Frais médicaux (dispensés par des médecins et auxiliaires médicaux qualifiés) Frais chirurgicaux Frais pharmaceutiques Hospitalisations Soins dentaires (prothèses exclues) Analyses médicales Radiographie Optique médicale Maternité Dans son offre, le soumissionnaire précisera les exclusions de remboursement qu il applique. Le soumissionnaires compléteront le tableau suivant et y ajoutera d autres prestations le cas échéant. Couverture après règlement de l IPM TERRITORIALITE : SENEGAL I HONORAIRES MEDICAUX *FRAIS DE CONSULTATIONS, VISITES, ACTES MEDICAUX 60 % DES FRAIS APRES REMBOURSEMENT DE L IPM, SOIT 100% DU MONTANT SUPPORTE PAR L ASSURE. *, MEDICAMENTS CURATIFS (SI MEDECIN AGREE) MEDICAMENTS CURATIFS (SI MEDECIN NON AGREE) 60 % DES FRAIS APRES REMBOURSEMENT DE L IPM, SOIT 100% DU MONTANT SUPPORTE PAR L ASSURE. 40 % DES FRAIS APRES REMBOURSEMENT DE L IPM, SOIT 100% DU MONTANT SUPPORTE PAR L ASSURE.

exclus VACCINS * - IMAGERIE MEDICALE : RADIOGRAPHIE, ECHOGRAPHIE, ELECTRO CARDIOGRAMME, SCANNER, ETC 60 % DES FRAIS APRES REMBOURSEMENT DE L IPM, SOIT 100% DUMONTANT SUPPORTE PAR L ASSURE. - FRAIS D ANALYSE & DE TRAVAUX DE LABORATOIRE 60 % DES FRAIS APRES REMBOURSEMENT DE L IPM, SOIT 100% DU MONTANT SUPPORTE PAR L ASSURE * - CONSULTATION, CHIRURGIE DENTAIRE & SOINS 50 % DES FRAIS APRES REMBOURSEMENT DE L IPM, SOIT 100% DU MONTANT SUPPORTE PAR L ASSURE. - RADIO avec un plafond de 150 000 F CFA par an et par bénéficiaire - PROTHESES DENTAIRES exclues VERRES & MONTURES PLAFOND DE FCFA 150 000 (BRIS DE LUNETTES EXCLUS) SEN 156 CSC assurances véhicules et Santé complémentaire IPM CTB 36

- FRAIS DE CHAMBRE EN HOSPITALISATION 60 % DES FRAIS APRES REMBOURSEMENT DE L IPM, SOIT 100% DU MONTANT SUPPORTE PAR L ASSURE, avec un plafond de 35 000 FCFA par jour ;considéré 1ére catégorie HP - PHARMACIE 60 % DES FRAIS APRES REMBOURSEMENT DE L IPM, SOIT 100% DU MONTANT SUPPORTE PAR L ASSURE - ANALYSES, RADIOS, IRM ETC 60 % DES FRAIS APRES REMBOURSEMENT DE L IPM, SOIT 100% DU MONTANT SUPPORTE PAR L ASSURE - AUTRES FRAIS LIES A L HOSPITALISATION LOCATION SALLE-VISITES-TVA : 60 % DES FRAIS APRES REMBOURSEMENTDE L IPM, SOIT 100% DU MONTANT SUPPORTE PAR L ASSURE - FRAIS PRE & POST NATALS 100% DES FRAIS REELS SUPPORTES PAR L ASSURE. - FRAIS D ACCOUCHEMENT SIMPLE NORMAL GEMELLAIRE NORMAL 100% DES FRAIS REELS SUPPORTES PAR L ASSURE PLAFONNES A 200 000 FCFA en cas d accouchement simple et à 400 000 fcfa en cas d accouchement gémellaire 35 000 FCFA la chambre d hôpital plafonne à 05 jours. - ACCOUCHEMENT PAR CESARIENNE 60% des frais après remboursement IPM, Soit 100% DU MONTANT SUPPORTE PAR L ASSURE, SEN 156 CSC assurances véhicules et Santé complémentaire IPM CTB 37

: 50 % DES FRAIS APRES REMBOURSEMENT DE L IPM, SOIT 100% DU MONTANT SUPPORTE PAR L ASSURE. -ACCOUCHEMENT AVEC COMPLICATION 60 % DES FRAIS APRES REMBOURSEMENT DE L IPM, SOIT 100% DU MONTANT SUPPORTE PAR L ASSURE., avec un plafond de : 35 000 F CFA par jour sur 05 jours. TVA : 50 % DES FRAIS APRES REMBOURSEMENT DE L IPM, SOIT 100% DU MONTANT SUPPORTE PAR L ASSURE. 8 000 000 F CFA PAR BENEFICIAIRE SEN 156 CSC assurances véhicules et Santé complémentaire IPM CTB 38

En principe, l offre doit être rédigée sur les présents formulaires d offre originaux, joints au CSC. Toutefois, si elle est établie sur d autres formulaires (par ex., sur une version scannée de ces formulaires), le soumissionnaire est tenu de vérifier lui-même la concordance entre ces formulaires et les formulaires originaux, et doit mentionner sur chaque page que les formulaires utilisés sont conformes aux formulaires d offre originaux. Les formulaires d offres doivent être introduits en, dont un porte la mention original et les autres la mention duplicata ou copie. L original doit être introduit sur papier. Le duplicata peut être une simple photocopie, mais peut également être introduit sous forme d un ou plusieurs fichiers sur CD-rom. Les différentes parties et annexes de l offre doivent être numérotées. Les prix sont indiqués en euros et seront précisés jusqu à deux chiffres après la virgule. Le cas échéant, ils peuvent être précisés jusqu à quatre chiffres après la virgule. Les ratures, surcharges, mentions complémentaires ou modificatives dans les formulaires d offre doivent être accompagnées d une signature à côté de la rature, surcharge, mention complémentaire ou modificative en question. Ceci vaut également pour les ratures, surcharges et mentions complémentaires ou modificatives qui ont été apportées à l aide d un ruban ou de liquide correcteur. L offre portera la signature manuscrite originale du soumissionnaire ou de son mandataire. Lorsque le soumissionnaire est une société/association sans personnalité juridique, formée entre plusieurs personnes physiques ou morales (société momentanée ou association momentanée), l offre doit être signée par chacune de ces personnes. SEN 156 CSC assurances véhicules et Santé complémentaire IPM CTB 39

Nom et prénom du soumissionnaire ou dénomination de la société et forme juridique Nationalité du soumissionnaire et du personnel (en cas de différence) Domicile / Siège social Inscription INSS/ONSS Numéro de téléphone Numéro d identification fiscale Numéro d entreprise Représenté(e) par le(s) soussigné(s) (nom, prénom et qualité) Personne de contact (numéro de téléphone, adresse e-mail) En cas de différence : chef du projet (numéro de téléphone, numéro de télécopieur, courriel) Numéro de compte pour les paiements Institution financière Ouvert au nom de Signature(s) : SEN 156 CSC assurances véhicules et Santé complémentaire IPM CTB 40

Le soumissionnaire s engage à exécuter le marché public conformément aux dispositions du CSC SEN/156, aux prix suivants, exprimés en euros et hors TVA :..euros (HTVA) Pourcentage TVA : %. En déposant cette offre, le soumissionnaire s engage à exécuter, conformément aux dispositions du CSC SEN/156, le présent marché et déclare explicitement accepter toutes les conditions énumérées dans le CSC et renoncer aux éventuelles dispositions dérogatoires comme ses propres conditions. En annexe.., le soumissionnaire joint à son offre.. Certifié pour vrai et conforme, Nom : Signature(s) : SEN 156 CSC assurances véhicules et Santé complémentaire IPM CTB 41

1 Toyota Land Cruiser Prado TX, 5 portes Véhicule 4X4 12 cv juin-06 7 2 Mitshubishi Pajero Véhicule 4X4 12 cv 08-févr-12 7 3 Toyota Land Cruiser Prado TX, 5 portes Véhicule 4X4 12 cv 20-nov-12 9 4 Toyota Land Cruiser Prado TX, 5 portes Véhicule 4X4 12 cv 20-nov-12 9 5 Toyota Land Cruiser Prado TX, 5 portes Véhicule 4X4 12 cv 20-nov-12 9 6 Toyota Land Cruiser Prado TX, 5 portes Véhicule 4X4 12 cv 20-nov-12 9 Cruiser Prado TX, 5 portes Véhicule 4X4 12 cv 20-nov-12 9 8 Toyota Land Cruiser Prado TX, 5 portes Véhicule 4X4 12 cv 20-nov-12 9 LAND CRUISER PRADO 23-févr-12 9 TOYOTA TX Véhicule 4X4 12 cv 6 LAND CRUISER PRADO 23-févr-12 10 TOYOTA TX Véhicule 4X4 12 cv 6 11 TOYOTA HILUX Véhicule 4X4 12 cv 23-févr-12 5 Véhicule 4X4 12 cv 11-mai-12 10 13 TOYOTA LAND CRUISER Véhicule 4X4 12 cv 08-juin-12 10 LANDCRUISER HARD 30/01/2013 14 TOYOTA TOP SVAN Véhicule 4X4 12 cv 10 15 TOYOTA LANDCRUISER HARD Véhicule 4X4 12 cv 30/01/2013 10 SEN 156 CSC assurances véhicules et Santé complémentaire IPM CTB 42

TOP SVAN LANDCRUISER HARD 30/01/2013 16 TOYOTA TOP SVAN Véhicule 4X4 12 cv 10 LANDCRUISER HARD 30/01/2013 17 TOYOTA TOP SVAN Véhicule 4X4 12 cv 10 LANDCRUISER HARD 18 TOYOTA TOP SVAN Véhicule 4X4 12 cv 30/01/2013 10 19 TOYOTA LANDCRUISER HARD TOP SVAN Véhicule 4X4 20 TOYOTA LANDCRUISER HARD TOP SVAN Véhicule 4X4 12 cv 30/01/2013 10 21 TOYOTA LANDCRUISER HARD TOP SVAN Véhicule 4X4 12 cv 30/01/2013 10 22 TOYOTA LANDCRUISER HARD TOP SVAN Véhicule 4X4 12 cv 30/01/2013 10 23 TOYOTA LANDCRUISER HARD TOP SVAN/ambulance Véhicule 4X4 12 cv 30/01/2013 7 24 TOYOTA LANDCRUISER HARD TOP SVAN/ambulance Véhicule 4X4 12 cv 30/01/2013 7 25 TOYOTA LANDCRUISER HARD TOP SVAN/ambulance Véhicule 4X4 12 cv 30/01/2013 7 26 TOYOTA LANDCRUISER HARD TOP SVAN/ambulance Véhicule 4X4 12 cv 30/01/2013 7 27 TOYOTA LANDCRUISER HARD TOP SVAN/ambulance Véhicule 4X4 28 MITSUBISHI PAJERO - 4x4-11 CV - 2,835 cyl - Gasoil Véhicule 4X4 11 cv 11/04/2008 9 LAND CRUISSER 10 TOYOTA SEATER 4x4-17 CV - - 29 4164 cyl - Gasoil Véhicule 4X4 17 cv 21/10/2003 9 LAND CRUISSER 10 TOYOTA SEATER- 4x4-12 CV - - 30 2986 cyl - Gasoil Véhicule 4X4 12 cv 01/04/2009 8 31 Toyota Land Cruiser 17 cv 06/10/2008 7 32 Mitsubishi Pajero 11 cv 30/09/2010 7 33 Mitsubishi Pajero 11 cv 25-mai-11 5 34 Mitsubishi Pajero 11 cv 25-mai-11 5 35 Toyota hilux 12 cv 05-mai-11 5 SEN 156 CSC assurances véhicules et Santé complémentaire IPM CTB 43

36 Toyota hilux 12 cv 05-mai-11 5 37 Mitsubishi V96WLNHFL 11 cv 28-avr-09 7 38 Mitsubishi V96WLNHFL 11 cv 28-avr-09 7 39 Mitsubishi V96WLNHFL 11 cv 28-avr-09 7 40 Toyota LAN50L 12 cv 14-sept-10 5 41 Toyota Prado Véhicule 4X4 12 cv 27/09/2007 7 42 DACIA Logan 1,5 DCI Berline 8 cv 28/10/2008 5 43 Toyota Land Cruiser Prado TX, 5 portes 12 cv 03/05/2013 9 44 Piaggio scooter 1 cv - 14/06/2006 1 Les primes sont entendues après remise, rabais ou ristourne Certifié pour vrai et conforme, Nom et Signature(s) : SEN 156 CSC assurances véhicules et Santé complémentaire IPM CTB 44

Certifié pour vrai et conforme, Nom et Signature(s) : SEN 156 CSC assurances véhicules et Santé complémentaire IPM CTB 45

En vue de la sélection qualitative des soumissionnaires, les renseignements ou documents mentionnés cidessous doivent être joints à l offre (voir «Sélection qualitative», point 1.3.7.). Le soumissionnaire identifiera chaque document par un numéro et indiquera le numéro qu il a attribué à chaque document dans la colonne de droite du tableau. Un extrait du casier judiciaire ou un document équivalent délivré par une autorité judiciaire ou administrative du pays d origine ou de provenance dont il résulte que : - Le soumissionnaire ne se trouve pas en état de faillite, de liquidation, de cessation d activités, de concordat judiciaire ou dans une situation analogue résultant d une procédure de même nature existant dans les législations et réglementations nationales et qu il ne fait pas non plus l objet d une procédure pouvant mener à cet état et qu il n a pas fait l objet d une condamnation prononcée par un jugement ayant force de chose jugée pour tout délit affectant sa moralité professionnelle ; qu en matière professionnelle, il n a pas commis une faute grave dûment constatée par tout moyen dont les pouvoirs adjudicateurs pourront justifier. Le nonrespect de la législation environnementale et sociale, qui a été le sujet d un jugement définitif ou d une décision d effet équivalent, peut être considéré comme une violation de la conduite professionnelle du soumissionnaire concerné ou comme une faute grave autorisant l exclusion du soumissionnaire concerné de la soumission pour ce marché public ; qu il n a pas fait l objet d un jugement ayant force de chose jugée pour participation à une organisation criminelle, fraude, corruption ou blanchiment de capitaux. Lorsqu un tel document ou certificat n est pas délivré dans le pays concerné, il peut être remplacé par une déclaration sous serment ou par une déclaration solennelle faite par l intéressé devant une autorité judiciaire ou administrative, un notaire ou un organisme professionnel qualifié du pays d origine ou de provenance L attestation originale de l ONSS portant sur l avant-dernier trimestre civil écoulé par rapport à la date limite de réception des demandes de participation ou de réception des offres, Ou N Pour le soumissionnaire non belge, une attestation délivrée par l autorité compétente certifiant qu il est en règle avec ses obligations relatives au paiement des cotisations de sécurité sociale (attestations délivrées par l IPRES et CSS pour le Sénégal) selon les dispositions légales du pays où il est établi. SEN 156 CSC assurances véhicules et Santé complémentaire IPM CTB 46

Un certificat attestant que le soumissionnaire est en règle avec ses obligations relatives au paiement de ses impôts et taxes selon la législation belge (modèle 276 C/2) ou celle du pays dans lequel il est établi N Lorsqu un tel document ou certificat n est pas délivré dans le pays concerné, il peut être remplacé par une déclaration sous serment ou par une déclaration solennelle faite par l intéressé devant une autorité judiciaire ou administrative, un notaire ou un organisme professionnel qualifié du pays d origine ou de provenance. Preuve de l enregistrement au registre de commerce N Preuve de l inscription en tant que société agréée dans le domaine des services d assurance conformément au Code CIMA N Une déclaration sur le chiffre d affaires du prestataire de services au cours des trois derniers exercices (2012, 2011, 2010), dans le domaine d activité concerné, à savoir l assurance pour véhicules et l assurance santé complémentaire IPM. N Cette attestation doit démontrer une activité régulière au cours des trois dernières années en matière d assurances, à savoir de chiffre d affaire au cours de chacune des trois dernières années dans ce domaine d activité précis Le soumissionnaire joint à son offre les documents officiels desquels il ressort qu il dispose d une couverture des engagements s élevant à 100% minimum pour chaque exercice. Une liste des principaux services exécutés au cours des trois dernières années, exécutés au Sénégal indiquant le montant, la date, la description des services et leurs destinataires publics ou privés N Cette liste doit démontrer au cours des trois dernières années, à savoir au Sénégal et/ou SEN 156 CSC assurances véhicules et Santé complémentaire IPM CTB 47

Concerne le soumissionnaire : Domicile / Siège social : Référence du marché public : À l attention de l Agence Belge de Développement (CTB), Par la présente, je / nous, agissant en ma/notre qualité de représentant(s) légal/légaux du soumissionnaire précité, déclare/rons ce qui suit : Ni les membres de l administration, ni les employés, ni toute personne ou personne morale avec laquelle le soumissionnaire a conclu un accord en vue de l'exécution du marché, ne peuvent obtenir ou accepter d un tiers, pour eux-mêmes ou pour toute autre personne ou personne morale, un avantage appréciable en argent (par exemple, des dons, gratifications ou avantages quelconques), directement ou indirectement lié aux activités de la personne concernée pour le compte de l Agence Belge de Développement. Les administrateurs, collaborateurs ou leurs partenaires n'ont pas d'intérêts financiers ou autres dans les entreprises, organisations, etc. ayant un lien direct ou indirect avec la Coopération Technique Belge (ce qui pourrait, par exemple, entraîner un conflit d'intérêts). J'ai / nous avons pris connaissance des articles relatifs à la déontologie et à la lutte contre la corruption repris dans le Cahier spécial des charges et je / nous déclare/rons souscrire et respecter entièrement ces articles. Je suis / nous sommes de même conscient(s) du fait que les membres du personnel de l Agence Belge de Développement sont liés aux dispositions d un code éthique qui précise ce qui suit : Afin d assurer l impartialité des membres du personnel, il leur est interdit de solliciter, d exiger ou d accepter des dons, gratifications ou avantages quelconques destinés à eux-mêmes ou des tiers, que ce soit ou non dans l exercice de leur fonction, lorsque les dons, gratifications ou avantages précités sont liés à cet exercice. Notons que ce qui importe le plus dans cette problématique est moins l enrichissement résultant de l acceptation de dons, gratifications ou avantages de toute nature, que la perte de l impartialité requise du membre du personnel dans l exercice de sa fonction. À titre personnel, les membres du personnel n acceptent aucune gratification, aucun don ni avantage financier ou autre, pour les services rendus. Si le marché précité devait être attribué au soumissionnaire, je/nous déclare/rons, par ailleurs, marquer mon/notre accord avec les dispositions suivantes : Afin d éviter toute impression de risque de partialité ou de connivence dans le suivi et le contrôle de l exécution du marché, il est strictement interdit au contractant du marché (c'est -à-dire les membres de l administration et les travailleurs) d offrir, directement ou indirectement, des cadeaux, des repas ou un quelconque autre avantage matériel ou immatériel, quelle que soit sa valeur, aux membres du personnel de l Agence Belge de Développement, qui sont directement ou indirectement concernés par le suivi et/ou le contrôle de l'exécution du marché, quel que soit leur rang hiérarchique. Tout contrat (marché public) sera résilié, dès lors qu il s avérerait que l attribution du contrat ou son exécution aurait donné lieu à l obtention ou l offre des avantages appréciables en argent précités. Tout manquement à se conformer à une ou plusieurs des clauses déontologiques peut aboutir à l exclusion du contractant du présent marché et d autres marchés publics pour l Agence Belge de Développement. SEN 156 CSC assurances véhicules et Santé complémentaire IPM CTB 48

Le contractant du marché (adjudicataire) s engage à fournir au pouvoir adjudicateur, à sa demande, toutes les pièces justificatives relatives aux conditions d exécution du contrat. Le pouvoir adjudicateur pourra procéder à tout contrôle, sur pièces et sur place, qu il estimerait nécessaire pour réunir des éléments de preuve sur une présomption de frais commerciaux inhabituels. Le soumissionnaire prend enfin connaissance du fait que l Agence Belge de Développement se réserve le droit de porter plainte devant les instances judiciaires compétentes lors de toute constatation de faits allant à l encontre de la présente déclaration et que tous les frais administratifs et autres qui en découlent sont à charge du soumissionnaire. Signature précédée de la mention manuscrite "Lu et approuvé" par : avec mention du nom et de la fonction.. Lieu, date SEN 156 CSC assurances véhicules et Santé complémentaire IPM CTB 49