Introduction UE Thématique : Evaluation et rééducation neuropsychologiques Christine Moroni Troubles cognitifs symptômes manifestations de surface Ils peuvent être observés dans différents contextes : 1 conséquence d une lésion anatomique (pathologies neurologiques focales : AVC, tumeur, épilepsie ou diffuses : MA, SEP ) 2 associés à des troubles psychiatriques tels que - la dépression (Brown, Glass & Park, 2002) - l anxiété Introduction Introduction - la schizophrénie : chez certains patients schizophrènes, il a été montré une forte corrélation entre leurs capacités de flexibilité mentale et leur intégration dans la communauté, d où le développement de prise en charge des capacités de flexibilité pour tenter d influencer l intégration sociale de ces patients (Marczewski & Van Der Linden, 2000) 3 associés à des maladies chroniques (cf. troubles cognitifs des patients douloureux chroniques - Moroni & Laurent, (2006)) Compte tenu de ces différents contextes d apparition, l évaluation cognitive est un outil à la disposition du psychologue lui permettant - un diagnostic (notamment différentiel) - l élaboration d un plan de rééducation 1
Plan I (5 étapes) II Objectif général : Etude des processus mentaux associés aux comportements de la vie de tous les jours Elle peut être conduite chez : - l enfant (à partir de 5 ans) - l adulte jeune, adaptation des outils - l adulte âgée. et nécessite : - des compétences cliniques - une méthodologie stricte et rigoureuse Déroulement : 5 étapes 1 Entretien préliminaire : prise de contact, permet le recueil d informations pour maximiser l efficacité de l évaluation cognitive qui sera réalisée. Informations à recueillir : - objectif de l évaluation (réinsertion professionnelle, diagnostique, rééducation ) - caractéristiques démographiques (âge, sexe, NSC, langue maternelle ) (Dessi et al., 2009) - antécédents médicaux (histoire de la maladie, ttt médicaux ) et de vie (informations susceptibles d influencer le comportement cognitif, ex : alcool) Déroulement : 5 étapes 1 Entretien préliminaire : Informations à recueillir : - les données de potentielles évaluations cognitives antérieures - la plainte cognitive éventuelle - le contexte dans lequel se déroule l évaluation (expertise médico-légale) 2
Plainte cognitive Echelle des difficultés cognitives de Mac Nair & Khan (1984) Plainte cognitive Echelle des difficultés cognitives de Mac Nair & Khan (1984) Utilisée pour évaluer les plaintes cognitives - Questionnaire d auto-évaluation qui explore : Attention - concentration, oubli, orientation temporelle - Echelle de Likert à 5 degrés mesurant la fréquence des troubles au cours des 3 dernières semaines : 4 : très souvent, 3: souvent, 2: parfois, 1: rarement, 0: jamais Le score total sert seulement à une appréciation globale A titre indicatif : Sujet normaux : 33.86 ± 13.13 Plainte cognitive Déroulement : 5 étapes 2 Passation d épreuves Choix des épreuves doit être clairement défini en fonction des éléments recueillis au cours de l entretien préliminaire pour permettre de répondre à la question clinique spécifique de chaque patient Cette sélection doit se baser sur : - la mise en évidence de déficits attendus en fonction de l histoire clinique du patient - le temps disponible pour l évaluation : 2 contraintes : institutionnelle / caractéristique du patient 3
Cette sélection doit se baser sur : - adaptation des propriétés métriques des épreuves aux patients (ex : s assurer que les normes soient disponibles selon l âge du patient.) - faisabilité des épreuves (déficits sensoriels du patient : vue, audition.) Objectif : sélectionner des tests adaptés à la question posée, aux caractéristiques du patient et au temps Il est important de réaliser une bonne sélection pour ne pas tomber dans un piège fréquent : qui est de réaliser une évaluation longue avec beaucoup d épreuves pour être sûr de ne rien louper car. le patient se fatigue, l évaluation est alors non adaptée et résultats deviennent non interprétables Attention, une bonne évaluation n est pas obligatoirement caractérisée par un nombre élevé d épreuves la constituant. Intérêt alors des outils dits de «screening» (ex: Mahieux et al. 2009) Déroulement : 5 étapes 3 Recueil des données Tout noter : - bonnes réponses, - les erreurs, le temps de réponses, - les mimiques du patient - le nom du patient et la date de l évaluation sur chaque feuille de recueil des données. Déroulement : 5 étapes 4 Cotation et analyse des résultats L objectif de l analyse des résultats est : soit de pouvoir positionner les performances cognitives d un individu par rapport à un groupe de référence soit d estimer les évolutions cognitives d un même individu dans le temps (mesures répétées) Attention, les performances cognitives ne peuvent être mesurées directement (ce n est pas une température) mais elles sont malgré tout représentées par une valeur numérique : score brut. 4
Score brut : - nombre de bonnes réponses / erreurs - temps mis pour réaliser une tâche - la qualité d une production (dessin) Contrairement à une mesure physique, les mesures en psychologie n ont pas de 0 absolu Un score brut seul ne veut rien dire, il n y a aucun intérêt à interpréter un score brut. Exemple A : parmi ces trois scores : 2/13, 4/13, 6/13, lequel ou lesquels représente(nt) une performance normale / déficitaire???? Au cours d une évaluation cognitive, le score brut obtenu par un patient est en référence à des normes établies à partir d une population de référence. Rappels concernant la normalisation d une épreuve Rappels concernant la normalisation d une épreuve cognitive Rappels concernant la normalisation d une épreuve cognitive La normalisation d une épreuve cognitive va se faire en fonction de l influence que peuvent avoir les facteurs démographiques (sexe, âge, NSC) sur la performance à cette épreuve. Déterminer cette influence Pour cela : Faire passer l épreuve à une population de référence et étudier la distribution des performance de cette population de référence : - si la distribution de ces performances ne suit pas une loi normale : étude de l influence des facteurs démographiques à l aide d outils statistiques non paramétriques et étalonnage de l épreuve en percentile. - si la distribution de ces performances suit une loi normale : étude de l influence des facteurs démographiques à l aide d outils statistiques paramétriques et étalonnage de l épreuve en note Z ou en note T (ex : MMPI) 5
Rappels concernant la normalisation d une épreuve cognitive Prenons quelques exemples : Exemple B Rappels concernant la normalisation d une épreuve cognitive Participants : 911 individus dont 408 hommes et 503 femmes âgés de 18 à 89 ans avec un niveau d études (en nombre d années d études) allant de 5 à 25 ans. Tâches Version A Version B Rappels concernant la normalisation d une épreuve cognitive Analyse statistiques - Extraits Rappels concernant la normalisation d une épreuve cognitive Étalonnage - extraits 6
Si on reprend notre Exemple A Percentile Exemple : (épreuve fictive, score brute/13) Etude de l influence des facteurs démographiques : - Distribution qui ne suit pas une loi normale - pas d effet des facteurs socio-démographiques Score 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Effectif n=216 Calcul des percentiles Effectif cumulé 2 2 5 3 14 37 32 39 35 16 16 13 2 2 4 9 12 26 63 95 134 169 185 201 214 216 Percentile : Indique le pourcentage d individus qui a obtenu une note inférieure Calcul des percentiles Percentiles en % 1 2 4 6 12 29 44 62 78 86 93 96 100 5ième centile, tout score à 3/13 est déficitaire Percentile : Un score est déficitaire s il est au 5ième percentile Qualification du niveau de performance : Percentile : Percentile 98 Niveau de Perf. Très supérieur 91 97 Supérieur 75 90 Moyen élevé 25 74 Moyen 9 24 Moyen faible 6 8 Limite 5 Déficit 7
Percentile : Percentile : Score 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Effectif n=216 2 2 5 3 14 37 32 39 35 16 16 13 2 Pb : apporte une information de type «ordinal» mais aucune information concernant la distribution Effectif cumulé Percentiles en % 2 4 9 12 26 63 95 134 169 185 201 214 216 1 2 4 6 12 29 44 62 78 86 93 96 100 La différence des scores brutes entre le 5ième et 1er centile n est pas égale à celle existante entre le 45ième et 50ième centile: Score Brute : 1/13 = Percentile 1 6/13 = Percentile 29 3/13 = Percentile 4 8/13= Percentile 62 Intervalle de 2 pts en score brute est égale soit à un intervalle de 3 percentile ou de 33 percentile Exemple C RL-RI 16 items (Van der Linden et al., 2004) RL Rappel Equation ET résiduel RL1 Y= 12-0.8age + 0.2NSC-0.52Genre RL2 Y = 14.01-0.95age + 0.37NSC-0.68Genre RL3 Y = 15.19-0.99age + 0.39NSC-0.5Genre RLD Y = 16.12-1.08age + 0.35NSC-0.72Genre 2.18 2.27 2.23 2.2 Age : 16-29 ans = 1, 30-49 ans = 2, 50-64 ans = 3, 65-74 ans = 4, >74 ans = 5 NSC : NSC <12 ans = 1, 12=2, >12 ans=3 Genre : Femme =1, Homme = 2 Exemple C une patiente de 70 ans (groupe âge = 4) obtient la note de 6 au RL 3 Age : 16-29 ans = 1, 30-49 ans = 2, 50-64 ans = 3, 65-74 ans = 4, >74 ans = 5 NSC : NSC <12 ans = 1, 12=2, >12 ans=3 Genre : Femme =1, Homme = 2 Y = 15.19-0.99age + 0.39NSC-0.5Genre Y= 15.19 (0.99x4) + (0.39x1) - (0.50x1) = 11.12 Note Z : 6-11.12/2.23 = -2.29 seuil pathologique : -1.65 8
Note Z : permet de situer la performance d un individu en fonction de la distribution des performances du groupe de référence Note z = x-m /σ Un score est déficitaire s il est à une note z = -1,65 (loi normale, unilatérale) Note Z Inconvénients : - note soit positive soit négative - décimales - seuil pathologique est atteint à -1,65 souvent cela entraîne une lourdeur de manipulation et de communication de l information D où la possibilité de faire une transformation en note pondérée standard (comme la note T - MMPI). Note pondérée standard (dont la note T) Transformation selon la méthode de Hull : consiste à créer des notes standard en déplaçant l origine de la distribution. Pour cela, on attribue de façon arbitraire une nouvelle moyenne et un nouveau écart-type T = m 0 + (σ 0 x z) Si on voulait le faire pour l épreuve RL/RI 16 items : Calcul pour chaque score/16 de la note T après avoir déterminer la note z de ce score. Toutefois, compte tenu des effets des facteurs démographiques, cela serait à faire pour chaque caractéristique (d âge, de sexe, de NSC)! Moyenne Ecart-type Note T (MMPI) 50 10 Note Standard (WAIS) 10 3 QI 100 15 9
Note pondérée standard (note T) Profil Psychométrique Un score est déficitaire s il est à une note T = 33 Permet des comparaisons de type inter-sujets (avec le groupe de référence : âge, NSC) et de type intra-sujet. Scatter QUID des normes en percentile! Nécessité d utiliser des notes z normalisées en utilisant la table de la loi normale. Exemple A : note 3/13 4ième percentile soit une probabilité de 0,04 à laquelle correspond une valeur de -1,75 (en unilatérale) ce qui est la note z normalisée à cette épreuve. Déroulement : 5 étapes 5 Synthèse et Compte Rendu Doivent figurés dans le CR : - Nom, prénom, âge, latéralité manuelle, NSC du participant - Motif de la consultation, nom de la personne qui en fait la demande - Nom du psychologue, date et lieu de la consultation 10
Doivent figurés dans le CR : - Résumer des résultats aux tests par fonctions cognitives puis proposer une interprétation si possible (éviter de mettre les scores dans le rapport, scores qui pourraient être mal interprétés). Lors de l interprétation des résultats, il y a quelques précautions à prendre : attention à ne pas sur interpréter de faibles différences (ex : score au 10ième centile à une tâche et au 5ième centile à une autre tâche : les 1 est normal et l autre déficitaire!!! Non pas aussi dichotomique) ne pas oublier de faire des liens entre les performances cognitives et le comportement observé lors de l évaluation ne pas oublier qu un diagnostic ne se fait pas uniquement sur la base des performances cognitives (approche globale) ne pas avoir peur de dire qu il n est pas possible de définir l origine des troubles (ex : patient ayant une psychose associée à des troubles mnésiques est victime d un TC!) d être conscient que selon les cas, une seconde évaluation peut être utile s autoriser à observer un profil cognitif normal même s il y a une atteinte objectivée par ailleurs (neurologique, psychiatrique ) Une évaluation cognitive va donc se construire en fonction de chaque participants mais avec des points communs : - évaluation de l efficience intellectuelle globale (et/ou processus dégénératif) - évaluation du niveau pré-morbide - évaluation de capacités cognitives spécifiques (mémoire, langage, raisonnement, calcul, fonctions exécutives ) 11
Plan I (5 étapes) II Mme VR, âgée de 67 ans, femme de ménage, scolarisée jusqu à l âge de 16 ans (donc 10 années d études) Plainte : troubles mnésiques - Oublie ce qu elle est venue faire dans une pièce - Oublie ce qu elle doit acheter dans un magasin - Oublie le trajet pour aller chez sa fille Extrait de l évaluation cognitive : - Stroop Victoria - TMT - RL/RI 16 items Stroop Victoria Matériel 3 conditions : 24 items par conditions + 4 exemples Traduction littérale + ajout d une ligne d exemple Stroop Victoria Matériel Planche Couleur Planche Mot Planche Interférence Temps et erreurs (corrigées et non corrigées) Nommer la couleur des pastilles Nommer la couleur de l encre Nommer la couleur de l encre On mesure : - temps mis à chaque condition (3 indices) - erreurs à chaque condition (6 indices) - deux indices d interférence 12
Stroop Victoria Planche Couleur Planche Mot Planche Interférence Stroop Victoria Analyse sur les Temps à chaque planche et indices if et IF Elaboration de données contrôles (Barona et al., 1984) Indices d interférence : Ratio à partir du temps mis pour Interférence faible (if) : Tps Planche Mot / Tps Planche Couleur Interférence forte (IF) : Tps Planche Interférence / Tps Planche Couleur L utilisation d un ratio permet d avoir une mesure de l interférence non contaminée notamment par le ralentissement cognitif de la personne âgée (Troyer et al., 2006) A partir de ces équations et des écart-types résiduels, il est possible alors de calculer une note Z qui qualifie une performance de normale ou déficitaire si la note Z est au delà de -1.65 Manuel et fichier excel de calcul automatique des notes Z disponible sur le site http : //nca.recherche.univ-lille3.fr (onglet Membre C. Moroni Matériel de test) Stroop Victoria Analyse sur les erreurs Planches Couleurs et Mots : le nombre d erreur est minime et non significatif Planche Interférence : en centile donc déficit si < au 5 ième centile Performances de Mme VR au Stroop Victoria : Temps Erreurs C Erreurs NC P. Couleur 28 sec 0 0 0 P. Mots 20 sec 0 0 0 P. Interf 143 sec 0 0 0 Erreurs Totales 13
Performances de Mme VR au Stroop Victoria : Performances de Mme VR au Stroop Victoria : Pour les erreurs Performances de Mme VR au TMT : Performances de Mme VR au RL/RI 16 items: Temps Percentle Version A 44 sec 30 ième centile Version B 138 sec < 10 centile Normale- Moyen Déficitaire Amieva et al. (2007) rapportent : - le score le plus fortement associé au risque de développer une démence dans un délai de 5 ans est la somme des scores aux rappels libres 14
Performances de Mme VR au RL/RI 16 items: RL1 RL 2 RL 3 RL Total Mme VR 5/16 6/16 8/16 19/48 Profil Psychométrique de Mme VR: Stroop C Stroop M Stroop Int Stroop if Stroop IF TMT A TMT B RL 4 3 19/48 = 10 ième centile 2 1 0-1 -2 Attention TMT B et RL : déficitaires -3-4 -5 15