Choix entre nutrition entérale et parentérale P. Senesse CLCC, Montpellier
Nutrition en cancérologie 2 axes: Dénutrition et cancer Le sein et surpoids Activité de demain En réseau avec nutrition orale, activité physique, addiction
Directes Conséquences de la dénutrition Dommages collatéraux Pas de diagnostic Comorbidité, morbi mortalité, toxicités, infections nosocomiales hospitalisation, qualité de vie (QdV) Traitements inadaptés = Infections nosocomiales Altération de laqdv
Dénutrition selon le moment de l évaluation lévaluation % de patients 10% 20% 40% 60% dénutris Evaluation un jour donné: 40% Chirurgie Radiochimiothérapie Chimiothérapie 1 ère ligne Chimiothérapie 3 ère ligne Palliatif avancé
Etat des lieux L évolution du poids est un critère de dénutrition méconnu par 50% des oncologues (Spiro, 2006) IPAQH DEPISTAGE DES TROUBLES NUTRITIONNELS 2005 2007 2008 Niveau 1 : Une notification du poids 47 70 85 Niveau 2 : Une notification du poids ET un calcul de l'imc OU une variation du poids 0 14 32 Niveau 3 : Une notification du poids ET un calcul de l'imc ET une variation du poids 0 1 4
Prise en charge nutritionnelle selon le moment de l évaluation % de patients 10% 20% 40% 60% dénutris Evaluation un jour donné: 40% Objectif pourtous LES PATIENTS atteints de cancer : Survie Chirurgie Radiochimiothérapie Chimiothérapie 1 ère ligne Chimiothérapie 3 ère ligne Palliatif avancé
Unité Transversale de Nutrition Clinique (UTNC) Jusqu en 2007: Pas d évaluation du statut nutritionnel IPAQH: niveau 2 : 15% niveau 3: 4% 2008: création éti UTNC avec 35 3,5 postes diététiciens Nutrition Artificielle inadaptée Premierniveau niveau, 2008 2009 : Evaluer l état létat nutritionnel des patients et assurer une prise en charge nutritionnelle ciblée sans modification de la nutrition artificielle. Secondniveau, 2010 2011 : mettre en adéquation les besoins des patients en nutrition Second niveau, 2010 2011 : mettre en adéquation les besoins des patients en nutrition artificielle en accord avec les recommandations nationales et internationales.
Registre Hospitalier de données patients
N=4437 séjours évalués Bilan 2009 Chirurgie Oncologie Soins palliatifs N (%) N (%) N (%) Pas de dénutrition 407 (65.5) 1755 (53.8) 199 (35.9) Dénutrition 204 (34.4) 1507 (46.2) 355 (64.1) Performance Status > 2 17 (2.8) 406 (12.4) 243 (42.6) Surveillance diet 479 (76.9) 527 (90.9) Conseils diététiques 219 (35.2) 345 (59.5) CNO 64 (10.3) 242 (41.7) Avis médical 78 (12.5) 259 (44.7) A1 A2 B1 B2 B3 Total % Objectif 2008 2009 : Evaluer l état Entéral 63 34 6 15 0 118 24,7 nutritionnel titi ldes patientset t t assurer une prise en charge nutritionnelle Parentéral 42 177 42 70 29 360 75,3 ciblée sans modification de la Total 105 211 48 85 29 478 100 nutrition artificielle. Rapport E/P 1,5 0,2 0,1 0,2 0,0
Premier bilan 2010 Niveau 1 : 83% IPAQSS Niveau 2 : 53% Niveau 3 : 48% 2010: CLIN une évaluation un jour donné 50% des infections nosocomiales étaient des infections de site implantable! Janvier et février 2010: étude pharmacie= 21 verrous (pour 21 patients) antibiotiques 19 patients avec nutrition parentérale ( 120 infections de site/an)
Faisabilitéde lanutritionentérale en 2010 En 2009, 65 patients en entéral à domicile En 2010, 160 patients Soit une augmentation à domicile de 250%!! Nombre de poches fournies par la pharmacie de février à avril 2009 et de février à avril 2010 en nutrition entérale (NE) et en nutrition parentérale (NP) 2011= perspective de réduction des indications de nutrition parentérale et 2011 perspective de réduction des indications de nutrition parentérale et des infections nosocomiales
Radiochimiothérapie ou chimiothérapie Radio chimiothérapie et nutrition parentérale Koretz R. et al. Gastroenterology 2001; 121(4):970 1001 Complications IC à 95% Essais (n) Patients (n) Toutes + 40% +14% + 66% 8 323 Infectieuses + 16% + 8% + 23% 18 823 Si décision de nutrition artificielle, privilégier la nutrition entérale!
Choix entre nutrition entérale et parentérale? Q1. Indication d une nutrition artificielle? Âge Evaluation de la dénutrition Evaluation des ingesta Evaluation du traitement oncologique gq Q2. Recommandations qui permettraient d aider à la décision i? Chirurgie: recommandationsdécembre décembre 2010 Oncologie médicale: recommandations fin 2011
Chirurgie Radio- et radiochimiothérapie Chimiothérapie 1 ère ligne Chimiothérapie 3 ère ligne Palliatif avancé Nutrition artificielle préop p GN 4: Dénutrition et chirurgie à risque Nutrition artificielle postop GN4 Ou si complications postopératoires Toujours en favorisant l entéral Ne pas se limiter! Dans les VADS Pour les autres sites si traitement oncologique en péril (dénutrition i et Ingesta <7) Entéral non discutable dans les VADS Evaluation de la dénutrition Evaluation des ingesta Evaluation du traitement oncologique Si dénutrition, Conseil diététique +/ CNO Et si échec, nutrition artificielle Toujours en favorisant l entéral mais en s adaptant à la physiopathologie
En palliatif terminal Pour tous les patients dont l indice de Karnofski est < 50, avec un pronostic inférieur à 3 mois, la nutrition artificielle n apporte aucun bénéfice. éf Dans ce contexte, les patients ne se plaignent nide faim ni de soif dans respectivement 63% et 62% des cas. Ces symptômes, lorsqu ils sont présents, sont soulagés par l apport léger d aliments, de liquides par voie orale, ou encore par l application li i de glace sur les lèvres. Nutrition et cancers, 13 mai 2011 Pierre SENESSE
Conclusion Dépister (ingesta, dénutrition) Tracer Traiter Toujours réfléchir et discuter avec le patient Aide complémentaire à la décision: Entéral (SNG) Parentéral «Sale» «Propre» Pas d infection Autonomie Infections Pas d autonomie Conseil diététique Compléments nutritionnels oraux Pharmaconutrition Nutrition artificielle
2 ème Interclans régionaux le 21 octobre 2011 Epidaure, Montpellier psenesse@montpellier.unicancer.fr Journées de Printemps de la SFNEP 20 et 21 juin 2012 Faculté de Pharmacie, Montpellier psenesse@montpellier.unicancer.fr