Correction de l Examen UE Revêtement Cutané 18 janvier 2010 D1 Coordination B. Vergier Question 1 : Cas n 1 sur power-point (M. Beylot-Barry) Cet homme de 35 ans consulte pour ces lésions cutanées Quelles questions lui posez-vous? 1-CONCERNANT LES LESIONS ELLES-MËMES -Depuis quand ces lésions sont elles apparues? -apparition brutale? Apparition progressive? -Y a-t-il eu un évènement particulier lorsque les lésions sont apparues? -Est-ce que les lésions sont toujours présentes, ou parfois disparaissent elles, leur intensité, leur étendue sont elles variables dans le temps? -Avez-vous remarqué des facteurs aggravants ou à l inverse des facteurs qui améliorent vos lésions? -Est-ce vos lésions avaient le même aspect lorsqu elles sont apparues ou se sont-elles modifiées depuis? -Avez-vous appliqué quelque chose sur vos lésions? Pouvez vous préciser quoi et quel a été l effet sur vos lésions? -Est-ce la première fois que vous avez ce genre de lésions? -Vos lésions sont-elles douloureuses? Est-ce qu elles grattent? 2-CONCERNANT LE PATIENT - Aviez-vous déjà eu des problèmes dermatologiques jusqu ici? Si oui lesquels? -Quelle est votre profession? -Avez-vous une activité sportive particulière, faites vous du bricolage, manipulez vous des produits particuliers lors de vos loisirs ou lors de votre travail? -Avez-vous des problèmes de santé particuliers en dehors de la peau? -Prenez vous des médicaments? Si oui, lesquels et depuis combien de temps? -Où habitez vous (campagne, ville). Avez-vous changé quelque chose dans vos habitudes, votre habitat? -Avez-vous des animaux à la maison? 3-CONCERNANT SON ENTOURAGE -Est-ce quelqu un dans votre entourage a les mêmes lésions que vous -Y a-t-il des maladies dermatologiques, et non dermatologiques dans votre famille?
Décrivez ces lésions Plaques érythémato-squameuses, bien limitées Siégeant sur les reliefs (coudes et genoux) Distribution symétrique Réponse optionnelle supplémentaire : on peut montrer que ce sont des squames en grattant les lésions = les squames se détachent au grattage à la différence de l hyperkératose. NB : je ne demande pas de diagnostic. Si on me dit que c est un psoriasis OK mais ce que je veux c est la description des lésions. Je ne demandais pas non plus la biopsie Question 2 (M. S. Doutre) Un homme de 70 ans présente depuis 3 semaines ces lésions qui ont débuté sur la face interne des cuisses et se sont étendues sur le corps. 1- Décrivez les lésions. Il existe au niveau de la face antérieure du thorax, du creux axillaire et du bras des plaques érythémateuses et papuleuses (1) surmontées de 2 bulles à contenu clair (1), une érosion (1) et 2 croutes arrondies.(1) Vous jugez utile de faire une biopsie. 2- Comment réalisez-vous celle-ci? (technique, milieu de transport). Justifiez votre réponse. La biopsie doit intéresser une bulle qui est la lésion sémiologique primitive (l érosion et la croûte étant des lésions secondaires)(1). Elle doit être réalisée avec un bistouri à lame pour avoir la bulle en entier et intacte (1) Le fragment cutané avec la bulle doit être mis dans du formol ; la zone périphérique doit être congelée. (1) 3- Quels sont les 2 types d examens que vous demandez sur cette biopsie? - examen en microscopie optique après coloration standard (HES) pour voir où se situe le décollement bulleux, celui-ci pouvant être intra-épidermique ou à la jonction dermo-épidermique (= au niveau de la membrane basale) (1,5) - examen en immunofluorescence pour voir s il existe des anticorps fixés au niveau de la surface des kératinocytes ou de la membrane basale (1,5); Question 3 (F. Boralevi) Un jeune adolescent de 14 ans consulte pour l apparition progressive en quelques semaines d anomalies des cheveux et des ongles. Il n y a aucun signe fonctionnel ni généraux, et il n y a aucun cas semblable dans son entourage. Quelle description sémiologique faites-vous? 1a- pour l atteinte des cheveux 1b- pour l atteinte des ongles
A l examen des cheveux et du cuir chevelu, quels autres arguments cliniques recherchez-vous en faveur du diagnostic de pelade? En dehors du cuir chevelu, quelles autres atteintes pouvez-vous rencontrer dans une pelade? Dans la pelade, comment qualifiez-vous l atteinte de la région occipitale? Quelle est sa signification pronostique? Grille réponse /10 1a- Alopécie 1 en plaques, 1 (ou lésions arrondies multiples) Cuir chevelu normal (pas de squames, pas d érythème..) 1 1b Striations longitudinales touchant tous les ongles 1 Ongles grésés Pas de perionyxis 0.5 2- Cheveux en point d exclamation 1 Test de traction positif en périphérie des plaques alopéciques 1 3- Atteinte unguéale : Striations longitudinales, ongles grésés 0.5 Atteinte des cils 1 et des sourcils 1 Atteinte des autres zones pileuses 4- Pelade ophiasique 1 + mauvais pronostic +1 POINT (présentation, logique du raisonnement..)
Question 4 (Ph. Pelissier) Question # 1 : les étapes de la cicatrisation 1 - Réponse vasculaire : vasoconstriction, dont le but est d'arrêter au plus vite l'hémorragie. Agrégation des plaquettes et formation d'un caillot sanguin primitif, qui pérennise l'arrêt de l'hémorragie. 2 - Hémostase : en fait concomitante de la première consiste en l'organisation du caillot pour fermer la plaie de façon hermétique et permettre au phénomène de cicatrisation de débuter en milieu protégé. La dessiccation va provoquer la formation de la croûte au sommet du caillot. La plaie est considérée comme propre et fermée, le processus de cicatrisation peut débuter. 3 Inflammation : phénomène de base du processus de cicatrisation. Sa survenue est essentielle, sa persistance à long terme est pathologique. 4 - Prolifération cellulaire : concerne toutes les lignées de cellules impliquées dans l'élaboration du revêtement cutané de remplacement: épiderme, derme et apport vasculaire. Elle comprend des phénomènes d'élaboration du tissu de granulation (tissu de soutien), de l'épiderme transitoire et de néo-angiogenèse, assurant la vascularisation du tissu en élaboration. 5 - Remodelage tissulaire : constitue la dernière étape, consiste essentiellement en une contraction de la plaie. Ce travail de remodelage dure plusieurs mois. Question # 2 : expliquer pourquoi le milieu humide est plus favorable à la cicatrisation En milieu sec, le derme se dessèche, et avec lui les annexes cutanées susceptibles de constituer le point de départ de l'épidermisation. L'exsudat sèche également, devient adhérent au derme et se recouvre d'une croûte, l'ensemble gênant l'action des enzymes protéolytiques et la progression du front d'épidermisation. La cicatrisation se fera, mais de façon retardée En milieu humide, la plaie étant protégée par un pansement occlusif, l'exsudat conserve ses propriétés nutritives et maintient l'hydratation du derme exposé. Les conditions sont plus favorables à la croissance et à la progression cellulaire. La cicatrisation est plus rapide. Question # 3 : les principes de traitement d une plaie contuse La cicatrisation secondaire s'adresse aux plaies contuses, souillées ou larges, que l'on ne peut ramener à une plaie simple susceptible d'être suturée dans de bonnes conditions. Le but est l'obtention d'une plaie propre, aux berges saines et bien vascularisées. Le traitement de ces plaies se fait habituellement en trois étapes, qui consistent à nettoyer la plaie, la faire bourgeonner pour obtenir le comblement d'une dépression (ou obtenir un sous-
sol propre à recevoir une greffe cutanée) avant de favoriser une épidermisation spontanée (ou recourir à une greffe de peau). Phase de détersion : Le parage permet d'éliminer les corps étrangers et les tissus dévascularisés. La détersion mécanique, toujours plus efficace qu'une détersion chimique, complète le parage. Phase de bourgeonnement : inflammation granulation. Rôle des pansements occlusifs. Phase de remodelage : contraction +++ La suture éventuelle se fait en plusieurs plans pour éviter les espaces morts.