GROUPES SANGUINS RARES ET PARTICULARITÉS DES IMMUNISATIONS "ANTI-PUBLIC" Thierry Peyrard Responsable du Centre National de Référence pour les Groupes Sanguins Institut National de la Transfusion Sanguine Paris Journée Yves Brossard d hémobiologie fœtale et néonatale 10 ans du CNRHP et de progrès en hémobiologie périnatale Muséum d Histoire Naturelle - Paris 16 janvier 2015
Absence de conflit d intérêt en relation avec cette présentation
LES GROUPES SANGUINS
LES ANTIGÈNES ET SYSTÈMES DE GROUPES SANGUINS 35 systèmes de groupes sanguins 303 antigènes S ajoute à ces 35 systèmes 15 antigènes de «collections» 17 antigènes de la série 700 7 antigènes de la série 901 Total de 342 antigènes érythrocytaires chez l homme
N o Système Symbole Gène(s) Nombre d'ag Nombre d'ag publics 001 ABO ABO ABO 4 0 002 MNS MNS GYPA, GYPB, GYPE 48 9 003 P1PK P1PK A4GALT 3 1 004 Rh RH RHD, RHCE 54 13 005 Lutheran LU LU 21 16 006 Kell KEL KEL 35 24 007 Lewis LE FUT3 6 0 008 Duffy FY FY 5 3 009 Kidd JK SLC14A1 3 1 010 Diego DI SLC4A1 22 3 011 Yt (Cartwright) YT ACHE 2 1 012 Xg XG XG 2 1 013 Scianna SC ERMAP 7 5 014 Dombrock DO ART4 8 6 015 Colton CO AQP1 4 3 016 Landsteiner-Wiener LW ICAM4 3 2
018 H H FUT1 1 1 019 Kx XK XK 1 1 020 Gerbich GE GYPC 11 6 021 Cromer CROM DAF 18 15 022 Knops KN CR1 9 1 023 Indian IN CD44 4 3 024 Ok OK BSG 3 3 025 Raph RAPH CD151 1 0 026 John Milton Hagen JMH SEMA7A 6 6 027 I I GCNT2 1 1 028 Globoside GLOB B3GALT3 2 2 029 Gill GIL AQP3 1 1 030 Rh-associated glycoprotein RHAG RHAG 4 2 031 Forssman FORS GBGT1 1 0 032 Jr JR ABCG2 1 1 033 Lan LAN ABCB6 1 1 034 Vel VEL SMIM1 1 1 035 CD59 CD59 CD59 1 1
PRÉVALENCE DES ANTIGÈNES DE GROUPES SANGUINS Vw Fy a : 66% Jr a > 99,9% Jk3 > 99,9% U > 99,9% 37% 20% 43%
QU APPELLE-T-ON UN GROUPE SANGUIN RARE?
DÉFINITION Groupe sanguin rare ou Phénotype érythrocytaire rare
GROUPE RARE ET DIFFICULTÉS D APPROVISIONNEMENT Phénotype considéré comme rare si difficultés d approvisionnement Phenotype avec antigène de faible prévalence (antigène privé ) : pas considéré comme rare Variants faibles ABO (A x, A 3, A y, A el ) ne sont pas considérés comme un groupe sanguin rare car transfusion en O possible
TROIS CONTEXTES DIFFÉRENTS DÉFINISSENT UN PHÉNOTYPE RARE 1. Absence d un antigène de prévalence élevée dans la population générale 2. Absence d expression de plusieurs antigènes de prévalence équilibrée dans un même système de groupe sanguin 3. Absence de plusieurs antigènes de prévalence équilibrée dans plusieurs systèmes de groupes sanguins
TROIS CONTEXTES DIFFÉRENTS DÉFINISSENT UN PHÉNOTYPE RARE 1. Absence d un antigène de prévalence élevée dans la population générale 2. Absence d expression de plusieurs antigènes de prévalence équilibrée dans un même système de groupe sanguin 3. Absence de plusieurs antigènes de prévalence équilibrée dans plusieurs systèmes de groupes sanguins
ABSENCE D UN ANTIGÈNE DE PRÉVALENCE ÉLEVÉE Sujet qualifié de "public négatif" Définition courante d un groupe sanguin rare Exemple : sujet Vel- 147 possibilités de phénotypes "public négatif" à ce jour Risque : développement d un anticorps "anti-public" et parfois d impasse transfusionnelle
ABSENCE D UN ANTIGÈNE DE PRÉVALENCE ÉLEVÉE Image d anticorps anti-public TIA Pap Témoin autologue ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ - -
ABSENCE D UN ANTIGÈNE DE PRÉVALENCE ÉLEVÉE "public négatif" : caractère typiquement récessif Influence de la consanguinité parentale Seuls les frères et sœurs du propositus sont en général "atteints" (une chance sur 4)
ABSENCE D UN ANTIGÈNE DE PRÉVALENCE ÉLEVÉE Exemples dans plusieurs types de populations
ABSENCE D UN ANTIGÈNE DE PRÉVALENCE ÉLEVÉE Exemples dans la population d origine africaine/antillaise : S-s- (U- et U+ var ) 1,2/100 Js(b-) 1/100 RH:-18 (Hr S -) < 1/100 RH:-34 (Hr B -) < 1/100 RH:-46 (R N /R N ) < 1/100
TROIS CONTEXTES DIFFÉRENTS DÉFINISSENT UN PHÉNOTYPE RARE 1. Absence d un antigène de prévalence élevée dans la population générale 2. Absence d expression de plusieurs antigènes de prévalence équilibrée dans un même système de groupe sanguin 3. Absence de plusieurs antigènes de prévalence équilibrée dans plusieurs systèmes de groupes sanguins
6 COMBINAISONS PHÉNOTYPIQUES RARES POUR LE SYSTÈME RH r r D-C+E-c-e+ dccee 7/100 000 r r D-C-E+c+e- dccee 3/100 000 R Z R Z D+C+E+c-e- DCCEE 0,8/100 000 r y r y D-C+E+c-e- dccee 3/10 7 r r y D-C+E+c-e+ dccee < 1/10 5 r r y D-C+E+c+e- dccee < 1/10 5 Peyrard T, et al. A LARGE-SCALE EPIDEMIOLOGICAL STUDY REVEALS THAT THE RARE RH:-1,2,-3,-4,5, RH:-1,-2,3,4,-5, RH:-1,2,3,-4,-5, RH:1,2,3,-4,-5 BLOOD GROUPS APPEAR LESS PREVALENT THAN EXPECTED IN THE FRENCH POPULATION. Vox Sang 2010;99 (Suppl. 1):361
TROIS CONTEXTES DIFFÉRENTS DÉFINISSENT UN PHÉNOTYPE RARE 1. Absence d un antigène de prévalence élevée (>99%) dans la population générale 2. Absence d expression de plusieurs antigènes de prévalence équilibrée (1-99%) dans un même système de groupe sanguin 3. Absence de plusieurs antigènes de prévalence équilibrée (1-99%) dans plusieurs systèmes de groupes sanguins
ABSENCE D ANTIGÈNES COMMUNS DANS PLUSIEURS SYSTÈMES Combinaison phénotypique avec absence de plusieurs antigènes communs de prévalence "équilibrée" au sein de différents systèmes de groupes sanguins Risque : allo-immunisation complexe (mélange complexe d anticorps)
ABSENCE D ANTIGÈNES COMMUNS DANS PLUSIEURS SYSTÈMES Sujet O, D+C-E+c+e-, avec anti-e, -Fy a, -Jk b, -s, -Do b => CGR O, C-e-, Fy(a-), Jk(b-), s-, Do(b-) Fréquence O : 0.42 Fréquence Rh compatible : 0.02 Fréquence Fy(a-) : 0.33 Fréquence Jk(b-) : 0.28 Fréquence s- : 0.12 Fréquence Do(b-) : 0.18 Fréquence = 1,7 pour 100 000!
DÉFINITION DE LA RARETÉ Définition réglementaire en France : Prévalence phénotype < 4/1000 (Absence d un antigène de prévalence >99,6%) Valeur seuil 4/1000 non consensuelle au niveau international Peyrard T & al. Les phénotypes érythrocytaires rares : un enjeu de santé publique Transfus Clin Biol 2008
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES En France, plus de 700 000 sujets d origine européenne et plusieurs dizaines de milliers d origine africaine/antillaise présentent un phénotype rare Peyrard T & al. Hématologie 2010 Seulement ~2% (13 500) sont répertoriés au CNRGS dans le Registre national de référence des sujets présentant un phénotype érythrocytaire rare
LA BANQUE NATIONALE DE SANG DE PHÉNOTYPE RARE Une des plus grosses banques de sang rare congelé au monde (6500 CGR), mais tension réelle pour certains phénotypes Forte augmentation des demandes (x 2 en 10 ans) Environ 40% des demandes destinées aux patients drépanocytaires
CAS N 1 Décembre 2006 : femme enceinte issue de la communauté des gens du voyage Anémie néonatale très sévère, avec décès rapide de l enfant Le CNRGS identifie un anticorps antipublic de spécificité anti-jr a, de haut titre (1024) Premier cas décrit d incompatibilité fœto-maternelle fatal par anti-jr a
CAS N 1
CAS N 1 2007 : nouvelle grossesse, gémellaire Anémie fœtale sévère à la 28 ème SA (4.0 et 4.3 g/dl) Patiente mutée sur Paris à St-Antoine : transfusions in utero sous le contrôle du CNRHP La mère développe un anticorps anti-e (donneur O, Jr(a-), E+) Enfants aujourd hui en bonne santé
CAS N 1 2014 : nouvelle grossesse Patiente non compliante et suivi de grossesse très compliqué Souffrance fœtale sévère au 5 ème mois Décision d interruption médicale de grossesse au vu de la gravité de l atteinte fœtale
CAS N 1
CAS N 1
CAS N 2 2009 : femme enceinte originaire d Algérie, de groupe A, présentant un phénotype exceptionnel D-C-E, Jk(a-b-) et un anticorps anti-public CNRGS : anti-jk3. Fin de grossesse : anti-jk3, anti-d (titre >2048), anti-g Aucun donneur compatible en France! Nouveau-né (groupe A) transfusé avec le sang maternel lavé
CAS N 2 2012 : nouvelle grossesse Transfusion in utero indiquée Deux poches congelées de la patiente disponibles à la banque de sang rare mais de groupe A Un donneur O, D-C-E-, K-, Jk(a-b-) localisé en Finlande => importation de sang organisée auprès de l ANSM (complexe!)
CAS N 3 2010 : femme enceinte drépanocytaire d origine somalienne, résidant en Suède Groupe sanguin rare U-, avec puissant anticorps anti-u (titre 1024) Anémie fœtale sévère => demande de sang rare U- pour transfusion in utero Contact d un donneur prélevé en aphérèse. Deux CGR exportés en Suède, après autorisation du président de l EFS
CAS N 3 2012 : nouvelle grossesse Anticorps anti-u de titre 2048 Deux transfusions in utero organisées avec le CNRGS, après convocation de donneurs compatibles 2013 : nouvelle grossesse Transfusion in utero organisée avec le CNRGS
FAITS MARQUANTS AU COURS DES DIX DERNIÈRES ANNEES Augmentation importante de la prévalence de la drépanocytose en France et en Europe => forte hausse des demandes de sang rare concernant la population d origine africaine/antillaise Femmes enceintes drépanocytaires avec groupes rares : cas parmi les plus difficiles à gérer au CNRGS Développement des connaissances au niveau de l intérêt obstétrical d anticorps rares (exemple de l anti-jr a )
FAITS MARQUANTS AU COURS DES DIX DERNIÈRES ANNEES Suivi de 3 à 4 grossesses par an en France avec anti-jr a
FAITS MARQUANTS AU COURS DES DIX DERNIÈRES ANNEES Hausse significative chez la femme enceinte avec un groupe rare de la pratique de prélèvements de CGR, plutôt en fin de grossesse Nouveaux protocoles en vue de sécuriser l accouchement des patientes présentant un groupe rare, en particulier si l anticorps anti-public est présent (convocation de donneurs compatibles pour mise à disposition de deux CGR) => approche sécuritaire mais lourde à gérer
REMERCIEMENTS Personnel du CNRGS, pour son implication au quotidien dans le cadre de la gestion des cas complexes et du sang rare Personnel de la Banque nationale de sang rare (EFS Henri Mondor) et les référents EFS sang rare régionaux Le CNRHP (unités clinique et biologique), avec qui nous collaborons régulièrement et de manière synergique au niveau de la prise en charge des femmes enceintes immunisées avec un groupe rare
MERCI POUR VOTRE ATTENTION