Prise en charge actuelle du cancer du rein Hervé Lang Strasbourg
Introduction Principes de la NTE = Robson : série rétrospective de 88 cas de 1949 à 1964 (J.Urol.,1969;101:297-301) Avantages : * principes oncologiques clairs * nécessité de classifier patients à visée pronostique Limites : * loin de toute «Evidence Based Medicine» * une intervention quelque soit le stade * évolution de la population : écho, TDM, IRM Surrénalectomie, Curage?
Epidémiologie et facteurs de risque incidence // découvertes fortuites (III-2) parallèle du taux de mortalité (III-2) facteurs de risques principaux : obésité, HTA, tabagisme et l IR (III-2) dépistage individuel : familles à cancer du rein et les IR L arrêt du tabac et éviter l obésité sont les éléments de prévention primaire les plus importants (B)
Classification et facteurs pronostiques Utilisation TNM car conséquences pour le pronostic et la prise en charge thérapeutique Le grade de Furhman et la distinction en sous-type histologique devraient être utilisés l utilisation de systèmes pronostiques intégrés ou de nomogrammes n est pas recommandée en pratique courante bien que ces systèmes fournissent des données pronostiques utiles pour l inclusion dans des essais cliniques B Aucun marqueur pronostique moléculaire n est recommandé pour la pratique courante
Imagerie TDM ou IRM abdominale sont recommandés et les plus appropriés pour la classification TNM en pré-opératoire Radio de thorax peut être suffisant pour évaluer les poumons chez les patients à faible risque mais le TDM thoracique est plus sensible Scintigraphie osseuse et TDM ou IRM cérébral peuvent être utiles dans certaines circonstances : signes d appel ou autres localisations 2 aires Biopsies percutanées ont des indications limitées : suspicion de métastases ou lymphome, cancer du rein inextirpable, avant traitement mini-invasif ou avant traitement AAG néoadjuvant (pas indiquées : AML, CEU ou tumeurs kystiques) III
Cancer du rein localisé
Modalités Néphrectomie partielle Néphrectomie totale élargie Techniques ablatives in situ Surveillance active } ouverte laparoscopique robot Le traitement chirurgical est la seule approche curative
La chirurgie ouverte est la technique de référence de la néphrectomie partielle La néphrectomie partielle laparoscopique ou robot assisté est réalisable par des équipes entraînées C C - Le taux de complications péri opératoires est supérieur en laparoscopie (niveau 3) - Ce taux diminue avec l expérience, le caractère exophytique et la taille limitée - L ischémie chaude est plus longue en laparoscopie sauf en utilisant technique de déclampage précoce (clampage parenchymateux ou pas de clampage) - Les résultats oncologiques semblent similaires (niveau 3)
La chirurgie ouverte est recommandée dans les indications impératives C - L ischémie chaude plus longue en laparoscopie entraîne un taux de dialyse post opératoire supérieur en laparoscopie sur rein unique Lane BR,.,Gill IS J Urol 2008;179:847-51
Indication élective : NP recommandée pour toutes les tumeurs T1 sous réserve de l obtention de marges saines et d une morbidité prévisible acceptable. Indication relative et impérative : NP recommandée même en conditions techniques difficiles et pour les tumeurs T2 Un suivi intensifié est recommandé du fait d une augmentation du taux de complications et du risque de récidive locale. -Les résultats oncologiques de la NP sont similaires à ceux de la NTE pour les tumeurs T1a et T1b sélectionnées.(niveau 2b) - Une marge minimale de tissu sain est suffisante (niveau 3) - La fonction rénale étant préservée, la survie globale est supérieure avec la chirurgie conservatrice (niveau 3) - Le taux de complications de la NP / NTE est supérieur mais acceptable (niveau 1b) C C
Indications RFA et CA INDICATIONS Tumeurs < 4cm Patients à risque chirurgical Comorbidités Contre-indication à l anesthésie générale Espérance de vie < 10 ans Insuffisance rénale sévère Rein unique ou tumeurs bilatérales Tumeurs récidivantes héréditaires (Von Hippel Lindau) Relatives +/- CONTRE- INDICATIONS Tumeur > 4 cm Tumeur centrale (risque de brûlure du pyélon supérieur en RF) Proximité digestive ou uretère; souvent évité par techniques de protections thermiques Absolues Sédation impossible Troubles de la crase Infection aigue
surveillance Favorables : - 74 % découverte fortuite Schlomer et al. J Urol 2006-20 à 30% des petites tumeurs sont bénignes; 70 à 80% sont des CCR et de faible grade (Fuhrman I-II) Volpe et al. Eur Urol 2011 -Vitesse de croissance médiane CCR 0,4 cm/an, non corrélée à l âge Chawla et al. J Urol 2006 + Volpe et al. Cancer 2004, Kouba et al. J Urol 2007, Défavorables : -Taille : risque de progression significativement augmenté si T>4cm Beisland et al. Eur Urol 2009 - Localisation / risque de devenir symptomatique, augmentation accrue de la difficulté de prise en charge si augmentation de taille - Symptomatique ou non - Cinétique d augmentation ou critères d agressivité à la biopsie
T < 4cm 4 < T1 < 7cm Age? techniquement? > 70 ans < 70 ans simple Difficile Facteurs de risque et/ou de comorbidité? impérative Elective Oui Non Simple techniquement? Difficile NP NTE coelio impérative Elective SA RFA Cryo NP NTE coelio
Recommandations 2013 : A qui ne pas proposer une NP pour une tumeur T1?
Cancer localement avancé
Laparoscopie = risque vasculaire
Une surrénalectomie de principe n est pas recommandée si le scanner pré opératoire est normal, en l absence de facteurs de risques d extension de contiguïté ou de constatation d anomalies pré opératoires C L incidence d une atteinte surrénalienne ipsilatérale synchrone est faible (1-5%) Facteurs de risques d atteintes surrénaliennes : tumeur au pôle supérieur du rein, présence d un thrombus veineux, taille tumorale importante TDM pré opératoire très performant
Un curage ganglionnaire de principes n est pas recommandé pour les patients cn0 A Etude prospective randomisée EORTC : - pas de différence de survie curage réalisé ou non - incidence N+ si TDM normal très faible (4%) Blom JH, van Poppel H, Marechal JM et al. Eur Urol 2008;55:28-34.
Pour les tumeurs T3 le traitement chirurgical doit être réalisé en intention de traitement curatif. NTE avec obtention de marges saines par voie ouverte reste le standard C La voie d abord ouverte demeure le standard même si quelques séries en laparoscopie rapportent des résultats préliminaires satisfaisants (niveau de preuve 3)
En présence d un thrombus cave, la prise en charge du patient par une équipe chirurgicale pluridisciplinaire entrainée ayant accès à un plateau technique performant est recommandée C La stratégie pré opératoire doit être établie le plus précisément possible en pré opératoire : TDM, IRM, écho cardiaque +/- transoesophagienne. Un plateau technique incluant possibilité de CEC et de cardioplégie. Principes : NTE, thrombectomie cave +/- cavectomie Information patient sur les risques : morbidités et mortalités péri opératoires non négligeables.
En présence d anomalies ganglionnaires radiologiques et / ou per opératoires un curage de stadification est recommandé en vue de l inclusion du patient dans un protocole de traitement adjuvant C En cas de pn+, le taux de survie après NTE est de 10 à 20% à 5 ans Il n est pas établi que le curage dans cette situation modifie le pronostic. La place des AAGs pré opératoire reste à définir dans cette indication Protocole Axipan
En cas de suspicion d envahissement des organes de voisinage (T4) ou d envahissement ganglionnaire massif (N2) la chirurgie d exérèse reste recommandée si l âge, le performans status, les comorbidités le permettent et si une résection complète semble possible C L envahissement des organes de voisinage reste difficile à prédire Un certains nombre de patients présumés T4 sont sur stadifiés et peuvent bénéficier d une résection chirurgicale. La survie est inférieure à 10% à 5 ans le plus souvent et l existence de marges négatives joue un rôle pronostique important La place des AAGs pré opératoire reste à définir dans cette indication
Cancer métastatique
Néphrectomie - La néphrectomie est recommandée pour les patients métastatiques avec un bon performance status lorsqu il est combiné avec INF-alpha Auteur Nb patients Gain en survie global Flanigan, 2001 Mickish, 2001 241 85 3 mois 8 mois A La néphrectomie est recommandée pour les patients en bon état général avant antiangiogénique (II) jusqu à évaluation de son intérêt de manière prospective Protocole Carmena
Chirurgie des métastases M+ synchrone : métastasectomie devrait être réalisée si la maladie est extirpable et chez les patients de bon pronostic M+ métachrone : métastasectomie devrait être effectuée chez les patients avec des métatastases résiduelles et réséquables ayant répondu à l immunothérapie et/ou en cas de lésions limitées permettant d améliorer le pronostic B chirurgie à visée palliative peut être recommandée en cas de métastase menaçant le pronostic fonctionnel (notamment osseuse) III
Traitement médical La chimiothérapie en monothérapie ne devrait pas être considérée comme efficace chez les patients mrcc Interféron alpha peut être considéré comme le bras contrôle des études cliniques investiguant l efficacité des nouvelles drogues chez les patients mrcc Seuls les patients sélectionnés mrcc de bon pronostic et avec un type histologique à cellules claires (et avec un seul site en règle le poumon AFU) bénéficient de l immunothérapie par IL-2 ou interféron alpha La combinaison de cytokines, avec ou sans chimiothérapie en plus, n améliore pas la survie globale comparée à la monothérapie B A B A
Traitement médical Les inhibiteurs de la tyrosine kinase devraient être considérés comme la première ou la deuxième ligne de traitement des patients mrcc Sorafenib est recommandé comme seconde ligne de traitement Sunitinib, Pazopanib est recommandé comme première ligne de traitement chez les patients de pronostic bon ou intermédiaire Temsirolimus devrait être considéré comme première ligne chez les patients de mauvais pronostic A
Suivi Le schéma de suivi pour un patient donné doit être adapté en fonction du risque de récidive locale ou de progression métastatique déterminé par les groupes à risques (UISS pour l AFU, SSIGN pour l EAU) C
Conclusion L urologue est le référent du cancer du rein Prise de conscience de l intérêt de la préservation néphronique pour diminuer la mortalité globale De nouveaux paradigmes peuvent se développer dans le cadre de traitements multimodaux avec l utilisation des AAGs