DE VOTRE SITUATION ADMINISTRATIVE Signalez rapidement à votre correspondant paie ou ressources humaines tout changement relatif à la gestion de votre dossier (changement d adresse, de banque, ). 7
FORMALITÉS D ADHÉSION (SUITE) MODALITÉS DE REMBOURSEMENT DES FRAIS DE SANTÉ Ce régime comprend trois niveaux de garanties. Il a pour objet de servir aux bénéficiaires du régime des prestations complémentaires à celles versées par la Sécurité sociale. Il intervient pour certains actes non pris en charge par la Sécurité sociale, exclusivement lorsque ceux-ci sont nommément définis dans les tableaux de prestations en annexe. Pour les nouveaux embauchés, seuls les frais médicaux et chirurgicaux dont la date de soins est postérieure à la date d admission peuvent donner lieu à une prise en charge au titre du régime. Les décomptes concernant les soins antérieurs à votre adhésion seront à adresser à votre ancien organisme complémentaire. Pour le calcul des prestations, la Mutuelle se réfère aux frais réellement engagés qui ont été portés à la connaissance de la Sécurité sociale et qui figurent sur un décompte de cet organisme. Les honoraires non déclarés à la Sécurité sociale de certains praticiens ne sont pas remboursés. Pour le calcul des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale, la Mutuelle se réfère à la nomenclature des actes professionnels de l assurance maladie (joindre alors la facture détaillée du praticien). Dans la plupart des cas, le remboursement des prestations est automatique grâce au système Noémie reliant votre centre de Sécurité sociale à la Mutuelle. Il vous suffit d adresser vos feuilles de frais de santé à votre centre de Sécurité sociale qui transmettra directement votre décompte à la Mutuelle. Cependant, pour certains actes, vous devez fournir une facture détaillée et/ou des pièces justificatives, pour les soins et prothèses dentaires, l optique, les cures thermales et l appareillage. Lorsque le système Noémie n est pas utilisable, il est nécessaire d adresser vos feuilles de frais de santé à votre centre de Sécurité sociale. Dès réception de votre remboursement, transmettez les originaux des décomptes de remboursement de la Sécurité sociale à votre Mutuelle, accompagnés le cas échéant des pièces justificatives. Dans tous les cas, votre Mutuelle vous fera parvenir un décompte de remboursement de vos frais médicaux. Parallèlement, un virement sera effectué sur votre compte bancaire ou de Caisse d Epargne. Demandez un devis à votre praticien avant d engager des frais de santé importants, notamment en dentaire et en optique (pour l optique : voir modalités dans la rubrique «Les services d Itelis» page 15). 8
LE PAIEMENT DE VOTRE COTISATION Si vous êtes adhérent du régime des actifs : votre cotisation est prélevée mensuellement sur votre salaire, sauf cas particulier des suspensions de contrat de travail non indemnisées de plus d un mois (cf. page 5). Si vous êtes adhérent du régime d accueil : vous devez régler votre cotisation directement auprès de la FMP, soit par prélèvement bancaire, soit par chèque. MODALITÉS DE RADIATION Restituez votre carte de mutuelle à votre correspondant paie ou ressources humaines. Demandez alors un certificat de radiation pouvant annuler le délai de carence d obtention des prestations dans un autre organisme complémentaire. 9
DOCUMENTS À FOURNIR POUR L ADHÉSION QUALITÉ DU BÉNÉFICIAIRE Adhérent (salarié, retraité, préretraité ) Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale (Carte Vitale) RIB (Relevé d identité bancaire). Conjoint Attestation d immatriculation à un régime de Sécurité sociale, s il est lui-même assuré social. Concubin / vie maritale / pacsé Attestation de la mairie ou attestation sur l honneur et justificatif de domicile commun ou pacte civil de solidarité Attestation d immatriculation à un régime de la Sécurité sociale, s il est lui-même assuré social. Enfant à charge Sécurité sociale Attestation d immatriculation à un régime de Sécurité sociale du salarié ou de son conjoint, concubin, personne vivant maritalement ou pacsée, justifiant de la qualité d ayant droit Certificat de scolarité à fournir chaque année pour ceux âgés de plus de 16 ans. Enfants de moins de 28 ans étudiant Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale du régime étudiant Certificat de scolarité à fournir chaque année. Enfant de moins de 28 ans, non à charge Sécurité sociale, en contrat d apprentissage ou formation en alternance Contrat d apprentissage ou de formation en alternance à fournir chaque année Dernier bulletin de salaire Attestation d immatriculation à un régime de Sécurité sociale. Enfant de moins de 28 ans non à charge Sécurité sociale et à charge fiscalement Avis d imposition Attestation d immatriculation à un régime de la Sécurité sociale de moins de 2 mois. Enfant ayant terminé ses études au plus tard à 28 ans et inscrit à Pôle Emploi pour un premier emploi Certificat de scolarité de la dernière année d études Attestation d inscription à Pôle Emploi Attestation d immatriculation à un régime de Sécurité sociale. Enfant atteint d une infirmité l empêchant de se livrer à une activité rémunérée (selon la réglementation Sécurité sociale) Document justificatif. 10
LES SERVICES DE VOTRE MUTUELLE Lorsque vous appellerez la Mutuelle et certains professionnels de santé pour un renseignement (cf. page 28), n oubliez pas de communiquer votre numéro de Sécurité sociale. LE TIERS PAYANT Le tiers payant est un accord passé entre la Mutuelle et les professionnels de santé qui vous dispense de faire l avance des frais de santé entrant dans le cadre des prestations garanties. Contactez la Mutuelle au : 01.53.38.17.54 ou via le site internet Mutagora (www.mutagora.fr) par l outil de géolocalisation pour connaître les praticiens et les établissements qui acceptent le tiers payant. Pour bénéficier de ce service, vous présentez au professionnel de santé votre carte d adhérent. Le tiers payant fonctionne pour l hospitalisation (en service public des hôpitaux ou dans une clinique conventionnée, demandez à la Mutuelle une attestation de prise en charge), la pharmacie et, selon les accords départementaux existants, dans les laboratoires d analyses médicales, les cabinets de radiologie, les centres dentaires mutualistes et les opticiens du réseau Itelis. Seul ce qui reste à votre charge est à régler aux professionnels de santé. Le tiers-payant ne fonctionne pas sur les dépassements d honoraires. LA LIAISON AUTOMATIQUE AVEC LA CPAM : LA TÉLÉTRANSMISSION NOÉMIE Cette procédure vous dispense d envoyer vos décomptes Sécurité sociale à la Mutuelle. Dans ce cas, vos décomptes Sécurité sociale doivent porter la mention : Ces informations ont été directement transmises par votre caisse d Assurance Maladie à votre organisme complémentaire.» Le remboursement s effectuera automatiquement sur votre compte. A noter que certains actes nécessitent tout de même que vous fassiez parvenir des justificatifs à la FMP (cf. pages 23-24). NB : La liaison Noémie ne fonctionne qu entre la CPAM et un seul organisme complémentaire. Par conséquent, si vous êtes adhérent à plusieurs Mutuelles vous devez préciser lors de votre affiliation, auprès de quel organisme la connexion Noémie doit être établie. Si vous ne souhaitez pas bénéficier du système NOEMIE, précisez-le lors de votre adhésion ou par lettre à la Mutuelle. Vous devez alors adresser à la Mutuelle vos demandes de remboursement accompagnées des originaux des décomptes de la Sécurité sociale et, le cas échéant, les justificatifs des frais engagés (cf. pages 23-24). LE VERSEMENT DES PRESTATIONS Les prestations garanties sont traitées dans un délai de 5 jours ouvrés à réception des décomptes. Elles sont versées directement aux intéressés par virement sur leur compte bancaire, postal ou caisse d épargne. Lorsque le mode de paiement choisi donne lieu à perception de frais ou de taxes, ceux-ci sont déduits du montant des prestations. 11
LES SERVICES DE VOTRE MUTUELLE (SUITE) L ASSISTANCE MUTISSIMO Lorsqu une hospitalisation due à un accident, ou une maladie (soudaine, imprévisible et aigüe) ou un décès surviennent, l organisation de la vie familiale peut être bouleversée. Afin de vous aider à la réorganiser, votre Mutuelle vous propose le service «Assistance à domicile» Mutissimo. Par ce service qui renforce l ensemble de vos garanties santé, votre Mutuelle réaffirme sa vocation à faire preuve de solidarité et de professionnalisme pour protéger ses adhérents en toutes circonstances. Ce qu il faut savoir sur Mutissimo QU EST CE QUE L ASSISTANCE À DOMICILE? L assistance à domicile est un ensemble de services qui vous aide temporairement à réorganiser votre vie familiale perturbée par une hospitalisation suite à un accident corporel, ou à une maladie soudaine, imprévisible et aigüe (non chronique), ou un décès. L assistance à domicile Mutissimo proposée par votre Mutuelle, met en place les aides adaptées à la nature de l événement. QUI INTERVIENT? La FMP a choisi un partenaire mutualiste IMA ASSURANCES pour mettre en œuvre cet ensemble de services. Qu il s agisse d accompagner vos enfants chez un proche, de les conduire à l école, d assurer leur soutien pédagogique à domicile, de les faire garder ou de faire venir une aide à votre domicile pour les tâches ménagères, les intervenants sont dans tous les cas agrées par IMA ASSURANCES. 600 professionnels permanents du plateau d assistance téléphonique sont à votre disposition. De plus, Mutissimo peut compter sur son réseau de 19 000 prestataires qualifiés et disponibles immédiatement (taxis, ambulanciers, accompagnateurs, associations d aide à domicile, etc.). QUI BÉNÉFICIE DE MUTISSIMO? Vous-même et les personnes vivant sous votre toit (conjoint de droit ou de fait, enfants fiscalement à charge, enfants handicapés sans limite d âge, ascendants fiscalement à charge) qui bénéficient de la garantie santé de la Mutuelle au jour de la demande. Vous n êtes plus couvert par Mutissimo dès le jour où vous cessez d adhérer à la Mutuelle. Comment contacter le service Assistance Mutissimo? Le service Assistance Mutissimo est joignable par téléphone 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 au : 05 49 33 28 28 N Agrément : 442930939 12
L ACCÈS AUX RÉALISATIONS SANITAIRES ET SOCIALES En tant qu adhérent, vous bénéficiez de l accès aux Réalisations sanitaires et sociales des unions départementales de la Mutualité Française : les centres de santé dentaire, les centres d appareillage médical et les services pour personnes handicapées Les tarifs y sont bien souvent moins élevés, les soins et matériels de très grande qualité. De plus, vous bénéficiez systématiquement du tiers payant. La Mutualité Française gère au titre de ses Réalisations sanitaires et sociales plus de 2 000 établissements. Pour plus d informations, vous pouvez consulter le site de la Mutualité Française : www.mutualite.fr LE FONDS SOCIAL MUTUALISTE Des aides exceptionnelles peuvent être accordées par décision du Conseil d Administration de la Mutuelle aux adhérents et à leur famille pour des frais de santé non pris en charge par le régime (sous réserve d examen et d acceptation du dossier). 13
LES SERVICES DE VOTRE MUTUELLE (SUITE) MUTAGORA : www.mutagora.fr Mutagora, c est votre espace personnalisé en ligne où vous trouverez des services pour vous simplifier la vie et des réponses à vos questions. Une inscription facile Pour vous inscrire, c est très simple : Il vous suffit de vous munir de votre numéro de Sécurité sociale et de votre code confidentiel. Ce code est présent sur vos décomptes de mutuelle ou sur la partie haute détachable de votre carte de tiers payant. Assez de papier à classer? Ai-je bien été remboursé (e)? Des soins dentaires ou acoustiques? Vous allez vous faire hospitaliser? Optez pour des décomptes uniquement numériques Consultez vos décomptes et vos remboursements en lignes Télécharger le formulaire de prise en charge Demander une prise en charge hospitalière Où trouver un Professionnel de Santé conventionné? Rechercher un professionnel de santé grâce à notre service de géolocalisation Vous souhaitez en savoir plus sur le tiers payant et les professionnels conventionnés? Consultez toutes nos infos utiles Où trouver un Opticien partenaire du réseau? Rechercher un opticien grâce à notre service de géolocalisation Vous avez perdu votre carte de tiers payant? Demander un duplicata pour vous ou pour l'un de vos bénéficiaires Vous avez changé de compte bancaire? Communiquez en ligne vos nouvelles coordonnées à votre mutuelle Vous souhaitez contacter votre mutuelle? Retrouvez les coordonnées des services de votre mutuelle Vous avez besoin d'une attestation? Faites vos demandes en ligne : Certificat d'appartenance ou de radiation. 14
LES SERVICES D ITELIS Pour la gestion de vos frais optiques, votre Mutuelle s appuie sur le réseau d opticiens Itelis. Itelis a défini une offre en optique qui vous fait bénéficier de nombreux avantages : Les verres Les Opticiens partenaires d Itelis vous proposent un ensemble de verres issus des marques les plus représentées sur le marché, vous garantissant la qualité des produits délivrés. En fonction de vos garanties, l opticien partenaire vous proposera le produit le plus adapté à votre correction visuelle, tout en vous laissant la possibilité de choisir des options supplémentaires, au tarif également négocié. Les verres proposés dans le réseau Itelis sont moins chers que les prix médians du marché. Les montures Les opticiens partenaires d Itelis s engagent à appliquer un avantage tarifaire de 15 % sur les prix magasins de toutes les montures y compris les montures de marque (sauf marques de distributeurs). L accès à toutes les offres commerciales du magasin Toutes les offres commerciales proposées par le magasin sont cumulables avec les accords négociés ci-dessus. Garantie adaptation des lentilles de contact dites «traditionnelles» (hors jetables et à renouvellement fréquent) Vous disposez, chez les partenaires Itelis, d une «garantie adaptation», couvrant les problèmes d intolérance et de casse/déchirure, durant les 3 mois qui suivent l achat de nouvelles lentilles de contact. Gestion dématérialisée des tiers payant En vous rendant chez un opticien partenaire d Itelis, vous bénéficiez d une prise en charge de vos frais d optique en fonction du niveau de garantie choisi. L opticien s engage à proposer en première intention un équipement de la grille définie pour Geodis pour garantir le respect des règles de bonnes pratiques professionnelles qui se traduit par un produit qui convient au besoin de correction visuelle indiquée sur la prescription médicale. Les avantages du réseau Tiers Payant Verres garantis Norme CE Garantie casse de 2 ans (à compter de l achat). La garantie casse lunettes de deux ans Pour aller encore plus loin dans le domaine du service, outre la «garantie casse» de deux ans proposée aujourd hui par de nombreux opticiens, vous bénéficiez de sa gratuité totale. Vous ne vous acquittez donc d aucune franchise lors d une casse de lunettes, dès lors que son remplacement est nécessaire (limité à 1 fois par élément cassé). 15
LES SERVICES D ITELIS (SUITE) Le tiers payant Optique : comment ça marche? L assuré recherche les coordonnées de l opticien partenaire Itelis : Soit sur le site www.mutagora.fr, rubrique "Rechercher un opticien partenaire Itelis" Soit par téléphone auprès de la FMP L assuré se rend chez l'opticien partenaire et présente sa carte de tiers payant en s'identifiant comme bénéficiaire des services Itelis via la Mutuelle. L opticien, après avoir sélectionné l'équipement avec son client, effectue une demande de prise en charge sur le guichet Itelis (via internet). L opticien obtient l'accord de prise en charge et valide l'éventuel reste à charge avec son client (en fonction des garanties et de l'équipement choisi). IMPORTANT : Si vous avez choisi de souscrire au niveau 2 de la Mutuelle, indiquez à votre opticien que vous bénéficiez d une offre sans reste à charge. L assuré passe en magasin récupérer son équipement et signe la facture récapitulant le montant Sécurité sociale, la part du remboursement de la mutuelle et son éventuel reste à charge. 16
Procédure chez un opticien non partenaire du réseau Itelis Je m adresse à un opticien non partenaire du réseau L opticien a l obligation de me remettre un devis. Je sais que l opticien n a pas d engagement de tarifs et de services à respecter vis-à-vis de «Itelis». Je sais que je n aurai pas le Tiers Payant Mutuelle. Simulation de remboursement (procédure valable également en dentaire et en prothèses auditives) Livraison de l équipement et paiement J ai accès si je le souhaite au service de simulation de remboursement : Il me suffit de faire parvenir par courrier ou par fax mon devis à ma Mutuelle pour le faire valoriser. Fax : 01 53 38 18 40 Mail : csm@fmp.fr Ma Mutuelle me fait un retour par courrier. Je prends le temps de la réflexion. En connaissance de cause, je peux choisir d accepter ce devis ou de contacter un opticien du Réseau Itelis. Je peux demander une analyse tarifaire de mon devis en renvoyant le devis type disponible sur mon espace personnel de mutagora.fr par fax au 01.53.38.18.40 par mail : csm@fmp.fr Si l achat est conclu : Je ne bénéficie pas du Tiers Payant. Je règle la facture bien détaillée que me donne l opticien et je l envoie à ma Mutuelle. Celle-ci me remboursera selon le niveau de garanties dont je bénéficie. 17
LES QUESTIONS FRÉQUEMMENT POSÉES À ITELIS Les verres proposés dans le réseau Itelis sont-ils de bonne qualité? La gamme de verres proposée par les opticiens partenaires d Itelis est un ensemble de verres issus des marques les plus représentées sur le marché, vous garantissant la qualité des produits délivrés. L adhérent peut-il avoir un reste un charge? POUR LES NIVEAUX 0 ET 1 : L adhérent peut avoir un reste à charge selon la prescription. Les tarifs négociés dans le réseau Itelis peuvent permettre de minorer ce reste à charge. POUR LE NIVEAU 2 : L adhérent n a pas de reste à charge dans le cadre de la grille de produits sélectionnés de la Mutuelle sauf s il demande des prestations complémentaires. Par exemple : des teintes, des verres plus amincis selon le choix de la monture, ou une génération plus récente de verres progressifs sont acceptés. Ces prestations dont le prix a été négocié par Itelis sont à la charge de l adhérent. L adhérent signe la demande de PEC pour lancer la commande de son équipement L adhérent peut-il obtenir exactement le même équipement que celui précédent la mise en place du réseau Itelis? L adhérent qui veut renouveler exactement le même équipement que celui précédent la mise en place du réseau Itelis bénéficiera : POUR LES NIVEAUX 0 ET 1 : d un RAC plus faible ou selon certains cas nul. POUR LE NIVEAU 2 : dans le cadre du Pack Optique Geodis, d un équipement correspondant exactement à la prescription, sans supplément et sans RAC. Si le précédent équipement comportait des suppléments ne rentrant pas dans la gamme technique, qu il refuse cette dernière et demande exactement le même équipement que le précédent, il peut y avoir un reste à charge. Que doit faire l adhérent s il n est pas satisfait du montant du reste à charge (RAC)? L adhérent a la possibilité de demander à son opticien une cotation de son devis avant de s engager dans une demande de prise en charge. Ainsi, si le montant restant à charge ne lui convient pas, l opticien pourra modifier sa proposition commerciale. Lorsque l adhérent est d accord sur une cotation, l opticien fait la demande à Itelis d une Prise En Charge (PEC). 18
LA PORTABILITÉ DES DROITS MAINTIEN DES GARANTIES En application de l article 14 de l Accord National Interprofessionnel du 11 Janvier 2008 tel que modifié par l avenant n 3 en date du 18 mai 2009, le maintien des garanties définies au présent contrat est proposé, dans les conditions ci-après décrites, aux anciens salariés en cas de rupture de leur contrat de travail ouvrant droit à prise en charge par le régime d assurance chômage. DÉFINITION DES BÉNÉFICIAIRES DU DISPOSITIF Peuvent bénéficier du maintien des garanties et dispositions définies au présent contrat les anciens salariés satisfaisant aux conditions cumulatives suivantes : le dernier contrat de travail dont ils étaient titulaires doit être d une durée minimale de un mois ; ce contrat de travail doit avoir été rompu : l ensemble des motifs de rupture du contrat de travail sont concernés (licenciements à titre individuel ou pour motif économique, ruptures conventionnelles, fin de contrat à durée déterminée, démission pour motif légitime, ), à l exception de la faute lourde ; la rupture de ce contrat de travail doit ouvrir droit à indemnisation par le régime d assurance chômage ; les droits à garanties doivent avoir été ouverts chez le dernier employeur avant la rupture du contrat de travail. Les anciens salariés ci-dessus définis peuvent également demander à ce que le bénéfice du maintien des garanties soit étendu à leurs ayants droit déclarés et dûment affiliés antérieurement ou postérieurement à la rupture de leur contrat de travail au présent contrat. Obligations des anciens salariés Les anciens salariés satisfaisant aux conditions cidessus définies doivent, s ils souhaitent bénéficier du maintien des garanties, satisfaire aux formalités suivantes : avoir justifié auprès de leur ancien employeur de leur indemnisation par le régime d assurance chômage ; avoir adressé à leur ancien employeur une déclaration individuelle d affiliation à la portabilité des droits dûment remplie et signée ; ne pas avoir expressément renoncé au bénéfice du dispositif de portabilité. Tout ancien salarié optant pour cette renonciation doit effectuer celle-ci par écrit auprès de son ancien employeur dans les 10 jours suivant la date de rupture de son contrat de travail. Cette renonciation est définitive et concerne l ensemble des garanties Santé et Prévoyance souscrites par l employeur. PRISE D EFFET, DURÉE ET CESSATION DU MAINTIEN DES GARANTIES Prise d effet du maintien Le maintien des garanties prend effet dès le lendemain de la date de cessation du contrat de travail de l ancien salarié. Durée du maintien L ancien salarié (et le cas échéant ses ayants droit) bénéficie de ce maintien pendant une durée égale à la durée de son dernier contrat de travail, appréciée en mois entier, étant précisé qu un mois entier travaillé est nécessaire pour bénéficier d un mois de portabilité correspondant. En toute hypothèse, ce maintien ne peut excéder une durée de 9 mois, décomptée à partir de la date de cessation du contrat de travail. Il est précisé que la suspension des allocations chômage n a pas pour conséquence de prolonger d autant la période de maintien de droits. 19
LA PORTABILITÉ DES DROITS MAINTIEN DES GARANTIES (SUITE) Cessation du maintien Le maintien des garanties cesse : à la date à laquelle l ancien salarié cesse de percevoir des allocations par le régime d assurance chômage ; à la date de reprise d une activité professionnelle, à temps plein ou à temps partiel, par l ancien salarié ; à la date de liquidation à taux plein de la retraite de la Sécurité sociale et / ou des retraites complémentaires obligatoires de l ancien salarié ; à l issue de la période de maintien à laquelle l ancien salarié peut prétendre et, au plus, à l issue d une période maximale de 9 mois décomptée à partir de la date de cessation du contrat de travail ; en cas de non paiement par l ancien salarié de la cotisation mise à sa charge ; à la date de résiliation du contrat par le souscripteur. Définition des garanties et prestations A l exception de la garantie obsèque, les garanties et prestations maintenues sont identiques à celles en vigueur pour la catégorie de salariés actifs à laquelle appartenait l ancien salarié avant la rupture de son contrat de travail. Modifications contractuelles Toutes les modifications éventuelles apportées aux dispositions contractuelles applicables aux salariés en activité (modification du niveau des prestations, des cotisations, des conditions de règlement, notamment), pendant la période de maintien des droits, seront opposables dans les conditions ci-après aux bénéficiaires de la Portabilité. En cas de modification des cotisations du régime des actifs, les cotisations restent inchangées, En cas de modification des garanties à la hausse ou à la baisse du régime des actifs, les garanties subiront les mêmes modifications, En cas d adjonction d un nouvel ayant-droit (adoption, naissance), celle-ci se fera sans majoration de la cotisation. Modalités de financement Le maintien des garanties, dans les conditions suscitées, s effectue par le biais d un financement assuré conjointement par l ancien employeur et l ancien salarié aux même conditions que les actifs du régime. Modalités de paiement L entreprise s engage à reverser à la Mutuelle les cotisations tant patronales que salariales selon les mêmes modalités en vigueur pour les actifs et ceci avec une périodicité en trimestre échu. La cotisation demandée par l entreprise aux anciens salariés concernés doit correspondre à la période de portabilité à laquelle ils peuvent prétendre. Articulation entre les modalités de l article 14 de l Accord National Interprofessionnel du 11 Janvier 2008 et celles de l article 4 de la loi Evin n 89-1009 du 31 décembre 1989 Conformément aux dispositions prévues au présent contrat, en application de l article 4 de la loi n 89-1009 du 31 décembre 1989, peuvent bénéficier du maintien de la couverture de la garantie, sans condition de délai de carence, les anciens salariés, bénéficiaires, s ils sont privés d emploi, d un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail. Afin de préserver les droits de ces anciens salariés qui pourraient par ailleurs, préalablement à ce maintien individuel défini par l article 4 de la Loi Evin, bénéficier, pour une période comprise entre 6 mois et 9 mois, des modalités de l article 14 de l Accord National Interprofessionnel du 11 Janvier 2008, ce délai de 6 mois pour effectuer leur demande est décompté à compter de la date à laquelle cessent pour ces anciens salariés leurs droits à la portabilité. 20
MENTIONS OBLIGATOIRES PRESCRIPTION Les demandes de prestations sont à produire dans un délai maximum de 6 mois, courant à partir de la date du décompte de l Assurance Maladie. Les prestations, non reçues dans un délai de 2 ans à compter de l événement qui y donne naissance dans les conditions et sous les réserves définies à l article L.221-11 du Code de la Mutualité, seront prescrites et non remboursées. Ainsi, ce délai ne court : en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait de l adhérent, que du jour où la FMP en a eu connaissance ; en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque là. Dans le cas où le bénéficiaire serait mineur ou majeur placé sous un régime de protection légale, ce délai ne commence à courir que du jour où l intéressé a atteint sa majorité ou recouvre sa pleine capacité juridique. Quand l action de l adhérent a pour cause le recours à un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où le tiers a exercé une action en justice contre l adhérent ou a été indemnisé par celui-ci. DÉCHÉANCE En cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l adhérent, ce dernier est informé des faits qui lui sont reprochés et est invité à fournir des explications ; il peut être alors prononcé l annulation des droits aux prestations sous réserve des éventuelles poursuites à engager pour le recouvrement des sommes indûment payées. DÉFAUT DE PAIEMENT DE LA COTISATION Le non-paiement de la cotisation entraîne la suspension des garanties et, à défaut de régularisation, la cessation des garanties. TERME DES GARANTIES Les garanties cessent : à l issue de la procédure de suspension des garanties en cas de non paiement des cotisations ; à la date de rupture du contrat de travail de l assuré ou à la date à laquelle il cesse d appartenir à la catégorie assurée telle que définie au contrat ; à la date de la liquidation de la retraite de la Sécurité sociale de l assuré, à l exception des personnes en situation de cumul emploi retraite tel que défini par l article L.161-22 du Code de la Sécurité sociale ; à la fin des droits à la couverture de l Accord National Interprofessionnel du 11 Janvier 2008 ; et, en tout état de cause, à la date de résiliation du contrat souscrit auprès de la Mutuelle. Les frais engagés postérieurement à la date d effet de la garantie et antérieurement à cette date de résiliation sont pris en charge dans les conditions définies au contrat, étant établi que seule la date des soins figurant sur le décompte de la Sécurité sociale est prise en considération. La cessation des garanties mises en œuvre au bénéfice de l assuré entraîne, à la même date, la cessation des garanties mises en œuvre au profit de ses ayants droit. SUBROGATION La Mutuelle est subrogée de plein droit aux adhérents victimes d un accident dans leur action contre les tiers responsables et dans la limite des dépenses supportées. 21
LES GARANTIES DISPOSITIF CONTRAT RESPONSABLE Conformément aux dispositions du décret 2005-1226 du 29 septembre 2005 ainsi que du décret 2007-1937 du 26 décembre 2007 et du décret 2007-1166 du 1 er aout 2007 : N est pas pris en charge : la majoration de la participation de l assuré prévue aux articles L.162-5-3 du Code de la Sécurité sociale (consultation d un médecin en dehors du parcours de soins) et L.161-36-2 du code de la Sécurité sociale (refus du droit d accès au Dossier Médical Personnel). les dépassements d honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque l assuré consulte sans prescription du médecin traitant et ce sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de l article L.162-5 du code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques (soit au minimum 8, valeur juillet 2006). La participation forfaitaire obligatoire prévue à l article 20 du titre I de la loi portant réforme de l assurance maladie fixée à 1 au 1/1/2005. La franchise forfaitaire obligatoire prévue au III de l article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale, applicable, dans les conditions et limites prévues par les lois et règlements, aux prestations et produits suivants remboursables par l assurance maladie : les médicaments, à l exception de ceux délivrés au cours d une hospitalisation ; les actes effectués par des auxiliaires médicaux, à l exclusion des actes pratiqués au cours d une hospitalisation ; les transports effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à l exception des transports d urgence. Est pris en charge : la participation de l assuré pour l ensemble des prestations de prévention définies par arrêté ministériel du 18 juin 2006 et considérées comme prioritaires au regard de certains objectifs de Santé Publique et figurant sur la liste de prestations fixée par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de Santé et de l Union Nationale des Organismes d Assurance Maladie Complémentaire (UNOCAM) : scellement prophylactique des puits, sillons et fissures ; détartrage annuel complet sus et sousgingival, effectué en deux séances maximum ; bilan du langage oral et/ou bilan d aptitudes à l acquisition du langage écrit ; dépistage hépatite B ; dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans ; l acte d ostéodensitométrie remboursable par l assurance maladie obligatoire ; les vaccinations suivantes, seules ou combinées : diphtérie, tétanos et poliomyélite (tous âges) ; coqueluche (avant 14 ans) ; hépatite B (avant 14 ans) ; BCG (avant 6 ans) ; rubéole pour les adolescentes qui n ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; haemophilus influenzae B ; vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois. Totalement, la part du Ticket modérateur des consultations des médecins traitants ainsi que leurs prescriptions jusqu au moins 95% de la base de remboursement. 22
PARCOURS DE SOINS Respect du parcours PRINCIPE C est d abord consulter votre médecin traitant choisi librement : celui-ci a un rôle central et vous oriente si nécessaire vers un médecin correspondant pour un avis ponctuel ou pour un suivi régulier. Des exceptions précises sont prévues : urgences, vacances et consultations de certains spécialistes en direct (dentistes, pédiatres, ophtalmologues, gynécologues). Pas de pénalité non plus pour les patients de 16 à 25 ans consultant les neuropsychiatres et psychiatres. AVANTAGE Le remboursement de la Sécurité sociale est inchangé, et votre régime intervient en complément dans la limite des frais réels. Non-respect du parcours PRINCIPE Consulter sans passer par le médecin traitant CONSÉQUENCES Des pénalités financières sur les remboursements de consultations et d actes médicaux sont prévues : diminution du remboursement de la Sécurité sociale pour l ensemble des actes réalisés par les médecins et en cas d hospitalisation ; franchise à concurrence des 8 premiers euros de dépassement d honoraires du médecin spécialiste s ajoutant à la contribution forfaitaire de 1. Ces pénalités financières ne seront pas prises en charge par votre régime complémentaire. QUELLES SONT LES LIMITES AU VERSEMENT DE VOS PRESTATIONS? Principe indemnitaire Conformément à l article L.224-8 du Code de la Mutualité, les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, ne peuvent excéder le montant des frais restant à votre charge, après les remboursements de toute nature auxquels vous avez droit. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, vous pouvez obtenir l indemnisation en vous adressant à l organisme de votre choix. Territorialité Les garanties ne vous sont acquises que si vous exercez votre activité sur le territoire français. Les garanties frais de santé souscrites produisent cependant leurs effets dans le monde entier si votre séjour à l étranger n excède pas trois mois ou si vous êtes détaché par le souscripteur au sein de l Union Européenne, sous réserve que vous bénéficiez du régime général de la Sécurité sociale. Les prestations de votre Mutuelle viennent exclusivement en complément des remboursements de la Sécurité sociale française et sont payées en euros. Justificatifs à fournir FRAIS DENTAIRES facture détaillée et acquittée du dentiste, précisant : la nature des travaux effectués, le numéro des dents concernées, le montant des frais réels correspondant à chacun des actes effectués, La date de début et de fin de traitement pour l orthodontie. 23
LES GARANTIES (SUITE) FRAIS D HOSPITALISATION facture hospitalière acquittée (AMC) ou facture hospitalière + Notes d honoraires. FRAIS DE TRANSPORT le bulletin de situation. SOINS EXTERNES l avis des sommes à payer, la quittance. FRAIS D OPTIQUE MÉDICALE DANS LE CADRE DU HORS RÉSEAU facture détaillée acquittée de la monture et des verres et prescription médicale, prescription médicale datant de moins d un an et facture détaillée acquittée pour les lentilles non prises en charge par la Sécurité sociale. ORTHOPÉDIE - PROTHÈSES AUTRES QUE DENTAIRES EXCLUSIONS Les exclusions définies ci-dessous ne s appliquent pas aux obligations de prise en charge minimale fixée à l article R 871-2 du code la Sécurité sociale. Sont exclues les dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité sociale, à moins qu elles ne figurent expressément dans les tableaux de garanties ci-joints et celles : résultant du fait intentionnel de l adhérent ; non directement liées à une maladie, une maternité ou un accident, telles que les cures de rajeunissement, amaigrissement, traitements esthétiques, transformations sexuelles ; concernant des traitements psychothérapiques et des séjours en maison de retraite et service gérontologie ; résultant du fait direct ou indirect de guerres civiles ou étrangères. facture détaillée acquittée. CURES THERMALES prescription médicale, facture détaillée et acquittée de l établissement thermal, décompte de la Sécurité sociale, facture acquittée des frais d hébergement et de transport MATERNITÉ extrait de l acte de naissance (ou d adoption) de l enfant. 24
RÉGIME D ACCUEIL Une couverture complémentaire des dépenses de santé est proposée, à titre facultatif : aux salariés obtenant la liquidation de la pension vieillesse de la Sécurité sociale, aux bénéficiaires d une retraite anticipée (Convention A.R.P.E, C.F.A ou F.N.E), aux bénéficiaires d une rente d incapacité ou d invalidité dont le contrat de travail est rompu, aux salariés cessant d appartenir à l effectif à la suite d un licenciement d une rupture conventionnelle ou d une démission légitime et percevant un revenu de remplacement à la fin de leurs droits à couverture, prévue dans le cadre de l Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2008, aux ayants-droit et aux conjoints des salariés décédés, sous réserve d en faire la demande auprès de la Mutuelle dans les six mois suivant la rupture du contrat de travail, ainsi que les ayants droit d assurés décédés, sous réserve d en faire la demande dans les six mois suivant le décès de l assuré, et ce sans stage ou sans remplir de questionnaire médical. La garantie est étendue à titre facultatif au conjoint et aux ayants-droit de l intéressé. Les modalités de choix et de changement de niveau de garanties sont identiques à celles des actifs. QUELLES SONT LES PRESTATIONS? Les prestations sont indiquées dans les tableaux figurant ci-joint. QUELS SONT LES TARIFS? Les tarifs sont indiqués dans les tableaux figurant ci-joint. Les bénéficiaires de ce régime d accueil règlent leur cotisation directement à la FMP. 25
LEXIQUE Ameli.fr : le site de l assurance maladie vous permet de bénéficier d un certain nombre de services en ligne (suivre en temps réel et à tout moment le détail de vos remboursements, contacter en ligne votre caisse d assurance, ) et d être informé sur vos droits et démarches ainsi que sur les tarifs pratiqués par les praticiens de votre région. Base de remboursement (BR) : montant remboursé à l adhérent sur la base de remboursement de la Sécurité sociale auquel est appliqué un taux de remboursement et pouvant laisser une fraction des dépenses à la charge de celui-ci. Cette fraction est appelée ticket modérateur. La base de remboursement reconstituée correspond à la base de remboursement de la Sécurité sociale sur un acte conventionné et sert de référence au remboursement sur un acte non remboursé ou non conventionné mais inscrit à la nomenclature de la Sécurité sociale. BRSS : base de remboursement du régime obligatoire de la Sécurité sociale. Bénéficiaire : personne qui reçoit les prestations de la Mutuelle. Dépassement d honoraires : certains médecins ou établissements sont autorisés à pratiquer des honoraires supérieurs au tarif de convention. Les médecins conventionnés secteur 1 appliquent le tarif de convention. Les médecins conventionnés secteur 2 peuvent pratiquer des tarifs différents des tarifs conventionnels. Les médecins non conventionnés secteur 3 refusent d appliquer le tarif de la convention médicale. L assuré est alors remboursé sur la base d un tarif d autorité (TA). Dossier médical personnalisé : il contiendra des informations sur la santé du patient (allergies, résultats d examens, traitement en cours ). Constitué et mis à jour par le médecin traitant, ce dossier sera informatisé dans le strict respect du secret médical. Forfait de 1 Euro : depuis le 1 er janvier 2005, une contribution forfaitaire de 1 reste à charge des assurés sur tous les actes médicaux et actes de biologie. Cette somme est déduite des remboursements de l assurance maladie. Sont exemptés de ce forfait : les moins de 18 ans les femmes enceintes de plus de 6 mois les bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l Aide médicale Etat. FMP : Fédération Mutualiste Parisienne FR : frais réels. Garantie : droit pour l adhérent affilié au régime frais de santé d obtenir les prestations prévues par le régime. Médecin correspondant : généraliste ou spécialiste vers lequel le patient est orienté par son médecin traitant. Avis ponctuel : avis «d expert» qui ne prescrit pas de traitement (une visite au maximum tous les 6 mois) ; Suivi régulier : prend en charge le traitement du patient jusqu à guérison de la pathologie spécifique pour laquelle le patient lui a été adressé par le médecin traitant. Médecin traitant : médecin chargé de la prise en charge du patient ou de son orientation vers un confrère (médecin correspondant) pour un avis ponctuel ou un suivi régulier. C est dans la grande majorité un généraliste, mais il peut s agir également d un spécialiste. Mutuelle : groupement à but non lucratif qui, essentiellement, au moyen des cotisations de ses membres, se propose de mener dans l intérêt de ceux-ci, une action de prévoyance ainsi que de solidarité et d entraide. Option de coordination : engagement d un médecin généraliste ou spécialiste exerçant en secteur 2, à réaliser au moins 30 % de ses honoraires sur la base des tarifs conventionnels du secteur 1 pour les patients adressés par leur médecin traitant 26
Parcours coordonné : mode d accès aux soins prévoyant, pour le patient, un recours quasi systématique à son médecin traitant pour tout problème de santé. C est lui qui conseille à son patient d aller, si nécessaire, consulter un médecin spécialiste, en libéral ou à l hôpital. PMSS : plafond Mensuel de la Sécurité sociale. Le plafond mensuel de la Sécurité sociale revalorisé chaque année peut être consulté sur le portail de la Sécurité sociale, soit : www.securite-sociale.fr. Le plafond mensuel de la Sécurité Sociale : 3.031 au 1 er janvier 2012. Prestation : somme d argent ou service dû au bénéficiaire pour couvrir les frais de santé prévus par le régime. Remboursement Sécurité sociale : montant remboursé à l adhérent effectué sur la base du tarif de responsabilité auquel est appliqué un taux de remboursement et pouvant laisser une fraction des dépenses à la charge de celui-ci. Cette fraction est appelée ticket modérateur. Reste à charge : part de la dépense du patient qui n est prise en charge ni par la Sécurité sociale, ni par sa complémentaire santé. Il peut s agir notamment des dépassements d honoraires. Spécialistes en accès direct : il n est pas obligatoire de passer par son médecin traitant pour consulter un gynécologue, un ophtalmologue ou encore un psychiatre (de 16 à 25 ans). Les dentistes sont aussi en accès direct, car ils ne sont pas concernés par le système du médecin traitant. SPR : lettre clé servant au calcul du remboursement des prothèses dentaires. Valeur au 1 er janvier 2012 : 2,15. Tarif d autorité (TA) : Base de remboursement de la Sécurité sociale applicable aux actes dispensés par un médecin non conventionné. Tarif d orthodontie (TO) : lettre clé servant au calcul du remboursement de l orthodontie. Ticket modérateur (TM) : part des frais médicaux laissée à la charge de l assuré. C est la différence entre le tarif de convention et le remboursement Sécurité sociale. Tiers Payant : service dispensant les bénéficiaires de faire l avance des frais qui devraient leur être remboursés ultérieurement sur justificatifs par la Mutuelle. Médiation : en cas de difficultés liées à l application ou à l interprétation de la présente notice, vous pouvez avoir recours aux médiateurs nommés par l Assemblée Générale de la Mutuelle. RAC : reste à charge. Réclamation et litige : pour toute réclamation ou litige, vous devez vous adresser à la FMP. Si toutefois, après leur intervention, la réclamation ou le litige n était pas réglé, vous pouvez écrire au président de la Mutuelle GEODIS CALBERSON, 7-9 allées de l Europe, 92615 Clichy Cedex en joignant la copie des réponses écrites qui vous ont été faites. Autorité de contrôle : l organisme de contrôle de la FMP et de la Mutuelle GEODIS CALBERSON est l Autorité de Contrôle Prudentiel (A.C.P.), située au 61 rue Taitbout - 75009 PARIS. Informatique et libertés : en vertu des dispositions de la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification des informations nominatives vous concernant qui figureraient sur tout fichier à l usage de votre Mutuelle. Ce droit d accès et de rectification peut s exercer en s adressant à votre Mutuelle. L ensemble des informations recueillies dans le cadre de la gestion d un dossier de prestations ou d assistance sont destinées à mettre en œuvre les garanties auxquelles vous pouvez prétendre. Ces informations sont uniquement transmises aux prestataires sollicités dans l organisation de la gestion des prestations ainsi qu à votre Mutuelle. 27
LES COORDONNÉES DE VOTRE MUTUELLE GEODIS CALBERSON L organisme gestionnaire du régime de remboursement de frais médicaux de la Mutuelle GEODIS CALBERSON est la FMP (Fédération Mutualiste Parisienne) HORAIRES D OUVERTURE : 8 h 30-18 h 00, du lundi au vendredi Questions concernant l information santé ou sociale, la recherche de professionnels de santé et d établissements de soins, les paiements effectués ou en attente Connectez-vous à votre espace personnalisé sur www.mutagora.fr Questions concernant l analyse des devis en dentaire, les prises en charge hospitalières, questions sur les garanties et calculs des remboursements. Service Prestations Tél : 01 53 38 17 54 Fax :01 53 38 17 19 serviceprestations@fmp.fr Questions concernant les prises en charge optiques dans le réseau Itelis et l analyse des devis optiques hors réseau Itelis Centre service métiers Tel : 01 53 38 17 54 Fax :01 53 38 18 40 csm@fmp.fr Envoi des justificatifs, factures, décomptes de Sécurité sociale pour les soins ne faisant pas l objet d une télétransmission FMP Mutuelle GEODIS CALBERSON Service Prestations 19, Cité Voltaire CS 71121 75134 Paris Cedex 11 Questions sur l adhésion au régime Service Fichier Tel : 01 53 38 17 54 Fax :01 53 38 17 59 servicefichier@fmp.fr Envoi du bulletin d adhésion, de modification de situation, des justificatifs requis pour l adhésion. Retournez ces documents à votre service RH si vous êtes salarié. Dans tous les autres cas : FMP Mutuelle GEODIS CALBERSON Service Fichier 19, Cité Voltaire CS 71121 75134 Paris Cedex 11 Service Assistance Mutissimo Numéro d appel unique 24h/24-7j/7 05 49 33 28 28 28
Mutuelle GEODIS CALBERSON Organisme régi par le livre II du code de la Mutualité Immatriculé au répertoire SIRENE sous le numéro Siren : 442 930 939 Agréé pour les branches 1,2 et 20 Siège social : 7-9, Allées de l Europe - 92615 CLICHY Cedex Punch Communication & Evenementiel 03 21 32 69 69-06/04/2012