Dr MIGAOU HOUDA
Mme X âgée de 27 ans Sans antécédents particuliers, MCA de physique chimie, Accident domestique : (plaie par couteau en regard de la face palmaire de la phalange proximale des doigts longs main gauche) Section isolée des FCS et FCP des doigts longs Adressée à j4 post chirurgie pour prise en charge rééducative. Elle était inquiète et vous pose la question sur la physiologie de la cicatrisation tendineuse 1)-Quelles sont les phases et les modes de la cicatrisation tendineuse?
NUTRITION TENDINEUSE double origine -vasculaire - synoviale Phases de la cicatrisation tendineuse: - Phase inflammatoire initiale: environ 1 semaine - Phase de réparation active: environ 3 semaines. - Phase de remodelage: débute à la fin du premier mois et persiste jusque vers le 4 e mois.
Mécanisme de cicatrisation tendineuse modes extrinsèque: «un tendon doit coller ou mourir» Leriche Intrinsèque:+++: néovascularisation apparaît vers la 12 e semaine, les fibres de collagène sont bien orientées et matures.
2)- A qu elle zone topographique appartient cette plaie en regard de la face palmaire de la phalange proximale des doigts longs main gauche) en Zones se basant topographiques sur la classification des de fléchisseurs: Verdan et Michon? Classification de Verdan et Michon Zone 1 : terminaison du FP Zone 2 : canal digital Zone 3 : paume de la main Zone 4 : traversée du canal carpien Zone 5 : jonction tendinomusculaire
3) - Décrire l examen clinique pour cette patiente? DOULEUR: Localisation; Type; EVA douleur État de la cicatrice opératoire. Signes inflammatoires locaux Examen articulaire global en passif en infra douloureux: poignet et chaines digitales. Testing global actif des tendons lésés et opérés. sensibilité
4)- Quel est le programme de rééducation à prescrire pour cette patiente? Section isolée des FCS et FCP des doigts longs en zone II chez une femme jeune Rééducation après chirurgie réparatrice des tendons fléchisseurs Immobilisation Mobilisation la mobilisation passive (Duran) la mobilisation activo-passive (Kleinert) la mobilisation active précoce.
Principales indications des différents protocoles de rééducation Type de rééducation Immobilisation Mobilisation passive type Duran Mobilisation activo-passive type Kleinert Mobilisation active précoce (MAP) Indications Très jeunes enfants, malades psychiatriques, absence totale de structure de rééducation Enfant de 3 à 7 ans, sujets peu coopèrent, lésions complexes: lésions associées des extenseurs, fractures digitales, délabrements tissulaires importants Enfants de plus de 7 ans et adultes, sujets compliants, lésions simples, équipe de rééducation expérimentée Enfants de plus de 7 ans et adultes, sujets compliants, lésions simples, équipe de rééducation expérimentée, suture tendineuse solide, doigt souple
mobilisation active précoce: si suture tendineuse solide et doigt souple Physiothérapie antalgique -<15 jours: méthode de Kleinert modifiée + mobilisation tendineuse grâce à l'effet de ténodèse créé par l'extension et la flexion passives alternées du poignet. ->15 e jour: entreprendre le travail actif «placer-tenir» poignet en extension, et à la 3 e semaine début du travail dynamique. Placer tenir: Fléchir passivement tous les doigts + Demander au patient d exercer une force de flexion juste suffisante pour tenir cette position.
(S1 S4): Phase de protection de la suture: Éducation du patient quant à la nécessité de la «non utilisation» de sa main lésée (S5-S6) Phase d intégration psychomotrice: - Actualisation des consignes de protection: utilisation de la main lésée dans les AVQ sans force (se laver, manger, s habiller, écrire.). Réintégration du schéma psychomoteur
(S9 à S12): Phase de réentraînement force de préhension et de l endurance. dextérité coordination bimanuelle.
IMMOBILISATION - poignet en semi-flexion, - MP en flexion à 60 - IP maintenues en extension quasi complète. Permet de maintenir les tendons fléchisseurs en position de détente et d'éviter l'enraidissement des IP en flexion. Maintenu 4 semaines puis commencer mobilisation passive et active. Résultats souvent très insuffisants: installation d'adhérences pendant la période d'immobilisation nécessitant fréquemment le recours à une ténolyse secondaire.
la mobilisation passive (Duran) la mobilisation activo-passive (Kleinert) la mobilisation active précoce. MOBILISATION -/structures anatomiques fixes qui l'entourent - /à un autre tendon. Supériorité démontré par rapport à l immobilisation
Mobilisation passive ou méthode de Duran mobilisation tendineuse précoce purement passive main placée dans une orthèse maintenant le poignet à 30 de flexion, les MP à 60 de flexion et les IP en extension Mobilisation 2/jour de la chaîne digitale: passive de façon globale mais également avec dissociation de l'ipd et de l'ipp
Rééducation passive avec appareillage type Duran. Mobilisation de l IPD (fléchisseur profond) Mobilisation de l IPP (fléchisseur superficiel) Flexion active: à partir du 45 e jour (suppression de l appareil).
MOBILISATION ACTIVO-PASSIVE OU MÉTHODE DE KLEINERT Orthèse en matériaux thermoformable, : poignet à 30 de flexion, prolongée à la face dorsale des premières phalanges d'un auvent limitant l'extension des MP à -60. Elastique est fixé sur l'ongle du ou des doigts lésés, passe en relais dans une poulie de renvoi placée dans la paume de la main puis est attaché sur le bord radial de l'orthèse
METHODE DE KLEINERT MODIFIEE
Protocole de mobilisation activopassive type Kleinert modifié Semaines 1 2 3 4 5 6 Extension passive Extension active Appareillage du protocole de Kleinert modifié Semaines 1 2 3 4 5 6 Orthèse poignet fléchi Flexion passive Flexion active Orthèse poignet position neutre Mobilisation du poignet Élastiques
MOBILISATION ACTIVE PRECOCE Pas de protocole standardisé, encore moins validé. Orthèse de rééducation. - Poignet à 20 de flexion (en rectitude pour certains), - MP à 60 /70 de flexion,
MOBILISATION ACTIVE PRECOCE Mobilisation active débutée le 2 e ou 3 e jour postopératoire, à deux conditions : -type de suture apte à résister à cette contrainte mécanique - doigt soit souple pour ne pas nécessiter une contraction trop puissante Sollicitation active des fléchisseurs minimale au début complétée en passif par le thérapeute, à raison de 5 à 10 mouvements exécutés 4 à 5 fois par jour. Vers la 5 e semaine, l'enroulement digital doit être complet.
Pas de protocole standardisé de mobilisation active précoce. Programmée au moment de la réparation chirurgicale et s'adapte à l'évolution.
A J28 postopératoire, la patiente a présenté une perte de flexion active des IPD des doigts longs suite au port de son ordinateur portable malgré un état local satisfaisant. 4- Quel est le diagnostic le plus probable et quelle est votre conduite à tenir thérapeutique? Rupture des FCP des doigts longs CAT: environnement tissulaire sain - nouvelle suture -rééducation reste identique à celle des sutures primaires.
RUPTURES - vers le 10 e jour (fragilisation tendineuse par dévascularisatin), - entre le 21 e et le 30 e jour (reprise du travail actif), - vers le 60 e jour (flexions contrerésistance). sont dues: - à une tension mécanique trop importante de la suture (rééducation mal conduite, reprise prématurée des prises de force), - à un défaut de cicatrisation tendineuse par dévascularisation, élongation du cal ou sepsis.
Si rupture purement mécanique dans un environnement tissulaire sain: - nouvelle suture - rééducation reste identique à celle des sutures primaires. si l'environnement est moins favorable: greffe tendineuse - La tige prothétique est laissée en place 3 mois et le doigt est mobilisé passivement 2 à 3 fois par jour. - Après cicatrisation cutanée, le doigt opéré est automobilisé grâce à sa mise en syndactylie avec un doigt voisin sain.
Monsieur H âgé de 37 ans Sans antécédents pathologiques notables Mécanicien Droitier Plaie au niveau de la face dorsale du poignet droit L exploration chirurgicale: section isolée de l extenseur commun des doigts longs Adressé à J10 postopératoire pour prise en charge rééducative. 1) A qu elle zone topographique appartient cette plaie en se basant sur la classification de Verdan?
Zones topographiques (VERDAN) - Zones impaires correspondent aux régions articulaires, - Zones paires aux diaphyses -Pouce : précédées de la lettre T
2- Décrire l examen physique à réaliser chez ce patient? DOULEUR: Localisation; Type; EVA douleur État de la cicatrice opératoire. Signes inflammatoires locaux Examen articulaire global en passif en infra douloureux: poignet et chaines digitales. Testing global actif des tendons lésés et opérés. Examen de la sensibilité
Préciser le programme de rééducation à prescrire pour ce patient? Lésions Zone 7: mobilisation précoce limite les risques d'adhérences. - Mobilisation passive contrôlée - Mobilisation active contrôlée Physiothérapie antalgique
LESIONS (ZONE 5à8) Mobilisation passive contrôlée Technique de Kleinert inversé orthèse longue métacarpoantébrachiale: - poignet à 30 d'extension pour les lésions en zone 5 - en rectitude pour les zones plus proximales - comporte un système de rappel d'extension élastique sous P1 laissée en place pendant 4 semaines A partir de la fin de la 3 ème S: extension active assistée.
LESIONS (ZONE 5à8) Mobilisation active contrôlée des extenseurs recommandée car simple orthèse statique positionnant le poignet à 45 d'extension, les MP à 50 de flexion et les IP en extension. A. Position de repos B. Extension active avec interphalangienne en extension. C. Extension active avec flexion des interphalangiennes.
LESIONS (ZONE 5à8) Mobilisation active contrôlée A partir de J30 Mobilisations actives en extension réalisées de façon analytique et globale sans résistance. Flexion active globale des doigts autorisée de façon progressive, en respectant l effet ténodèse du poignet et des doigts. L orthèse est retirée progressivement dans la journée à partir de J35 puis la nuit à J45.
ERGOTHERAPIE APRES CHIRURGIE REPARATRICE DES TENDONS EXTENSEURS -Intégration du doigt lésé - Dextérité A partir de la 7 ème semaine: Dextérité Rapidité Force - Endurance
Le patient a arrêté la rééducation pendant 2 semaines. A l examen (6S postopératoire): impossibilité de fléchir simultanément la MP et les IP alors que leur flexion alternée est possible. Comment allez vous adapter votre programme de rééducation? Adhérences créant un syndrome extrinsèque plus dorsal: Perte de l effet de ténodèse
postures en flexion douces et prolongées par une orthèse d'enroulement digital mise en place vers la 5 e semaine
LÉSIONS DE LA FACE DORSALE DE L'INTERPHALANGIENNE DISTALE (ZONE 1) Les plus fréquentes. Risque de doigt en maillet Immobilisation en extension stricte 4-6 semaines. L immobilisation en forte hyper-extension est nocive (ischémie). Nous utilisons l'attelle préfabriquée de Stack appui palmaire sous P3, et un contre-appui dorsal sur P2 ZONE2: Idem
- Immobilisation l IPP en extension stricte pendant 3 semaines: PD mobilisée en flexions active et passive (entraîne une traction distale de l extenseur) Après la 3ème semaine: orthèse d'assistance de l'extension de l'ipp est installée, qui permet une flexion active et un retour en extension passive Orthèse MP-stop avec traction sous P2.
Lésions de la face dorsale de P1 (zone 4) Suture tendineuse mobilisée immédiatement. < 15 j : Flexion active de l IPP limitée à 45 par une butée antérieure sous P1. Plusieurs fois par jour: flexion active dans l'amplitude autorisée par la butée et retour en extension réalisé en passif par l'élastique. Butée ensuite supprimée et l'amplitude de flexion progresse jusqu'à 90 L'orthèse est supprimée au 30 e jour orthèse dynamique d'assistance de l'extension.
LÉSIONS DES TENDONS EXTENSEURS DU POUCE Les lésions de la face dorsale de l'ip : atteinte du long extenseur à son insertion distale (zone T1) Pouce en «maillet» Lésions fermées sans fracture articulaire sont traitées orthopédiquement lésions ouvertes: suturées Immobilisation de l'ip en rectitude pendant 6 semaines par une orthèse courte, dorsale ou palmaire ou de Stack
LÉSIONS DES TENDONS EXTENSEURS DU POUCE lésions de la face dorsale de P1 (zone T2) et de la MP (zone T3) mobilisation précoce assistée pour éviter les adhérences dorsales et une raideur en extension de l IP toujours gênante. Modalités de rééducation identiques à celles des doigts longs: Mobilisation activo-passive précoce protégée «Kleinert inversé» Immobilisation: -Poignet à 30 d extension - 1er métacarpien en rétropulsion - IP en rectitude - Doigts longs libres
LÉSIONS DES TENDONS EXTENSEURS DU POUCE Lésions en amont de la MP (zones T4 et T5): Souvent pluritendineuses et intéressent le long et le court extenseur et même le long abducteur pour les plaies proximales. Même protocole Mais avec une orthèse laissant la MP libre, le rappel se faisant sous P1.
Protocole de rééducation des extenseurs en mobilisation passive contrôlée Zone 1 et 2 Zone 3 Zone 4 Zone 5 et 6 Zone 7 et 8 Orthèse statique en extension Orthèse dynamique d'extension Position du poignet Mobilisation contrôlée en flexion Sur IPD pendant 6 semaines Sur l IPP pendant 3 semaines 0 Sur l IPP les 3 semaines suivantes 0 0 0 Sur IPP 4 semaines MP 4 semaines Libre Libre Libre 30 d'extension 0 Différée à la 3 e semaine Immédiate mais limitée à 45 les 2 premières semaines Immédiate dans toute l'amplitude MP 4 semaines rectitude Immédiate dans toute l'amplitude
MOBILISATION PRÉCOCE CONTRÔLÉE +++ limitant le risque d adhérences. Atteinte des tendons Fléchisseurs: plus complexe à prendre en charge (risques d adhérences et de ruptures). amélioration conjointe des techniques chirurgicales et rééducatives une meilleure connaissance de la biomécanique et des mécanismes de cicatrisation une bonne récupération fonctionnelle dans un délai de 2 à 3 mois.
RUPTURE MOBILISATION Excès de mobilisation Insuffisance de mobilisation ADHERENCES