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Évaluation pratique dans la dépression majeure : Combler les fossés thérapeutiques dans la prise en charge de la dépression au Canada Copyright Vente et distribution commerciale interdites Jeffrey Habert, M.D., CCFP, FCFP Médecin de famille, Thornhill, Ontario et chargé de cours, département de médecine familiale, Université de Toronto, Toronto, Ontario Pour de nombreux patients souffrant de dépression majeure (DM), le traitement initial au moyen d un antidépresseur produit les résultats escomptés : une rémission soutenue des symptômes de dépression. Pour d autres, l absence de réponse au traitement laisse place aux incapacités et à la détérioration de la qualité de vie typiques de la maladie. Selon la recherche, la proportion de patients qui n obtiennent pas de rémission est relativement élevée. D autres travaux donnent aussi à penser que la dépression non traitée peut entraîner des changements structuraux affectant le volume de l hippocampe (Figure 1) 1 et une autre étude suggère l existence d une corrélation entre la durée de la dépression non traitée et un volume total moindre de l hippocampe 2. Cet article de synthèse décrit ce fossé thérapeutique en plus d offrir un sommaire des données pertinentes tirées de la littérature et des résultats d un récent programme d évaluation de la pratique chez des omnipraticiens et des psychiatres d un peu partout au Canada en 2010. À la lumière de cette observation, c est-à-dire, qu il est courant que la réponse au traitement soit sous-optimale dans la DM (rémission non atteinte), les médecins auraient intérêt à développer une stratégie de suivi et de monitorage des patients qu ils soignent pour cette affection. Il existe de nombreuses méthodes pour faire un suivi de la réponse au traitement, et le présent article en décrit quelques-unes. Si la plupart des médecins connaissent les options pharmacothérapeutiques de première intention recommandées pour la DM, il n en reste pas moins qu en raison de ce fossé thérapeutique et du taux relativement élevé d échecs des agents de première intention, les médecins doivent aussi connaître les options thérapeutiques possibles au-delà des agents de première intention. Au Canada, les lignes directrices de pratique clinique proposent une évaluation et des recommandations détaillées des traitements de seconde et de troisième intentions pour la DM. On trouvera aussi un résumé de ces recommandations dans la présente synthèse. L utilisation non autorisée est prohibée. Les personnes autorisées peuvent télécharger, afficher, visualiser et imprimer une coupie pour leur usage personnel Michael Rosenbluth, M.D., FRCPC Psychiatre, Hôpital Général Toronto- Est et Centre des sciences de la santé Sunnybrook, Toronto, Ontario Impact de la DM Selon l Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC), au Canada, la prévalence de la dépression au cours de la vie s élève à 12,2 %, avec une prévalence annuelle de 4,8 % 3. Les patients qui souffrent de DM ont une qualité de vie significativement diminuée. Les chercheurs d une étude qui analysait les données de 11 essais cliniques sur la dépression et les troubles anxieux ont constaté que 63 % des personnes souffrant de DM présentaient une grave détérioration de leur qualité de vie (score à l échelle Q-LES, pour Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire Score) 4. Lors d un programme d évaluation de la pratique récemment effectué au Canada auprès d omnipraticiens et de spécialistes, le programme MOOD (Management of Unipolar Depression Practice Reflective), les participants ont été invités à évaluer l impact de la DM sur la qualité de vie de leurs patients 5. Le programme a regroupé le clinicien juin 2011 27

A. Témoin en bonne santé, volume de l hippocampe 3 295 mm 3 B. Patient souffrant de dépressions à répétition, volume de l hippocampe 2 015 mm 3 Figure 1. Images spectroscopiques par résonance magnétique de l hippocampe : Témoin en bonne santé vs patient ayant des antécédents de dépressions à répétition 1 430 omnipraticiens des quatre coins du Canada (qui soignaient en tout 9 597 patients souffrant de dépression) et 104 spécialistes (2 226 patients). Comme l illustre la Figure 2, une forte proportion de patients soignés en médecine générale et en psychiatrie ont fait état de l impact de la DM sur d importants paramètres de qualité de vie. La dépression peut aussi avoir des conséquences beaucoup plus désastreuses : bien qu on ne s entende pas sur les chiffres exacts 6, la dépression accroît significativement le risque de suicide. La dépression est aussi la principale cause d invalidité dans le monde pour ce qui est des années vécues avec une incapacité (AVI) 7 et représente environ 10 % de toutes les années de vie corrigées du facteur invalidité 8. La dépression peut significativement affecter le fonctionnement professionnel, ce qui revêt une importance particulière, compte tenu que la plupart des personnes souffrant de dépression (environ 7 sur 10) se trouvent sur le marché du travail 9. Ces employés déprimés peuvent s absenter tout à fait du travail (absentéisme) ou alors présenter une productivité réduite parce qu ils ne se sentent pas bien (présentéisme). La dysfonction due à la dépression ne se limite pas au milieu de travail. Dans le cadre du programme d évaluation de la pratique MOOD 5, on a demandé aux médecins d indiquer dans quelle mesure la dépression nuisait à la capacité des patients d effectuer leur travail, de s occuper des tâches domestiques ou de s entendre avec autrui. Parmi les patients traités en médecine générale, les proportions de patients affirmant éprouver une difficulté relative, importante ou extrême étaient respectivement de 43 %, 31 % et 8 %. Pour les personnes sous les soins d un psychiatre, les pourcentages respectifs étaient de 36 %, 40 % et 14 %. Cette baisse d efficacité en milieu de travail et dans d autres situations peut persister pendant des périodes prolongées chez les personnes qui n obtiennent pas une rémission. La durée des symptômes (c.-à-d., la durée du relatif dysfonctionnement d un patient) varie dans la DM. Les données de l ESCC montrent que parmi les personnes qui ont souffert d un épisode de dépression majeure au cours de l année écoulée, plus de la moitié (57,1 %) ont été déprimées pendant plus de 13 semaines au cours de l année et plus du quart (27,9 %) ont été déprimées pendant plus de 27 semaines (Figure 3) 9. Pris dans son ensemble et appliqué aux populations entières, l impact économique potentiel de la dépression donne le vertige. 28 le clinicien juin 2011

La dépression du patient a affecté sa vie de famille Le patient s est absenté du travail/de l école et a manqué des journées en raison de la dépression Le patient présente un intérêt diminué à l égard de la sexualité 71 % 82 % 49 % 67 % 61 % 71 % 27-52 semaines, 27,9 % 13-26 semaines, 29,2 % < 6 semaines, 22,1 % 7-12 semaines, 20,8 % Le patient a été contraint de réduire ses activités en raison de la fatigue et/ou d une perte d intérêt 73 % 82 % 0 20 40 60 80 100 % de patients Médecine générale Psychiatrie Figure 3. Durée des symptômes de dépression au cours de l année écoulée : Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes 9 Figure 2. Proportion de patients faisant état de l impact de la dépression sur les paramètres de qualité de vie : Programme canadien de réflexion sur la pratique 5 Le point sur la prise en charge de la DM : Reconnaître le fossé thérapeutique Les preuves s accumulent depuis quelque temps quant à l indéniable fossé thérapeutique qui affecte la prise en charge de la DM. Les essais cliniques publiés et les études d observation ont fait état d une importante proportion de patients qui ne répondent pas au traitement ou qui n obtiennent pas de rémission. De plus, un récent programme d évaluation de la pratique canadienne concrète a aussi mis au jour les défaillances du traitement chez une forte proportion de patients suivis en médecine générale et dans une moindre mesure, en psychiatrie. Preuves publiées. On dispose de beaucoup de données publiées selon lesquelles une forte proportion de patients souffrant de DM n obtiennent pas de rémission avec les antidépresseurs de première intention (p. ex., inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine [ISRS] ou inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline [IRSN]). Les auteurs d une méta-analyse publiée en 2010 signalent que les taux de rémission (définis par un score HAMD-17 [Hamilton Depression Rating Scale 17] < 7-8, ou un score MADRS [Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale] < 10-12) lors d études cliniques portant sur des ISRS ou des IRSN se situaient à 41,9 % et 48,5 %, respectivement 10. Une autre étude d envergure sur la DM s est penchée sur la probabilité de rémission, non seulement au moyen d un premier antidépresseur, mais également au moyen des stratégies thérapeutiques subséquentes. L étude STAR*D (pour Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) a regroupé 3 671 patients souffrant de DM 11. Pour ces patients, l objectif était la rémission, définie par un score de 5 ou moins à l échelle QIDS-SR (pour Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report). La première étape de La dépression est aussi la principale cause d invalidité dans le monde pour ce qui est des années vécues avec une incapacité et représente environ 10 % de toutes les années de vie corrigées du facteur invalidité. le clinicien juin 2011 29

Tableau 1. Questions du PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) 12 Au cours des deux dernières semaines, le patient a-t-il présenté l une ou l autre des caractéristiques suivantes : 1. Baisse d intérêt ou de plaisir à faire des choses 2. Patient qui se sent démoralisé, déprimé ou désespéré 3. Difficulté à s endormir/à rester endormi ou hypersomnie 4. Fatigue ou manque d énergie 5. Perte d appétit ou consommation exagérée d aliments 6. Piètre estime de soi, sentiment d échec, impression de s être abandonné ou d avoir abandonné sa famille 7. Trouble de concentration, p. ex., lire le journal ou écouter une émission de télé 8. Lenteur à se déplacer ou à s exprimer au point que l entourage le remarque, ou alors, agitation et nervosité inhabituelles 9. Impression qu il serait mieux mort ou risque de danger pour lui-même la pharmacothérapie était l ISRS citalopram en monothérapie. Les patients qui n obtenaient pas de rémission avec cette première étape passaient ensuite, selon une répartition aléatoire, à une seconde étape. Les traitements possibles à ce niveau reposaient sur quatre possibilités (arrêt du citalopram et amorce d un nouveau traitement par bupropion à libération continue, thérapie cognitive, sertraline ou venlafaxine à libération prolongée) et trois types de traitement d appoint (citalopram plus bupropion, buspirone ou traitement cognitif). Les patients qui n obtenaient toujours pas de rémission passaient ensuite à une troisième ou une quatrième étape, chacune reposant sur l emploi d un autre antidépresseur, d un traitement d appoint ou d un traitement antidépresseur d association. Les investigateurs ont signalé que les deux tiers des patients (63 %) n avaient pas obtenu de rémission avec un antidépresseur de première intention 11. En fait, ce n est que lorsqu on tient compte du taux de rémission cumulatif théorique des quatre étapes thérapeutiques que le taux de réussite des traitements approche le taux d échec des traitements de première intention dans le cadre de l étude. Pour les auteurs, le taux de rémission cumulatif (67 %) se fonde sur l hypothèse selon laquelle aucun patient n a abandonné l étude et ceux qui en ont été exclus auraient obtenu les mêmes taux de rémission que ceux qui ont continué de suivre le protocole de l étude. L un des principaux points à retenir de cette étude est le fait que 3 patients sur 10 n ont pas obtenu de rémission, même après cet essai clinique étroitement contrôlé et surveillé, et même après quatre interventions différentes. Ce résultat témoigne du fossé thérapeutique considérable qu il reste à combler. Programme canadien d évaluation de la pratique. Le programme MOOD a été conçu pour sensibiliser les médecins canadiens aux résultats obtenus chez les patients, pour encourager des choix de traitement fondés sur les résultats et pour comparer les résultats enregistrés chez les patients aux résultats nationaux et aux lignes directrices 5. On a demandé aux médecins d évaluer la dépression de leurs patients à l aide du questionnaire PHQ-9 (pour Patient Health Questionnaire 12 ) (accessible en ligne à l adresse : www.cqaimh.org/pdf/tool_phq9.pdf). Pour chacune des neuf questions (présentées au Tableau 1), les patients évaluaient la fréquence des symptômes au cours des deux semaines écoulées en répondant «jamais», «plusieurs jours», «plus de la moitié des jours» ou «presque tous les jours». Les patients recevaient un score de 1-3 pour chaque réponse, pour un score total possible de 1 à 27. En fonction du score total, on assignait le patient à la catégorie «dépression minime» 30 le clinicien juin 2011

(score de 1 à 4), «dépression légère» (5 à 9), «dépression modérée» (10 à 14), dépression modérément grave (15 à 19) et «dépression grave» (20 à 27). La Figure 4 nous montre les résultats aux scores PHQ-9 chez des patients traités par des omnipraticiens et des spécialistes canadiens qui ont pris part au programme MOOD. La proportion de patients dont la maladie était légère ou plus était de 76 % dans la clientèle des omnipraticiens et de 86 % dans la clientèle des spécialistes. Ces observations rappellent le nombre substantiel de patients souffrant de DM dont la prise en charge laisse à désirer au Canada. Il y a plusieurs explications possibles à cela, comme l a souligné Ghaemi 13. Une partie du problème peut résider dans le fait qu on soumet trop peu de patients souffrant de DM à une évaluation au moyen d outils validés. Des échelles structurées, comme le questionnaire PHQ-9 peuvent être très utiles, non seulement pour établir un diagnostic fondé sur des critères, mais également comme moyen fiable de suivre l évolution du patient, sa réponse au traitement et sa rémission (ou l absence de rémission) suite au schéma thérapeutique choisi, et pour évaluer la gravité de son état et prendre ensuite des décisions thérapeutiques éclairées en fonction des résultats obtenus. Minime Légère Modérée Modérément grave Grave L une des conclusions frappantes de ce programme d évaluation de la pratique a été qu environ les deux tiers des patients de médecine générale (5 700 sur 8 736 : 65 %) et près des trois quarts des patients de psychiatrie (1 539 sur 2 100 : 73 %) n avaient subi aucune évaluation au moyen d une échelle de mesure de la dépression 5. Parmi ceux qui avaient subi une évaluation, les instruments les plus souvent utilisés étaient les questionnaires HAM-D et PHQ-9 en médecine générale, et le questionnaire HAM-D et l échelle de dépression de Beck en psychiatrie. Le fait que la plupart des évaluations aient mené à des modifications du traitement témoigne de leur importance. Comme le montre la Figure 5, parmi les patients suivis en médecine générale, 67 % ont changé de traitement par suite de l évaluation de leur dépression : modification du médicament (20 %), augmentation de la dose du médicament en cours (30 %) et ajout d un autre médicament (22 %) 5. Parmi les patients traités par un spécialiste, 25 % ont changé de traitement par suite d une évaluation : augmentation de la dose du médicament en cours chez 38 % et ajout d un autre traitement chez 23 % (proportion totale de patients chez qui l approche a été modifiée : 77 %). Bien qu il ne soit pas toujours possible de réaliser une évaluation quantitative en raison de contraintes de temps, il est important de poser un minimum de questions aux patients afin d établir des valeurs de référence et de surveiller leur progression ou l échec du traitement. À cet égard, Arroll et coll. ont fait état de la précision diagnostique de deux questions pour détecter les cas de dépression 14. Posées verbalement, les deux questions du Tableau 2 offrent une solution rapide et efficace qui aide les médecins à diagnostiquer et à traiter la dépression. Améliorer les résultats dans la DM : Tirer le maximum des options thérapeutiques Les lignes directrices CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) de 2009 pour la prise en charge de la DM chez l adulte proposent des recommandations complètes et fondées sur des preuves pour le traitement de la DM 15-18 en soulignant qu il existe d autres 8 % 14 % 14 % 24 % 18 % 24 % 18 % 28 % 27 % 25 % 0 20 40 60 % de patients Psychiatrie Médecine générale Figure 4. Résultats du PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) dans le cadre du Programme de réflexion sur la pratique canadienne 5 le clinicien juin 2011 31

% de patients 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 25 % 20 % Changement de médicament 38 % 30 % Augmentation de dose du médicament en cours Psychiatrie Médecine générale 22 % 23 % Traitement d appoint 33 % 23 % Traitement inchangé Figure 5. Mesures prises à la suite de l évaluation : Programme canadien de réflexion sur la pratique 5 Tableau 2. Dépistage de la dépression en médecine générale : Deux questions à poser verbalement 14 Question 1 : Au cours du mois écoulé, vous est-il arrivé souvent de vous sentir démoralisé, déprimé ou désespéré? Question 2 : Au cours du mois écoulé, vous est-il arrivé souvent d éprouver un manque d intérêt ou de plaisir à faire des choses? options pour le traitement de la dépression outre les ISRS et les IRSN. Fait à noter, les auteurs des lignes directrices ont rappelé l importance d inclure la psychothérapie (p. ex., thérapie cognitivo-comportementale, thérapie interpersonnelle) dans la stratégie thérapeutique, puisque ces modalités se sont révélées efficaces et ont fait l objet d études en conjonction avec les antidépresseurs 16. En ce qui a trait à la pharmacothérapie, les lignes directrices incluent un algorithme simple qui illustre l approche recommandée 16. En bref, les auteurs recommandent d ajuster le schéma thérapeutique chez les patients qui ne manifestent aucune amélioration après quatre à six semaines de traitement. Pour les patients qui présentent une amélioration plus que minime (p. ex., amélioration 20 % des scores à une échelle d évaluation de la dépression) après quatre à six semaines, les lignes directrices suggèrent d attendre encore deux à quatre semaines avant d envisager une modification du traitement. Selon les preuves disponibles, les auteurs des lignes directrices ont recommandé un certain nombre d agents pharmacologiques appartenant à différentes classes (Tableau 3). Pour une monothérapie de première intention, les antidépresseurs classiques (p. ex., ISRS, IRSN) et autres agents (p. ex., bupropion, un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline-dopamine [IRND] et la mirtazapine, un antagoniste alpha 2 -adrénergique) sont recommandés. En traitement de seconde intention, les options recommandées sont la quétiapine à libération prolongée (quétiapine XR, un antidépresseur/antipsychotique atypique) et les antidépresseurs tricycliques (ATC). On réserve les inhibiteurs de la monoamine oxydase aux traitements de troisième intention. Bien que les agents recommandés appartiennent à des classes pharmacologiques différentes (p. ex., antipsychotiques atypiques, ISRS et non-isrs, etc.), ils ont en commun leur activité antidépressive. Les auteurs reconnaissent que la distinction entre ces traitements a été rendue floue, puisque certains, autrefois considérés comme des agents d appoint (p. ex., quétiapine) peuvent se révéler des antidépresseurs efficaces en monothérapie 16. Depuis la publication des lignes directrices, la quétiapine XR a été approuvée au Canada pour le soulagement symptomatique de la DM lorsque les antidépresseurs classiques ont échoué en raison de problèmes d efficacité et/ou de tolérabilité. Cet agent est le seul antidépresseur/antipsychotique atypique actuellement autorisé pour cette indication, et il a été approuvé sur la base des résultats positifs enregistrés lors d études randomisées et contrôlées dans la dépression majeure 19,20. Dans l une de ces études, 612 patients souffrant de DM ont été assignés aléatoirement à 150 mg/jour ou 300 mg/jour de quétiapine XR, à 60 mg/jour de duloxétine (témoins sous traitement actif) ou à un placebo 19. Pour le paramètre principal, soit un changement entre les scores MADRS totaux enregistrés au départ puis à la semaine 6, les investigateurs ont noté des réductions significatives avec la quétiapine XR et la duloxétine par rapport au placebo (Figure 6). Les taux de réponse et de rémission ont été également significativement meilleurs avec le traitement actif comparativement au placebo. 32 le clinicien juin 2011

Tableau 3. Recommandations CANMAT 2009 pour la pharmacothérapie dans la DM : Traitement initial 16 Monothérapie Bupropion (Wellbutrin ) de première Citalopram (Celexa ) intention Desvenlafaxine (Pristiq ) Duloxétine (Cymbalta ) Escitalopram (Cipralex ) Fluoxétine (Prozac ) Fluvoxamine (Luvox ) Mirtazapine (Remeron ) Moclobémide (Manerix ) Paroxétine (Paxil ) Sertraline (Zoloft ) Venlafaxine (Effexor ) Monothérapie de deuxième Quétiapine XR (Seroquel XR ) intention Antidépresseur tricyclique Monothérapie de troisième intention Inhibiteurs de la monoamine oxydase Changement vs randomisation Amélioration 0 4 8 12 16 Placebo (n = 152) Quétiapine XR 150 mg/j (n = 147) Quétiapine XR 300 mg/j (n = 147) Duloxétine (n = 141) 20 1 2 4 6 Semaine Valeur p vs placebo Quétiapine XR 150 mg/j < 0,01 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Quétiapine XR 300 mg/j < 0,01 < 0,01 < 0,001 < 0,001 Duloxétine 0,301 < 0,05 < 0,01 < 0,01 Figure 6. Quétiapine XR ou duloxétine vs placebo dans la DM : Changement aux scores MADRS entre le départ et la semaine 6 19 Note : Tous les agents mentionnés sont disponibles au Canada; tous ne sont pas approuvés pour la DM. La décision quant à l option à retenir en cas de réponse sous-optimale à un antidépresseur initial est surtout d ordre clinique. Il peut être intéressant de passer d une monothérapie à une autre car on réduit alors le risque d interactions médicamenteuses et d effets secondaires additifs, le coût est moindre et l emploi est facile. Par ailleurs, avec une stratégie d appoint, on obtient une réponse plus rapide, on peut corriger certains symptômes résiduels ou effets secondaires spécifiques et on maintient la couverture thérapeutique au moyen de l agent initial chez ceux qui répondent tardivement. Lorsqu un changement de traitement s impose, on peut recourir à diverses stratégies. Parmi ces stratégies, on peut passer à un autre agent, ajouter un second agent au schéma en cours. Les médecins doivent réaliser qu il existe de nombreuses possibilités au-delà des agents normalement considérés comme des antidépresseurs de première intention (p. ex., ISRS et IRSN). Certains de ces agents, comme les antidépresseurs/antipsychotiques atypiques quétiapine XR et bupropion et mirtazapine, sont dotés de modes d action nettement différents et peuvent se révéler utiles chez les patients qui n ont répondu ni aux ISRS, ni aux IRSN, en monothérapie ou en traitement d appoint (voir Tableau 4 pour les recommandation du CANMAT concernant les stratégies d appoint pour les patients ne répondant pas à leur traitement). Conclusions La DM est associée à un fardeau substantiel pour les patients, leurs proches et le système de soins de santé en général. Selon les preuves, qu ils soient suivis en médecine générale ou en psychiatrie, les patients ont de la difficulté à atteindre leur objectif thérapeutique : la rémission. Pour obtenir une rémission, il faut modifier l approche (p. ex., augmentation de dose, changement de médicament, traitement d appoint) chez au moins la moitié de tous les patients souffrant de DM. le clinicien juin 2011 33

Tableau 4. Recommandations pour la non-réponse et la réponse incomplète à l antidépresseur initial Première intention Deuxième intention Troisième intention Passer à un agent avec évidence de supériorité Duloxétine, escitalopram, mirtazapine, sertraline, venlafaxine Ajouter un autre agent Aripiprazole, lithium, olanzapine, quétiapine XR*, rispéridone Ajouter un autre agent Bupropion, mirtazapine, quétiapine, triiodothyronine, autre antidépresseur Passer à un agent avec évidence de supériorité, mais avec effets secondaires limités Amitriptyline, clomipramine, inhibiteurs de la monoamine oxydase Aujouter un autre agent Buspirone, modafinil, stimulants, ziprasidone * Supporté par des données d essais cliniques 21,22 publiées après la publication des lignes directrices 2009 du CANMAT. Note : Tous les agents mentionnés sont disponibles au Canada; tous ne sont pas approuvés pour la DM. Adapté de Lam RW, et coll. J Affect Disord 2009; 117 Suppl 1:S26-43. Chez les patients traités pour DM, il est nécessaire d exercer un suivi et de procéder à des évaluations périodiques pour vérifier la réponse au traitement et prendre des décisions thérapeutiques en fonction de ces évaluations. À cet égard, on privilégiera des outils standardisés comme le questionnaire PHQ-9. Peu importe le traitement choisi, les médecins et leurs patients ne doivent jamais perdre de vue l objectif : la rémission des symptômes de dépression. Il faut parfois changer de traitement une ou plusieurs fois avant de trouver celui qui sera efficace, mais compte tenu de l impact significatif de la maladie, la persévérance est de mise. Des essais de traitement robustes, couplés aux meilleures pratiques pour traiter la dépression incluant de bien faire ressortir l histoire et le contexte des symptômes, et le monitorage de la réponse au traitement sont essentiels pour aider les patients à atteindre une pleine récupération fonctionnelle. C Références : 1. Campbell S, MacQueen G. 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