Le Dépistage de l infection VIH en France en 2010

Groupe VIGIE BORDEAUX 08 MAI 2010 CHU Saint Louis Paris Le Dépistage de l infection VIH en France en 2010 Professeur François Simon CHU saint Louis Paris francois.simon@sls.aphp.fr

Le dépistage, une stratégie de traitement et de prévention 1. Permettre aux personnes de connaître leur statut sérologique par le dépistage et conseil volontaires 2. Accélérer l'accroissement à l'accès aux soins et traitements (ex. ARV, prophylaxis et traitement des IOs y compris la TB, soins palliatifs et nutritionnels) 3. Maximiser la contribution du secteur de santé à la prévention du VIH (ex. PTME, IST, précautions universelles, transfusion, injections) 4. Fournir information stratégique pour mener une réponse plus efficace 5. Renforcer et étendre les systèmes de santé

ENCADREMENT RÉGLEMENTAIRE DE LA MISE SUR LE MARCHÉ DES RÉACTIFS Depuis 2005, l ensemble des réactifs de diagnostic in vitro doivent être marqués CE permettant à l industriel de mettre sur le marché son réactif sur l ensemble du territoire de l UE. Pour les produits sensibles, un référentiel «spécifications techniques communes» (STC) permet l évaluation des performances par les fabricants avant la mise sur le marché Pour les paramètres sensibles (annexe 2 liste A), le marquage CE ne peut être apposé par l industriel qu après avoir obtenu un certificat de conformité émis par un organisme notifié de l UE. Cet organisme vérifie que les performances du réactif sont en accord avec les STC 2002/364/EC. Les STC distinguent les tests de dépistage rapides (TDR) et les tests ELISA).

STC pour les tests de dépistage des anticorps anti-vih Sensibilité 100% de 400 échantillons VIH1 positifs y compris 40 sous types non B (3 échantillons/sous types) 100% de 100 échantillons VIH2 20 panels de séroconversion et 10 supplémentaires par l organisme notifié ou l industriel : pas de critère de performance à atteindre pour ces panels de séroconversion. Spécificité 99% de spécificité pour les TDR sur 1000 DDS 99,5% de spécificité pour les autres tests sur 5000 DDS L industriel doit tester 200 échantillons de patients hospitalisés et 100 échantillons potentiellement interférent et 200 échantillons prélevés sur des femmes enceintes (il n y a pas de critères pour ces échantillons).

Encadrement administratif l AFSSAPS n effectue plus de contrôle des réactifs mais une surveillance a posteriori. Il est difficile de mettre en évidence a un niveau central des problèmes disséminés sur le territoire En pratique tout test ayant obtenu son marquage CE peutêtre utilisable en France Exemple la trousse TDR «Rétrocheck a obtenu un marquage CE la semaine suivant son retrait par les autorités camerounaises pour manque de sensibilité

En France une surveillance épidémiologique des nouveaux cas HIV diagnostiqués

En France une surveillance épidémiologique des nouveaux cas HIV diagnostiqués

La situation épidémiologique en 2010 La proportion d infections récentes (< 6mois) est de 23,6% (IC 95% [22,8 25,4]). elle est de 28% chez les Hommes) Et de 41% chez les personnes contaminées par rapports homosexuels (vs. 17% en cas de contamination par rapports hétérosexuels) Prévalence de 45 à 50% de sous type non B dont 2 à 3 % de VIH-2

Les outils et les moyens du dépistage VIH

Des définitions! QQ définitions Analyse de dépistage = mise en évidence des anticorps anti-vih (Ac VIH-1 et VIH-2) et préconisé actuellement de l antigène p24 (Ag p24 VIH-1 uniquement) Test Enzyme Linked Immuno Assay ou ELISA (EIA) EIA dite mixte : détecte les AC VIH-1 ET VIH-2. EIA mixte combiné 4 génération : détecte à la fois les Ac VIH et l Ag p24. Les EIA regroupent les échantillons pour diminuer le coût. Automates de réalisation rapide et de grande qualité ( <20 mn) Confirmation : Western Blots (WB) élimine les résultats faussement positifs du dépistage Charge virale ARN plasmatique: quantification de l ARN viral dans le plasma si quantité > 20 copies /ml : primo infection

Sensibilité, spécificité, valeur prédictive a représente le nombre d'individus malades avec un test positif (les vrais positifs), b représente le nombre d'individus non-malades avec un test positif (les faux positifs), c représente le nombre d'individus malades avec un test négatif (les faux négatifs), d représente le nombre d'individus non-malades avec un test négatif (les vrais négatifs) infecté Non Infecté Test + Test - sensibilité = a / (a + c) spécificité = d / (d + b a c b d VPP = a / (a + b) VPN = d / (c + d)

Les matrices utilisées en dépistage Sang total : sang non décanté avec globules rouges et plasma, en général sang capillaire ou veineux non centrifugé. Ne peut être conservé Le papier filtre serait une alternative Contrôle, biologie moléculaire Sérum ou plasma : recueil après centrifugation en milieu spécialisé = utilisable pour tous les autres tests, idéal pour conservation, traçabilité «Salive» : recueil standardisé entre gencive et lèvre inférieur : liquide créviculaire?

Les génération de tests EIAs - Anticorps anti-vih 1+2 1er génération 2eme génération 3eme génération 4eme génération Lysat viral protéines recombinante peptides de synthèse ELISA Ac «sandwich» Ig G /Ig M Tests combinés Ag p24 +Ac anti-vih Amélioration progressive des performances en séroconversion détection plus précoce de - 20 jours entre 1er et 3ème gen - 4-5 jours entre 3 et 4ème gen

Incidence du VIH et bénéfice du test ELISA 4 Génération

La primo infection Les difficultés et les limites du diagnostic sérologique des infections par VIH

Cinétiques des marqueurs de l infection Cinétique des marqueurs viraux VIH symptomes symptomes ADN proviral Anticorps anti HIV Limite de détection des tests Antigène p24 Charge virale plasmatique semaines- années D après Cunningham et al

La primo infection : profil de Western blot

Cinétique des marqueurs sensibilité de détection Stade précoce Infection établie Stade tardif TDR P24 Ag 4 & 3 gen ELISA TDR 1S 2S 6S 6M 5 Ans 7-10 Ans Adapté de Cunningham et al

La diversité des VIH et les problèmes du diagnostic d infection

A B? HIV-1 4 groupes HIV HIV-1 O A B C CRF01-AE* D Diversité des VIH HIV-1M (E) F virus mosaïques G HIV-1 1 P HIV-1N H K J (I) CRF02 A B HIV-2 H G C F D E Plus de 45 formes recombinantes ou CRFs 50% d infection d par des sous types B 48% par non B, 2% par HIV-2, HIV-O

Distribution géographique des sous-types et des formes recombinantes A, A/B, B, C B B B, B /C, A/E AG, A, G C B, F1, B/F, C A, A/G, C, D, F1, F2 G, H, J, K, A/E, O, N C, A, D A/E, B B

French Network for HIV Diversity Monitoring: Dried Plasma Spotting 50% In 2007 1846 HIV-1 B 25% 1253 HIV-1 non-b 0% 2003 2004 2005 2006 2007 2008_3tr New HIV Diagnoses 2003 2008 :subtypes non B 106 HIV-2 9 HIV group O 294 undetermined by serotyping

Conséquences de la variabilité des souches HIV La diversité génétique VIH entraine une variabilité des antigènes Les souches infectantes induiront des anticorps dont les idiotypes seront moins affins vis à vis des antigènes standard HIV-1 sous type B des tests de dépistage

Les VIH-1 du début du XXeme siècle à l émergence dans les années 60 Jean K Carr Retrovirology 2010

Groupe M = 9 sous-types «purs» 45 CRF en 2010

Evolution du dépistage /confirmation Vers une épidémiologie plus complexe?? Exemple des recombinaisons inter-groupe O & M cinétique de la surinfection O/M et genèse - émergence in vivo d une forme recombinante OM: femme originaire du Cameroun, infectée par un variant groupe O indétectable en Roche Monitor 1.5 et 3,7 Log en PCR spécifique VIH O. Partenaire caucasien infecté par un variant groupe M CRF02_AG Photo plaque EIA séroconversion M

Proposition HAS Juillet EIA 2008

Tests de diagnostic rapide (TDR)

Tests de diagnostic rapide (TDR) : Utilisés depuis plus de 19 ans Test VIKIA VIH ½, biomérieux Contrôles interne des tests Réaction positive : Présence possible d anticorps anti VIH-1 c T c Test Deterrmine HIV 1-2, Inverness 0.5 à 8 le test (salive) Pas de maintenance C : bande contrôle de bon fonctionnement du test T : bande de réactivité anti VIH

Marché mondial anarchique : > 80 tests, nombreux fabricants, vendeurs et revendeurs (voir du même test!)

Des marquages FDA USA et CE UE différents (sauf OraQuick)

Principes généraux des TDR Immuno-filtration ou immuno-chromatographie ligne contrôle Ligne du test Conjugé avec or colloidal +proteine A. Prélèvement Ac anti anticorps humain Antigene HIV- 1/2 Or Colloidal Conjugé à la Proteine A AC Humains non HIV Ac HIV-1/2

TESTS RAPIDES & GENERATIONS DE TESTS Les tests immuno-chromatographiques peuvent être considérés comme des tests de 3ème génération dans la mesure où certains d entre eux peuvent désormais détecter les isotypes IgG et IgM. Les tests TDR de 4ème génération sont actuellement en évaluation

Les matrices des TDR Sérum / plasma Sang total Fluide gingival (liquide créviculaire)

OraQuick(R) ADVANCE Rapid HIV-1/2 Test in a high-risk population attending genitourinary medicine clinics in East London, Zelin et Al Int J STD AIDS. 2008 Oct 820 samples tested with OraQuick HIV [EIA] was 5.73% sensitivity of OraQuick 93.6 % ( 82.5-98.6 %) specificity 99.8 % (99.2-100%) 3 false-negatives considered to be due to observer error

Performances de 8 TDR marqués CE - Affsaps 2008 - cont Echantillons natifs sériques 94 positifs 46 B, 41 non-b, 2 VIH-1 O 5 VIH-2 sous types B : 46 /46+ - non B : 1 échantillon sous-type A : négatif pour 3/8 réactifs r VIH-1 1 groupe O : 2 positifs par 7/8 1 faux négatif n avec 1 réactif VIH-2 2 : 5/5 +

Etude des 8 TDR marqués CE - Affsaps sur serum en 2008 Taux global de reconnaissance en primo infection des TDR 53 à 76% selon la trousse Résultats lors des contrôles Afssaps (2005-2007) TDR : 30-68% Test 3 e génération : 70% Test 4 e génération : 74-96%

CDC HIV Diagnostics Conference December 5-7, 2007 Steckler et al Targeted men who have sex with men prevalence = 16% incidence = 2.7 per 100 person-years Orasure + EIA + NAAT Rapid testers N= 5455 HIV + HIV - Sensitivity = 82.8% Specificity = 99.9% Results: retesting frozen sera from MSM with acute HIV infection acute HIV infection HIVpositive on retesting OraQuickpositive 125 3 PPV = 97.7% 3 rd generation EIA 3 of 11 (27%) OraQuicknegative 26 5301 NPV = 99.5% OraQuick 0 of 6 As testing increases, sensitivity decreases because of a greater likelihood of testing during the window period. It is relatively more important to use the most sensitive tests in populations with frequent HIV testing and high rates of HIV acquisition

Tests sur prélèvements hors laboratoires sang total /capillaire/salive

Tests sur prélèvements hors laboratoires sang total /capillaire/salive La réglementation (Française) le dépistage de fait UNIQUEMENT sur sérum ou plasma (arrêté du 28/04/2003) Abandon prévu pour la routine en France avec la suppression du double tests de dépistage Evalaution en 2008 par l AFSSAPS des TDR marqués CE avec taux global de reconnaissance de 53 à 76% en séroconversion. Réservé aux urgences Large utilisation en Afrique sub saharienne et aux USA

Sensibilité de 6 tests de diagnostic rapide marqués CE sur sang capillaire et salive en situation de soins Objectifs Estimer la sensibilité et praticabilité des TDR avec 200 patients infectés par VIH1 ou VIH2 et représentant la diversité des situations cliniques et virologiques et de 20 patients séronégatifs Etudier la des TDR en situation hors laboratoire, par un personnel médical non biologiste

Evaluation des 6 tests CE sang total et «salive» St Louis - AFSSAPS Click Principe here de to Determine type page HIV-1/2 title Fenêtre contrôle Anticorps anti-hiv1/2 Fenêtre patient Ag HIV-1/HIV-2 Zone conjugué Ag HIV-Sélénium Si patient HIV positif 2 barres Ac-AgSe-Ac Ag-Ac-AgSe Ac-AgSe Ac : sérum patient Determine Inverness Determine Inverness Combo Ag AC OraQuick sang et salive Vikia biomérieux Insti Biolytical 5 tests marqués CE pour l utilisation sur sang total, un pour la salive

Sensibilité de 6 tests de diagnostic rapide marqués CE sur sang capillaire et salive en situation de soins Etude prospective biomédicale par Afssaps / CPP CHU St Louis 200 volontaires VIH + & 20 VIH- (blind reading) Prélèvements capillaires salivaires et veineux Résultat lu(s) comme positif, douteux, négatif, ou invalide contrôle interne du test non lisible Les tests négatifs ou invalides retestés sur le sérum congelé

200 Patients infectés par VIH n =200 Oraquick Oral fluid Ac Oraquick Blood Ac Vikia blood Determine Blood Ac Determine Ag +Ac 4 th blood INSTI Blood Ac Negatif 27 11 3 10 7 2 Douteux 10 6 1 1 7 4 Invalide 0 0 0 4 33 2 Positif 163 183 196 185 153 192 Sensibilité 86.5% p = 0.02 94.5% 98.5% 94.9% 95.8% 99% - 60 tests ont été lus comme négatifs particulièrement avec Oraquick salive - Au moins un négatif pour 36/200 patients : 20B, 13 non B, 2 HIV-2, 1 HIV0 - taux élevé d invalides avec le Determine 4 th - Aucune détection d ag p24 y compris en primo infection (p24 à 380pg/ml)

7 prélèvements avec au moins deux TDR négatifs sur sang total I D ( n = 36) (Chronic stage or primary infection) Genotype Oraquick sang 50 (HIV- 0) N Vikia Determine INSTi Determine 4th GEN 66 (A, TTT, CV<25) B N +/- N +/- N 67 (primo infection)* B N N N N N 70 (A, TTT,CV <25) B N N N +/- N 73 (primo infection) F N N N +/- N 128 (A, TTT,CV <25) Non typable N + N N N + N + N 184 ( primo infection il y a 4 mois) B + + N + N Résultats + sur les sérums correspondant sauf Oraquick (N =5 ) et INSTi (N=1) * Ag P24 = 380 pg/ml

exemple Primo infection séquentielle À J0 CV 108.000.000 copies/ml ; CRF02 TDR AC TDR Ag EIA Ag+AC EIA AC P24 WB J0 0 + 13 0 >400 0 +2j 0 0 11 7 >400 ND +6j + 0 8 18 79 ND +13j + 0 7,4 20 13 Env JC Tardy, Lyon 2009

Résultats comparés tous les TDR positifs n=164 > 1 test negatif n=36 Médiane âge 41 44.5 Genre féminin (n,%) 28 (17%) 6 (16.6%) Stade C CDC (n,%) 37 (22.5%) 11( 30.5%) Caucasien Afrique sud-sahara Autres 93 (56.7%) 53 (32.3%) 18 (11%) 26 (72.2%) 8 (22.2%) 2(5.6%) infection HBV-HCV (n,%) 14 (8.5%) 3 (8.3%) HAART (n,%) 108 (65%) 29 (80.5%) Médiane date d infection 2002 2001 Médiane CD4 416 500 HIV VL <200 cp/ml (n,%) 86 (52.4%) 29 (80.5%) HIV-1 B subtype (n,%) 106 (64.3%) 20 (55.5 %)

les TDR sur sang total manquent de sensibilité 60 tests négatifs chez 36 patients Différence de sensibilité par rapport à celles annoncées par le fabricants bonne sensibilité des tests Vikia et INSTI =Aucun Ag p24 détecté par Determine 4 ème génération - Oraquick Oral = manque de sensibilité (p = 0.02) - Incapable de reconnaitre les primo infections, y compris parfois après plusieurs semaines - sensibilité nettement améliorée lors du passage sur sérum Intérêt de l évaluation en situation réelle Et la spécificité??

TDR octobre 2009 Les TDR actuels marqués CE seront considérés pour les meilleurs d entre eux comme équivalents en terme de sensibilité aux des tests ELISA de troisième génération Ils sont difficilement évaluable sur sang total /liquide crévicualaire pour les primo infections -Marquage CE du ressort du fabricant : surveiller les TDR sur sang total : soutien des patients Le test TDR avec détection antigène p24 et anticorps ne reconnait pas ou peu l ag p24 non B et reste difficilement évaluable pour les primo infections sur sang total

QUIZ

Les TDR manquent de spécificité Sérum du Cameroun, Tokombéré, JM Huraux Determine 3G HIV1/2 1892/09 780/09 133/08 130/08 1723/07 1946/09 1937/09 + + + + - + + Immuno HIV 1/2 - + - + + + + Vikia HIV 1/2 + - - - Retro check - - + SD bioline + - - Ag P24 - - - - - CV Taqman V2.0 - - - - - - - - - Conclusion OMS P P P P P P P Conclusion SLS N N N N N N N EIA Architect Abbott La stratégie II de l OMS peut être prise en défaut par le manque de spécificité

Synthèse sur les TDR Par rapport au gold standard Difficultés de conduire des évaluations indépendantes particulièrement sur le sang total Manque de sensibilité en primo infection Manque de spécificité Les TDR de quatrième génération doivent être capable d une bonne sensibilité pour détecter l antigène P24 des différents soustypes Manque de visibilité en terme de production et d assurance qualité Mais les TDR restent des outils indispensables dans les situations d accès limités au diagnostic de qualité

Quand rendre un TDR négatif par rapport à un risque Un TDR négatif 3 mois après l exposition supposée signera l absence d infection pour ce risque Ce délai très court (trop??) est lié à la moindre sensibilité des TDR en primo infection et à l incidence des VIH dans notre pays couplée à la diversité génotypiques des souches en circulation

TDR et auto-tests Réalisation technique souvent défectueuse Interprétation souvent erronée (50% des cas à Singapour) Absence de test de confirmation Hors de tout processus d information et de prévention Achat sur Internet et de qualité douteuse

INTER(n)ET et HIV $$$$$$$$$$$$ Aids, test at home for HIV, 21,95 a reliable, fast and discret test Des tests non validés sans marquage CE le plus souvent

AWARE HIV-1/2 U Les test HIV sur urines UN RISQUE MAJEUR DE FAUX NEGATIF

Propositions pour une liberté d accès aux TDR HIV Il faut ouvrir l accès libre aux tests rapides et de qualité contrôlée sur le territoire Vente en pharmacie sur ordonnance ou non À des prix raisonnables (15-20 ) Cette liberté doit s accompagner d une information sur les limites des TDR et de recommandations d accès au véritable diagnostic Mieux vaut la liberté des sujets avec des TDR de qualité que l anarchie d internet

Les TDR en 2010 : en «creux» par rapport aux Elisa mais reste d intérêt si bonne utilisation Les TDR peuvent être très utiles en phase chronique de l infection Tous patients en phase chronique non connu et dépisté par un TDR : un bénéfice pour lui et pour tous Le TDR négatif en groupe de forte incidence ne doit être interprété Vont s améliorer si pressions suffisantes des autorités et des utilisateurs

Proposition HAS 2008 et 2009

Proposition HAS Juillet 2008 Stratégie de dépistage du VIH en 2010 La Direction Générale de la Santé (DGS) souhait(e)ait 2008 -- une mises à jour des bonnes pratiques de dépistage de l infection par le VIH - Quelle est la pertinence du maintien du double test de dépistage? - Est il possible de raccourcir la période de suivi de trois mois après exposition à un risque avant l annonce d une séronégativité? - Quelles sont les indications et stratégies d utilisation des tests rapides de dépistage?

Faut-il pratiquer un ou deux tests Proposition HAS Juillet 2008 de dépistage? Le maintien de la réalisation de deux techniques de dépistage sur le même prélèvement, dans le cadre de l analyse de dépistage des anticorps anti-vih, n est plus justifié en 2008.

Faut-il pratiquer un ou deux tests de dépistage? Hôpitaux de la Pitié et St Louis à Paris 2008 26000 sérologies combinant les tests de 4eme génération Architect et Genscreen + 52 séroconversions Aucune discordance entre les deux tests aucun bénéfice en terme de sensibilité

CROI 2008- Costagliola et al. Relative performances of one compared to two ELISA tests to diagnose HIV-1 infection 1 an de dépistage VIH Bichat, Necker et St-Louis Total activité (2005/2006) : 36500 tests 1 test combiné (Ag+Ac) et un test simple (Ac) dans chaque site Réactifs différents d un site à l autre Sensibilité : 1107 vrais positifs» Tous détectés par les tests combinés» 7 faux négatifs par test Ac seuls = infections récentes Spécificité : 371 faux positifs» 178 avec tests combinés» 200 avec tests Ac seuls Conclusion : un test combiné plus efficace que 2 tests car 2 fois moins d échantillons réactifs de façon non spécifique

Proposition HAS Juillet 2008 Compte-tenu de la performance des techniques actuellement disponibles sur le marché européen, un résultat négatif du test de dépistage ELISA mixte et combiné 6 semaines après l exposition supposée pourra être considéré comme signant l absence d infection par le VIH.

Proposition HAS Juillet 2008 Stratégie de dépistage et diagnostic biologique en cas d exposition supposée au VIH datant de moins de 6 semaines et en l absence de traitement prophylactique Une recherche initiale d infection par le VIH, selon les modalités définies précédemment, doit être réalisée chez le sujet exposé dès la première consultation. Elle sera répétée 6 semaines après l exposition supposée au VIH. Stratégie de dépistage et diagnostic biologique en cas d exposition supposée au VIH et en présence de traitement prophylactique Un résultat négatif du test de dépistage ELISA mixte et combiné 3 mois après l arrêt du traitement prophylactique pourra être considéré comme signant l absence d infection par le VIH.

Proposition HAS Juillet 2008 Le rendu du résultat du test doit être réalisé de manière confidentielle. Cette tâche revient au médecin prescripteur Si le résultat du test ne peut être communiqué au médecin prescripteur, il appartient au biologiste d informer luimême le patient.

Proposition HAS Juillet 2008 En dehors des situations d urgences médicales, l utilisation des TDR peut être envisagée dans le cadre d une stratégie de dépistage avancée afin d atteindre les populations dont le recours au dépistage est insuffisant par rapport à leur exposition au risque pour diverses raisons (populations fuyant les institutions, marginalisées, hors du système de santé, populations sans droit ouvert à la sécurité sociale, etc.).

Proposition HAS Juillet 2008 L utilisation des TDR devrait être favorisée, dans le cadre de projets-pilote avec évaluation Cette évaluation devra permettre de confirmer les bénéfices attendus du recours aux TDR dans les circonstances précises concernées par chaque type de projet et pour les populations cibles définies, à partir de critères adaptés aux objectifs poursuivis