IVG EN MEDECINE GENERALE

IVG EN MEDECINE GENERALE Le 18 octobre 2013 Par le Docteur BASSE

IVG petit historique 15/01/1975 validation de la loi Veil par le conseil constitutionnel, promulgation le 17/01/1975 qui sera définitivement reconduite en décembre 1979 23/09/1988 Claude Evin ministre de la santé autorise la mise sur le marché du RU 486 pilule abortive 2004 la loi autorise les généralistes à réaliser des IVG hors établissements de santé 19/10/2012 IVG remboursé à 100% pour les mineures

IVG en France 220000 IVG en moyenne par an 40% des françaises ont recours à l IVG au moins une fois dans leur vie 67 % des établissements réalisant des IVG sont publics et la proportion ne cesse de croitre Le tarif payé aux centres d IVG a été revalorisé de 50 % depuis le 31 mars 2013, mais cela ne concerne pas les IVG médicamenteuses Répartition inégale sur le territoire français : 50 % des médecins conventionnés pour les IVG en ville sont concentrés en Ile de France et Provence-Alpes-Côte d Azur En 2010 12.1% des IVG en cabinet (2/3 par des gynécologues, 1/3 par des généralistes)

En Picardie 5202 IVG en 2010 Diminution du nombre d IGV dans la Somme depuis 2006 16 centres d orthogénie : 4 dans la Somme (33 % des IVG), 6 dans l Oise (42%) et 6 dans l Aisne (25%) En 2009 3.9% d IVG en ville (8.9 % des IVG de l Oise, 0.3 % des IVG de l Aisne, 0 dans la Somme) Dans l Oise les premières conventions ont été signées en 2005 alors que dans la Somme seulement depuis 2011

L IVG bien que légalisée de longues dates reste un parcours du combattant pour les femmes : Diminution du nombre de centre avec un désengagement des centres privés Manque de personnel (activité peu valorisée sur le plan financier et sur le plan professionnel), moyens matériels parfois insuffisants (diminution du nombre de lits) D où des délais d attente parfois longs pour obtenir un RDV Personnel parfois peu accueillant Sites internet anti-ivg se faisant passer pour des sites d informations avec des discours déstabilisants Persistance d un sentiment de culpabilité des femmes ayant recours à l IVG IVG médicamenteuse en ville = solution?

IVG MEDICAMENTEUSE EN VILLE Par qui? Les médecins justifiant d une expérience professionnelle adaptée : Gynécologue médical ou obstétrical Un médecin dont les qualifications pourront être justifiées par le centre de planification où il se sera formé. Cette expérience sera attestée par le directeur de l établissement de santé au vu des justificatifs présentés par le responsable médical de l activité certifiant des compétences médicales du praticien pour la pratique des IVG. A Amiens, la formation est assurée par le planning du CGO. Elle nécessite 14 heures de formations (théorique et pratique)= quelques heures de cours le soir et surtout 2 demi-journées au centre pour le passage en pratique.

Le médecin s engageant dans la pratique de l IVG signe une convention avec un ou plusieurs établissements de santé autorisés à pratiquer des IVG. Des copies de la convention sont adressées au conseil départemental de l ordre des médecins, au conseil régional de l ordre des pharmaciens, à la CPAM. La convention est valable 1 an et renouvelée par tacite reconduction. Il est préférable de signaler à son assurance professionnelle la pratique de l IVG médicamenteuse (pas de surcoût). L établissement signataire de la convention s engage à accueillir à la femme à tout moment et à assurer la prise en charge liée aux complications et échecs éventuels. Il assure un rôle d information et de formation des médecins concernés par le dispositif. Il fournit aussi les fiches de liaison et fiches statistiques. Le médecin doit conserver dans le dossier médical les attestations de consultations préalables remises par la patiente ainsi que son consentement écrit.

Les médicaments Mifépristone MIFEGYNE*, stéroïde de synthèse ayant des propriétés anti progestérone donc stimule la production de prostaglandines au niveau utérin et le déclenchement d une activité contractile. Elle induit ainsi le décollement de l œuf, l augmentation de la contractilité du myomètre et la dilatation et l ouverture du col utérin. La boite de 3 comprimés de 200 mg : 76.37 euros Misoprostol GYMISO* [(15.37 euros la boite de 2 cp) seul à avoir l AMM dans l indication de l IVG.] CYTOTEC* 19.19 euros la boite de 60 comprimés. Analogue des prostaglandines PGE1 qui stimule la contractilité utérine et induit la dilatation du col utérin ce qui associé à la Mifépristone aboutit à l arrêt de la grossesse et l expulsion de l œuf.

La mifépristone (Mifégyne *) et le misoprostol (CYTOTEC*) sont vendus en officine. Le médecin passe une commande à usage professionnel auprès de la pharmacie de son choix. L ordonnance doit comprendre les mentions suivantes : - Le nom, la qualité, le numéro d ordre, l adresse, la date, la signature - Le nom des médicaments et le nombre de boites - La mention «usage professionnel» - Le nom de l établissement de santé avec lequel le praticien a conclu une convention ainsi que la date de cette convention.

EN PRATIQUE La pratique d une IVG hors établissement de santé comprend 4 consultations réalisées par le même médecin de ville dans son cabinet et rémunérée par un forfait global. Le forfait est fixé à 191.74 euros comprenant l achat des médicaments et les consultations prévues par le décret. La patiente est remboursée à 70 % par la CPAM La cotation à porter sur la feuille de soins : FHV/FMV Pour les mineures, l IVG est anonyme et gratuite.

Consultation préalable La patiente se présente pour un retard de règles ou grossesse avérée et demande une IVG: Elle doit être informée des différentes méthodes d IVG et de leurs éventuelles complications ainsi que sur la contraception et les IST. L entretien psychosocial doit être systématiquement proposé mais n est plus obligatoire, sauf pour les mineures. Cette première consultation constitue le début du délai légal de la semaine de réflexion. Elle n est pas comprise dans le forfait, elle peut être effectuée par un autre médecin, qui délivre alors une attestation précisant que la patiente demande ce jour une IVG. Une échographie est prescrite pour une datation précise de grossesse.

1 ère consultation Accueil de la patiente qui confirme sa demande d IVG Recueil du consentement écrit ainsi que l attestation de première consultation préalable Le médecin vérifie l âge gestationnel (inférieure à 7 SA)et qu elle est bien intra utérine et unique (vésicule vitelline vue, apparait à 4.5 SA). Création d un dossier : ATCD : FCS, IVG, GEU, chir. tubaire, IST Contre-indications : allergie MIFEGYNE*, CYTOTEC*, GEU, troubles de la coagulation, prise d anticoagulant, l anémie profonde, DIU en place (à retirer) Explications du déroulement du processus abortif, des effets des médicaments, des conséquences attendues.

S assurer que la patiente pourra être accompagnée d une personne de confiance à domicile et qu elle réside à moins d une heure de l établissement de santé référent. Prescription biologique - d une carte de groupe sanguin si elle n en possède pas et RAI au besoin - proposer un dépistage des IST - BHCG quantitatifà réaliser juste avant la prise du premier comprimé. Prescription médicamenteuse - Une contraception post IVG après discussion avec la patiente du moyen qui lui conviendra le mieux. - Un AINS type Ibuprofène (en l absence de contre-indication)

IVG médicamenteuse en ville 7 SA maximum grossesse intra utérine = vésicule vitelline vue

2 ème consultation S assurer que le délai légal de 7 jours de réflexion est écoulé etqu elle a bien effectué une prise de sang pour dosage quantitatif de la BHCG le jour même. Si la patiente est de rhésus négatif lui prescrire une dose standard de gammaglobulines anti-d (ROPHYLLAC 200 en IM) Explications sur les effets des médicaments, lutéolyse, nausées, saignements. Remise d une fiche d informations et de liaison avec les éléments essentiels de son dossier médical ainsi que les coordonnées de l établissement de référence où elle devra se rendre en cas de complications.

Donner un comprimé de MIFEGYNE* 200mg que la patiente prendra devant le médecin. Facturation de l IVG : FHV/FMV = 191.74 euros dont la patiente paiera la part mutuelle soit 57.52 euros Pour les mineures, ne pas mettre de nom, juste à la place du numéro de sécurité sociale : 2 55 55 55 80 10 30, l acte est gratuit pour la patiente payé en intégralité par la CPAM. Remplir le bulletin statistique d IVG (anonyme) à adresser à l ARS. Fixer le prochain rendez-vous 48 heures plus tard

3 ème consultation Interroger la patiente sur le vécu des dernières 48 heures. Dans 5 % des cas l expulsion peut déjà avoir eu lieu. Prise de 2 comprimés de Misoprostol (CYTOTEC*) soit 400 mg per os devant le médecin (+2 cp supplémentaires pour H 3à4) Explications données : - les saignements qui peuvent débuter dans les 10 minutes après l absorption jusqu à 12 heures après (en moyenne 3 à 4 heures), - l abondance de grosses règles avec caillots (si plus de 2 protections/heure pendant 2 heures se rendre au planning) - l expulsion de l œuf (boule blanche gélatineuse de 1 à 3 cm) - effets indésirables des médicaments : nausées, vomissements, diarrhées, frissons sont possibles - douleurs -> utiliser les antalgiques prescrits - pas de bain, pas de piscine, pas d utilisation de tampons - S assurer que la patiente sera accompagnée pour la journée

Remplir la feuille d informations et de liaisons à rendre à la patiente Remplir la fiche de liaison pré-ivg à envoyer au centre de référence La contraception est à débuter dès ce jour si CO ou pose de l implant contraceptif, le stérilet sera posé 1 mois plus tard. Remise d une prescription de BHCG quantitatif à réaliser dans 14 jours pour la 4 ème consultation (fixer le RDV)

4 ème consultation Dans les 14 à 21 jours suivant la prise de MIFEGYNE Vérifiez le bon déroulement de l IVG, l expulsion de la grossesse, l abondance des saignements, la reprise du travail ou des activités, l état psychique. Reprendre les 2 dosages de BHCG pour vérifier de l efficacité de l IVG Taux BHCG de J 1 < ou = Taux BHCG de J 14 10 Echographie inutile (sauf si BHCG >20% du taux initial) Remplir la fiche de liaison post-ivg à envoyer au centre de planning

Attention aux sites anti-ivg qui prennent l'aspect de sites informatifs. Le site officiel mis en place par le gouvernement est à conseiller www.ivg.gouv.fr Afin d'obtenir un résumé de la procédure et des renseignements se rendre dans : dossier taper la lettre I puis sélectionner IVG puis: consulter le dossier-guide sur l'ivg

Cas clinique n 1 : Votre patiente Melle Daisy G., 25 ans vient vous consulter aujourd hui car elle est enceinte (test urinaire +). Elle ne désire pas continuer cette grossesse. Vous acceptez de la prendre en charge. 1. En tant que médecin à quoi êtes-vous tenus? une information claire sur les différentes possibilités quelques soient vos opinions au secret médical bien sûr, même pour les mineures (sauf si vous pensez à un viol ou inceste) 2. A l issue de cette consultation que devez-vous lui remettre avant de l adresser à un confrère pratiquant les IVG? une lettre datée du jour spécifiant la volonté de la patiente de ne pas garder cette grossesse. Le délai de réflexion de 7 jours débutant à partir de ce jour. 3. Elle vous interroge sur l IVG médicamenteuse. Elle allaite toujours son premier enfant de 6 mois, va-t-elle devoir le sevrer? Non ce n est pas nécessaire 4. Et si elle était enceinte de jumeaux! Est-ce que l IVG médicamenteuse serait possible? Oui tout à fait, ce n est pas une contre-indication. 5. Quel est le taux de réussite de l IVG médicamenteuse? 95 % 6. En cas d échec de procédure, pourrait-elle tout compte fait poursuivre cette grossesse! Que lui répondez-vous? Oui, c est possible mais une surveillance échographique prénatale ciblée sur les membres, la mobilité fœtale, le système nerveux central (cervelet surtout) et le massif facial sera effectuée. 7. Va-t-elle devoir rencontrer un psy, car elle n aime pas trop ça? Non ce n est pas obligatoire, seulement si elle en éprouve le besoin maintenant ou plus tard. Par contre l entretien psychologique est obligatoire pour les mineures.

Cas clinique n 2 : Madame MIR Ena, 40 ans vient vous voir car depuis 6 mois qu on lui a posé un stérilet MIRENA* mais c est la première fois ce mois-ci qu elle n a pas ses règles, cela l inquiète beaucoup. D ailleurs elle vous décrit des signes sympathiques de grossesse. 1. Vous décidez de l examiner, que recherchez-vous? TV : utérus augmenté de taille, spéculum : fils du stérilet 2. Quels examens prescrivez-vous? BHCG qualitatif et échographie pelvienne pour localisation du stérilet La grossesse est confirmée, pas de stérilet retrouvé, la patiente catastrophée vous explique qu elle n envisage pas de garder cette grossesse car elle a déjà 3 filles. Elle sait que vous pratiquez des IVG médicamenteuses, elle souhaite que vous la preniez en charge. Vous acceptez. Vous prévoyez la première consultation du protocole d IVG, après vous êtes assuré qu elle réside à moins d une heure du centre hospitalier avec lequel vous avez signé la convention et qu elle pourra être accompagnée à domicile par un proche le jour de l expulsion. 3. quels examens lui prescrivez-vous dans cette optique? une échographie pelvienne pour datation de grossesse NFS plaquettes conseillée 4. Quel document doit elle vous rapporter la prochaine fois? son consentement manuscrit daté et signé 5. Quand fixez-vous cette 1ère consultation? Dans 7 jours : délai légal de réflexion

Elle revient au rendez-vous fixé avec l examen et le document nécessaires. Vous étudiez attentivement l échographie qu elle vous apporte (écho 1) 6. que lui dites-vous? l échographie ne permet pas pour l instant d affirmer si la grossesse est intra-utérine et qu il va falloir refaire une échographie dans quelques jours (image correspondant à un sac gestationnel possible de 4 SA, l embryon n est pas visible) Vous la revoyez quelques jours plus tard avec l écho n 2 et lui annoncez qu elle peut prétendre à une IVG en ville. 7. Qu est-ce qui vous permet de le dire? Vésicule vitelline visible= grossesse intra-utérine Datation : grossesse inférieure à 7 SA ( 4,5 SA)

8. Quelles sont les contre-indications à l IVG médicamenteuse? Allergie à la MIFEGYNE*, au CYTOTEC*, GEU,les troubles de la coagulation, la prise d anticoagulant, l anémie profonde, DIU en place, grossesse de plus de 7 SA. La grossesse gémellaire, l obésité, l utérus cicatriciel ne sont pas des contre-indications Vous lui expliquez la procédure, vous fixez les 2 prochains RDV qui doivent être distants de 48heures. Vous lui créez un dossier médical (ATCD, allergie, résultats bio ) 9. Quelles prescriptions biologiques lui faites-vous? Groupe rhésus/rai Sérologie des IST BHCG quantitatif à réaliser le matin même de la 2 ème consultation C est la deuxième consultation du protocole. 10. Quel médicament allez-vous lui donner? MIFEGYNE * Mifépristone 1 comprimé de 200 mg P.O. qu elle prendra devant vous 11. Vous aviez vérifié sa carte de groupe sanguin, elle est A-. Que faut-il faire? Injection de gammaglobulines anti-d RHOPHYLLAC 200 en IM 12. Que lui prescrivez-vous pour la prochaine consultation? Des antalgiques : ibuprofène, paracétamol ou SPASFON* Une contraception adaptée selon le choix de la patiente Vous lui remettez une fiche de liaison informative. Vous remplissez la déclaration «anonymisée» pour l ARS et vous facturez le forfait IVG à l issue de cette consultation. 13. Doit-elle vous régler quelque chose? Oui, la part mutuelle du forfait soit 57.52 euros (forfait = 191.74 euros)

3ème consultation, la patiente rapporte sa fiche de liaison que vous allez compléter. Vous lui donnez les médicaments qu elle prend devant vous. 14. nom du médicament? CYTOTEC* Misoprostol 200mg 2 comprimés soit 400mg P.O. 15. quels effets indésirables peut-elle avoir? troubles intestinaux, troubles de la thermorégulation (frissons ou fièvre), nausées, malaises et céphalées. 16. Quels sont les effets attendus dans le cadre de l IVG? L action conjointe de la MYFEGYNE* et du CYTOTEC* engendre une activité contractile du myomètre, la dilatation et l ouverture du col, l arrêt de la grossesse et son expulsion. Vous fixez le 4ème et dernier rendez-vous dans 14 à 21 jours. Vous lui prescrivez un examen qu elle effectuera juste avant de vous revoir. 17. Quel est cet examen? Un BHCG quantitatif Elle vous rappelle un peu inquiète dans l après-midi car depuis 2 heures elle change de protection toutes les 20 minutes environ, elle signale des caillots. 18. Est-ce normal? Que lui dites-vous? Ce n est pas normal il y a hémorragie, il faut qu elle se rende au service de référence (ambulance si nécessaire) Elle revient comme prévu à la 4ème consultation, elle est souriante et soulagée. Vous l interrogez sur le bon déroulement de l IVG, elle vous confirme qu elle a bien évacué la grossesse. 19. En effet elle vous décrit le résultat de l abortum : boule blanche gélatineuse de 1 à 3 cm de diamètre. 20. Elle a repris sa contraception orale comme vous lui aviez indiqué, c'est-à-dire le jour de la 3 ème consultation (prise du CYTOTEC*) 21. Si elle avait voulu remettre un stérilet quand faudrait-il le poser? un mois après l IVG 22. Un implant contraceptif? En théorie après l expulsion, en pratique c est plus compliqué : une CO peut-être prescrite jusqu à la consultation de contrôle où l implant pourra être posé.

Elle vous montre son taux de BHCG effectué la veille du RDV il est de 57. Vous reprenez le précédent dosage qui était à 9661. 23. Qu en déduisez-vous? L IVG a été efficace : taux initial/10 > ou = taux de contrôle 24. Elle vous interroge sur l intérêt d une échographie, que lui répondez-vous? Aucun intérêt car l IVG a été efficace

Post-Test Vrai Faux? 1. En médecine générale, le délai maximum pour réaliser une IVG médicamenteuse est de 7 SA. X 2. Le délai légal de réflexion est de 7 jours. X 3. Tout médecin peut fournir une attestation de la demande d IVG de la patiente. 4. Pour réaliser des IVG médicamenteuses en ville, le médecin doit signer une convention avec un centre d orthogénie. 5. L IVG médicamenteuse en ville se déroule en 4 consultations. X X X 6. La grossesse gémellaire est une contre-indication à l IVG médicamenteuse. 7. Le consentement des parents est obligatoire pour une IVG sur mineure. X X 8. L IVG pour une mineure est anonyme et gratuit. X 9. L échographie est indispensable avant la réalisation de l IVG X 10. L échographie est indispensable pour s assurer de l efficacité de l IVG X