JEU QUESTIONNAIRE SUR NOTRE RÉGIME D ASSURANCE COLLECTIVE Admissibilité, changement de protection : 1- L épouse de Jean est décédée il y a un mois. Elle était membre d Assureq et détenait une protection d assurance familiale Santé Plus. Elle bénéficiait également d une assurance vie familiale choix 3. a) Jean est-il encore assuré? b) Que doit-il faire? a) Non b) Pour conserver sa protection, la personne conjointe doit communiquer avec SSQ pour demander la trousse d informations afin d adhérer à l assurance dans les 90 jours suivant la date du décès de la personne adhérente, membre d ASSUREQ. Elle doit devenir membre d ASSUREQ, membre de l AREQ et paiera une cotisation. Elle deviendra membre associé. Elle n aura pas à faire preuve de bonne santé. Elle doit être admissible au régime public d assurance maladie de sa province de résidence, donc être en règle avec la RAMQ NB : Elle sera éligible à l assurance vie si l adhérent avait une assurance vie et si elle était assurée en vertu de l assurance vie de la personne conjointe en protection familiale immédiatement avant le décès. Cependant, seul le choix 1 est disponible. Elle peut diminuer sa protection en tout temps mais jamais l augmenter. 2- Gaston est membre adhérent d ASSUREQ et a perdu sa femme l année dernière. Il constate qu après plus d un an, il paye toujours pour une protection familiale. Il a fourni à SSQ un certificat de décès, donc il se dit que SSQ aurait dû changer sa protection familiale à une protection individuelle en assurance maladie. a) Que devra-t-il faire? b) Pourra-t-il se faire rembourser ses cotisations? 1
a) Lors du décès d un conjoint, l adhérent doit aviser SSQ de ce décès. Il demandera un changement de protection familiale à individuelle s il n a aucune personne à charge et les primes seront alors à la baisse. b) SSQ ne remboursera pas les cotisations versées pour une protection familiale puisque les 90 jours suivant le décès sont dépassés. Il n y a pas de lien entre SSQ Vie et SSQ maladie. Médicaments : 1- Angèle est membre d ASSUREQ. Elle se rend à la pharmacie avec une ordonnance prescrite par son médecin. Le médicament coûte 80$. Elle apprend que la RAMQ ne rembourse pas ce médicament. a) Pourquoi? b) Quelle démarche doit-elle entreprendre? a) Ce médicament est soit un médicament d exception qui n a pas été autorisé par la RAMQ ou il s agit d un médicament hors liste. b) La personne assurée doit poser la question au pharmacien. Est-ce un médicament d exception? Est-ce un médicament hors liste? Le pharmacien peut l en informer. Si la réponse est négative, le pharmacien doit vérifier si SSQ l accepte. S il y a refus, on devrait consulter la liste d exclusion dans la brochure à la page 18, clause 2.2.1 Par contre s il s agit d un médicament d exception, il doit communiquer avec son médecin pour en justifier l autorisation. Le pharmacien peut faire la demande auprès du médecin. La RAMQ paiera ce médicament. 2- Claude consomme des médicaments. A chaque mois, il paie la franchise et la coassurance. a) Peut-il se faire rembourser ces montants mensuels par SSQ? b) Il arrive parfois que nous ne payons plus pour des médicaments. Quand et pourquoi? 2
a) Non. Toute franchise, coassurance et prime ne sont pas remboursées par SSQ. b) Lorsque vous atteignez 82,66$/mois*pour des médicaments payés et reconnus par la RAMQ, vous ne payez plus jusqu à la fin du mois. Tous les médicaments non couverts par la RAMQ ne font pas partie du 82,66$/mois. Attention à la vérification de vos factures. *donnée valable jusqu au 30 juin 2013 Mis en forme : Élevé, Police :Times New Roman, Non Gras, Anglais (États Unis) Mis en forme : Couleur de police : Automatique 3- Marie se présente à la pharmacie pour se procurer un médicament qu elle prend depuis au moins 1 an. Le pharmacien lui indique que la RAMQ ne paie maintenant que le générique et que si elle désire quand même ce médicament elle devra payer la différence entre l original et le générique. a) Est-ce que SSQ paiera cette différence? b) Peut-elle continuer à se faire rembourser ce médicament par la RAMQ? a) Non puisque ce médicament fait partie de la liste des médicaments reconnus par la RAMQ et depuis le 1 er janvier 2012, SSQ ne paie plus la différence. b) Elle pourrait continuer à consommer ce médicament si elle le désire mais elle devra assumer la différence de prix entre l original et le générique. Par ailleurs, si son médecin mentionne qu elle doit absolument prendre le médicament original et non le générique, la RAMQ paiera alors le médicament d origine. Pour cela, il est nécessaire que le médecin indique sur l ordonnance ne peut être substitué. Garanties complémentaires : 1- Jacques doit subir une opération pour des cataractes. On lui propose des lentilles intraoculaires flexibles ou toriques (dures). Il choisit les lentilles flexibles. La RAMQ paie les lentilles toriques seulement. a) SSQ contribuera-t-elle? b) Le médecin lui prescrit des gouttes pour ses yeux. Doit-il en réclamer le coût? 3
a) SSQ remboursera 80% pour des lentilles intraoculaires jusqu à un maximum. Il faut vérifier avec SSQ pour connaître ce montant. Actuellement, on parle de 324$/par lentille. b) Actuellement, SSQ et RAMQ ne remboursent pas le coût des gouttes pour les yeux. 2- Madame Jutras a fait une phlébite. Des bas de soutien sont recommandés par le médecin. Peutelle se faire rembourser par SSQ? Oui, SSQ remboursera les frais jusqu à 80% à la condition que ce soit des bas à compression moyenne ou forte (20kg ou plus). Voir p. 24 clause 2.2.8-6. Ordonnance médicale requise. Le nombre de paires est à vérifier avec SSQ, cela peut varier d une année à l autre. 3- Marie a eu un accident et le médecin lui prescrit pour une longue période un fauteuil roulant. Elle achète ce fauteuil roulant se disant que pour une telle durée cela valait la peine. Elle transmet la facture à SSQ mais SSQ refuse le remboursement. a) Pourquoi? b) Qu aurait-elle dû faire? a) Elle doit obtenir l autorisation de SSQ avant de faire un achat ou de louer un appareil b) Elle devra auparavant s informer des coûts engendrés selon l achat ou la location. Le mode le plus économique sera entériné. Voir p. 24 clause 2.2.8-8 NB : SSQ couvre le coût de la location ou d achat pour besoin temporaire seulement. 4- Marcel, membre d ASSUREQ, fait parvenir une facture de 600$ pour une orthèse plantaire prescrit par un spécialiste. Il est surpris d apprendre que la SSQ ne lui rembourse pas 80% du montant facturé. Que doit-on comprendre? 4
Un maximum signifie que SSQ rembourse 80% d un prix moyen établi selon certains critères pouvant varier selon le marché. Donc elle ne reçoit pas 80% de 600$ (480$) mais plutôt 80% de 509$ (407$) puisque le marché est établi actuellement à ce montant de 509$. On doit vérifier avec SSQ. Une ordonnance médicale est exigée à moins d aller chez un podiatre. P25 clause 2.2.8-13 5- Francine a subi une chirurgie d un jour. Elle retourne chez elle mais elle a besoin de soins à domicile selon le médecin. En plus, elle devra recevoir des traitements chez un spécialiste. Des frais importants sont engagés. a) Quelle sera la participation de SSQ dans les soins à domicile? b) Le transport sera-t-il payé pour les déplacements occasionnés? a) Pour les soins à domicile, SSQ rembourse 48$/jour maximum pour une durée maximale de 30 jours par événement. La facture n est pas requise puisqu il y a ordonnance médicale. Il faut bien distinguer les soins infirmiers couverts des services à domicile. P 22 clause 2.2.7b b) Les déplacements sont remboursés par SSQ 24$/aller et retour avec un maximum de 12 déplacements/événement. Maximum de 30 jours/événement. Assurance-voyage : 1- Charlotte détient une assurance voyage avec ASSUREQ. Elle aime beaucoup voyager. Cependant durant la dernière année, elle a fait un AVC. Le médecin lui a prescrit des médicaments et veut la revoir dans 6 semaines. Entretemps, elle décide de partir pour la Floride. Rendue là-bas, son état de santé se détériore et elle doit être hospitalisée. Une amie appelle SSQ pour lui expliquer la situation, SSQ refuse de payer. Pourquoi? Son état de santé n était pas stable au moment du départ et le médecin l en avait avisée. Avant le départ, si l état de santé est jugé instable, nous devons nous assurer que nous sommes couverts par la garantie d assurance voyage en communiquant avec CanAssistance avant le départ. Celuici pourrait exiger une déclaration médicale de l état de santé du voyageur. 5
2- Charles et Juliette détiennent une assurance voyage avec ASSUREQ. Ils décident de partir pour la Floride le 1 er novembre 2011 et de revenir au Québec le 26 avril 2012. À l automne 2012, ils décident de partir le 1 er octobre. a) Est-ce que Charles et Juliette respectent les règles? b) Quelles sont les conséquences? a) Non. Un total de 182 jours à l extérieur de la province de résidence doit être respecté pour être en conformité avec la RAMQ. Dans le cas de Charles et Juliette, le total de 182 jours est dépassé en 2012 puisque la règle est valable pour une année civile (1 er janvier au 31 décembre). Ici le départ est de 7 mois (4+3). Dès que vous n êtes pas en loi avec la RAMQ, la protection n est plus valable pour SSQ, l assurance voyage ne s applique plus. Il faut également voir la protection de nos voyageurs. Ont-ils la protection Santé Plus? Si oui, ils sont couverts pour les 182 jours. Par contre, s ils ont une protection Santé ils ne peuvent s absenter plus de 90 jours par voyage. N oublions pas que tous les séjours de plus de 21 jours sont toujours comptabilisés dans une même année civile. On ne doit jamais dépasser 182 jours avec Santé Plus et 90 jours par voyage avec Santé (tout en respectant la règle du 182 jours par année civile avec Santé) b) Les conséquences sont importantes : SSQ refusera de rembourser tous les frais encourus à l extérieur de la province s il y a lieu et qui ne respectent pas ces délais. La RAMQ de son côté peut même demander le remboursement de tous les frais encourus durant l année puisqu il y a perte de l admissibilité à l assurance maladie du Québec pour l année entière. Assurance vie : Jeannette est membre d ASSUREQ. Lors d un accident, elle subit une lésion corporelle causant la perte de la vue d un œil. a) Quels sont ses droits? b) Quelle est la durée maximale pour faire une réclamation en cas de perte d un membre ou autre? a) Elle reçoit 50% du montant de la protection en assurance vie (choix 1, 2 ou 3) b) Elle a un an à compter de la date de l accident pour faire la réclamation. Il faut aviser SSQ pour obtenir les formulaires. S il s agit d un accident d automobile, ce sera la SAAQ qui indemnisera. 6
Impôt : Quels sont les frais les plus courants que l on peut réclamer dans les frais médicaux lors de la déclaration d impôt? - primes versées à SSQ - primes versées à RAMQ - tous les frais excédentaires payés par SSQ et/ou RAMQ pour des médicaments prescrits - tous les frais excédentaires non payés par SSQ (physiothérapie, massothérapie ) - les coûts des lentilles - les lunettes - les soins dentaires - les examens au privé - des vaccins - etc NB : Aviser la personne qui fait notre déclaration d impôt que nous sommes couverts par le régime public d assurance médicaments du Québec et que nous payons une prime à SSQ pour un régime d assurance privé et collectif qui est un régime d assurance complémentaire. 7